医疗质量安全管理制度

医疗质量安全管理制度医疗质量安全管理制度是医疗机构全流程开展诊疗服务、防范各类医疗风险、保障患者生命健康权益的核心准则体系，覆盖诊疗活动全场景、全岗位、全环节，是所有医疗卫生机构开展日常运营、人员管理、服务供给必须严格遵循的刚性约束，不存在适用例外的岗位、环节与人员，所有从事医疗服务、管理、保障的工作人员，必须将制度要求内嵌到每一项操作、每一次诊疗、每一个决策中，坚决杜绝制度执行“宽松软”、流程管控“挂空挡”、责任落实“中梗阻”等问题。各级各类提供医疗服务的主体，包括综合医院、中医类医院、专科医院、基层医疗卫生机构、独立设置的医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像中心、血液透析中心、各类诊所等，必须结合自身诊疗范围、服务能力、科室设置细化制度落地细则，确保每一项要求可执行、可核查、可追溯，严禁照搬照抄上级文件、脱离自身实际制定“纸上制度”，确保制度要求真正贯穿诊疗活动始终。首诊负责是医疗服务全流程的第一道责任关口，指患者在医疗机构完成首次挂号、接诊后，首位接触患者的执业医师即为首诊医师，无论患者所患疾病是否属于首诊医师的执业范围，首诊医师都必须承担第一时间病情评估、紧急处置、病历记录、衔接转诊的法定责任，严禁以“不属于本科室疾病”“未交足费用”“无陪护人员”等任何理由推诿急危重症患者。对急危重症患者，首诊医师必须第一时间启动急救绿色通道，严格落实“先抢救、后付费”原则，第一时间开展气道管理、循环支持、生命体征维持等基础处置，涉及多学科协作抢救的，首诊医师有权直接向相关科室发出急会诊申请，被邀请科室的会诊医师必须在10分钟内到达现场参与抢救，严禁出现“谁都管、谁都不管”的责任真空。对诊断明确需要转科的患者，首诊医师要完成转科前的全面病情评估，与接收科室医师当面交接患者病情、用药情况、前期处置记录，确认接收科室做好接诊准备后方可转科；对因自身诊疗能力限制需要转院的急危重症患者，首诊医师要充分评估转运风险，安排具备相应救治能力的医护人员陪同转运，提前对接接收医疗机构的急救通道，转运全程持续监测患者生命体征，做好突发状况的应急处置准备，严禁将病情未稳定、转运途中存在生命危险的患者擅自转院。三级查房是保障诊疗决策科学性、及时性的核心机制，医疗机构必须严格按照主任医师（副主任医师）、主治医师、住院医师的层级建立清晰的三级查房责任体系，明确不同层级医师的查房频次、查房内容、决策权限，从制度层面杜绝查房走过场、决策无层级、责任不清晰的问题。住院医师对所管患者实行24小时负责制，每日至少开展2次床旁查房，对急危重症、术后3天内、新入院、存在病情快速变化风险的患者要随时巡查，及时掌握患者症状变化、检验检查结果、用药反应，第一时间处置突发状况，如实规范书写病程记录。主治医师每日至少查房1次，对所负责诊疗组的所有患者逐一核查诊断准确性、治疗方案合理性、用药规范性，对住院医师提出的诊疗调整申请及时评估决策，重点核查新入院患者、疑难病例、术后患者的诊疗方案是否存在漏洞，及时纠正下级医师的不规范诊疗行为。主任医师（副主任医师）每周至少查房2次，重点解决疑难病例的诊断难点、审核重大手术和特殊治疗方案、评估诊疗质量偏差、指导下级医师开展临床技术操作，对诊疗组内排查发现的医疗安全风险点及时督促整改。所有层级的查房必须严格落实“床旁交接、面对面沟通”要求，严禁在办公室翻看病历代替床旁查房，严禁以视频连线、线上问询等方式代替对急危重症患者的现场评估；查房过程中要主动向患者及家属告知病情进展、治疗方案、潜在风险，认真回应患者合理诉求，所有查房内容必须在病历中如实记录，明确记录查房医师的具体意见、决策依据、落实要求，严禁出现查房记录模板化、千篇一律、事后补记与实际情况不符等问题。会诊制度是破解单一学科诊疗局限性、保障复杂疾病患者诊疗安全的重要支撑，医疗机构要区分普通会诊、急会诊、多学科会诊、院外会诊的不同场景明确管理要求。普通会诊要在会诊申请发出后24小时内完成，受邀会诊医师必须具备主治医师及以上职称，对自己出具的会诊意见承担直接责任；急会诊必须在申请发出后10分钟内到达现场，严禁以手头工作繁忙、非管辖范围等理由拖延。针对肿瘤、疑难复杂疾病、多系统器官功能损伤的患者，首诊科室要及时发起多学科会诊，组织相关专业科室的副主任医师及以上人员共同参与，围绕患者病情制定最优诊疗方案，严禁单一科室擅自对涉及多系统的疾病做出存在明显偏差的诊疗决策。院外会诊要严格按照流程审批，由患者或其授权家属提出申请、科主任审核、医务管理部门备案后，方可邀请对应专业具备资质的外院医师来院会诊，严禁医师私自外出会诊、私自邀请外院医师来院开展手术或治疗，会诊过程要安排专人做好全程记录，所有诊疗操作必须符合本机构的技术规范和安全要求。分级护理是保障住院患者安全、匹配护理资源供给的基础制度，护理人员必须严格根据患者的病情严重程度、自理能力评估结果精准确定护理级别，按照特级、一级、二级、三级护理的差异化要求落实护理措施，严禁随意调整护理级别埋下安全隐患。特级护理适用于病情危重、随时可能发生病情变化需要抢救的患者、重症监护患者、复杂大手术后患者、严重创伤或大面积烧伤患者，要安排具备丰富经验的护理人员24小时专人守护，严密观察患者生命体征变化，准确测量出入量，精准落实各项治疗和护理措施，严格做好床旁交接。一级护理适用于病情趋向稳定的重症患者、手术后或治疗期间需要严格卧床的患者、生活完全不能自理的患者，护理人员每1小时巡视1次，密切观察患者病情变化，监测生命体征，落实治疗给药措施，提供规范的基础护理和生活照护。二级护理适用于病情稳定、仍需卧床的患者、生活部分自理的患者，每2小时巡视1次，观察患者病情变化和治疗反应，针对性开展健康指导。三级护理适用于病情稳定或处于康复期、生活基本自理的患者，每3小时巡视1次，做好健康宣教和康复指导。患者护理级别调整必须由主管医师根据病情变化及时下达医嘱，对因随意降低护理级别导致患者出现坠床、压疮、管路滑脱、病情变化未及时发现等安全事件的，要严肃追究相关医护人员的责任。值班和交接班制度是保障24小时诊疗连续性的关键屏障，医疗机构各临床、医技、后勤保障岗位必须实行24小时不间断值班制度，值班人员必须具备对应岗位的法定执业资质，严禁安排未取得执业资格的实习人员、规培人员单独值班。值班人员必须坚守岗位，不得擅自脱岗、串岗，值班期间要全面掌握在院患者的整体情况，尤其是急危重症、新入院、术后患者的病情动态，及时处置各类突发病情变化和应急事件，遇到超出自身决策权限的问题要第一时间向上级医师和医院行政总值班汇报，严禁拖延处置、瞒报风险。交接班必须严格落实书面交接、口头交接、床旁交接“三结合”要求，交接内容要覆盖在院患者总数、新入院患者数、急危重症患者数、手术患者数、特殊检查治疗患者数、患者病情重点观察要点、待处置诊疗事项、应急药品和器械准备情况等核心信息，对急危重症患者必须在床旁逐一交接生命体征、管路情况、用药情况、皮肤状况，交接双方共同核查确认无误后方可签字完成交接，严禁出现“交而不接”“接而不管”、仅做口头交接无书面记录、交接内容遗漏导致诊疗失误等问题。医疗机构要建立覆盖全时段的行政总值班制度，总值班人员由具备临床管理经验的行政人员和高年资临床医师轮流担任，24小时在岗值守，统筹协调非工作时间的医疗救治、应急处置、医患沟通、后勤保障等事项，总值班的决策权限和处置流程要在全院明确公示，确保非工作时间出现突发状况时能够快速响应、高效处置。疑难病例讨论制度是提升疑难疾病诊断准确率、减少误诊漏诊的重要机制，对入院3天未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重、涉及多学科的疑难病例，科室必须第一时间组织疑难病例讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，召集科室所有相关医师参加，必要时邀请相关科室专家、外院专家参与。讨论前主管医师要充分梳理患者的病历资料、检验检查结果、前期治疗效果、目前存在的诊疗难点，提前通知参与讨论的人员熟悉病情，做好讨论准备；讨论过程中要围绕诊断依据、鉴别诊断、下一步检查方案、治疗措施、风险预案等内容充分交流，鼓励不同学术观点碰撞，严禁“一言堂”式的决策；讨论结束后由主持人总结形成明确的诊疗意见，主管医师要严格按照讨论意见落实诊疗措施，动态评估治疗效果，所有讨论内容要专册记录并存入病历，记录内容要详实反映参与讨论人员的发言要点、最终诊疗方案、落实要求，严禁讨论记录签字齐全但无实质内容、讨论意见与实际诊疗措施脱节。急危重患者抢救制度是守住患者生命底线的核心要求，医疗机构必须建立覆盖全院所有区域的急危重症患者快速响应机制，在急诊、门诊、住院部各楼层及公共区域配齐标准化的抢救单元，备齐抢救药品、器械、设备，确保任何区域出现急危重症患者时都能在3分钟内启动抢救流程。抢救过程中要由现场职称最高的医师担任抢救指挥者，统一协调人员分工、处置顺序、资源调配，所有参与抢救的人员必须服从指挥，按照技术规范开展心肺复苏、气管插管、电除颤、止血、补液等处置措施，严禁在抢救过程中出现推诿等待、职责不清、措施延误等问题。抢救过程要安排专人做好实时记录，准确记录患者生命体征变化、用药时间和剂量、实施的处置措施、患者的抢救效果，因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，相关人员要在抢救结束后6小时内据实补记，并明确标注补记时间。抢救过程中要安排专门人员与患者家属保持常态化沟通，及时告知病情危重程度、已采取的抢救措施、潜在风险、预后情况，争取家属的理解和配合，家属不在现场的要第一时间联系，同时按规定上报医务管理部门和机构负责人。对涉及多科室协作的急危重症患者，要严格落实首诊负责和绿色通道要求，所有科室不得以任何理由拒绝、拖延参与抢救，急危重症患者的检查、用药、手术、住院等环节要实行优先办理，严禁因费用缴纳、手续完善等问题延误抢救时机。术前讨论制度是防范手术风险、保障手术安全的前置关口，除常规一类切口小型手术外，所有手术都必须按要求开展术前讨论，尤其是三级、四级手术、疑难复杂手术、新开展的手术、患者存在严重基础疾病可能显著增加手术风险的手术，必须由科主任主持，组织手术医师、麻醉医师、护理人员、相关科室医师共同参与讨论，重点研判患者的手术指征、适宜手术方式、麻醉方案、术中可能出现的风险及应对预案、术后观察要点、护理要求等内容。术前讨论要在手术前1-2天完成，讨论前主管医师要完善所有术前检查，充分评估患者的心肺功能、肝肾功能、凝血功能、基础疾病控制情况，提前向患者及家属告知手术的目的、方式、潜在风险、替代治疗方案，取得患者及家属的书面知情同意。讨论过程中要充分权衡手术的获益与风险，对手术指征不明确、手术风险远大于获益、患者基础疾病未控制到安全范围的，严禁强行安排手术；涉及重大手术、器官切除、可能造成患者永久功能损伤的手术，术前讨论结论要报医务管理部门审核备案。术前讨论的所有内容要专册记录，明确手术团队成员的分工、风险防控的具体措施，严禁术前讨论走过场、无具体风险预案，严禁在未完成术前讨论、未落实知情同意的情况下擅自开展手术。死亡病例讨论制度是总结诊疗经验、补齐能力短板、防范同类问题重复发生的重要载体，所有死亡病例必须在患者死亡后1周内完成讨论，涉及死因不明、存在医疗纠纷、意外死亡的病例要在死亡后24小时内启动讨论，讨论由科主任主持，科室全体医护人员参加，必要时邀请病理科、法医相关专业人员、医务管理部门人员参与。讨论要围绕患者的死亡原因、诊断治疗过程是否存在偏差、抢救措施是否及时得当、存在哪些经验教训、后续需要改进的环节等内容开展，坚持实事求是、客观公正的原则，不回避诊疗过程中存在的问题，不隐瞒流程衔接中的漏洞，通过讨论梳理临床思维短板、流程衔接盲区、技术操作缺陷。死亡病例讨论记录要专门归档，详实记录所有参与人员的发言、对死亡原因的判定、总结的经验教训、明确的整改措施，医疗机构要定期对所有死亡病例讨论情况进行汇总分析，梳理共性的医疗质量安全问题，及时调整管理措施、开展针对性培训，严禁死亡病例讨论流于形式、只讲成绩不讲问题，严禁将死亡病例讨论内容随意泄露给无关人员引发不必要的矛盾。查对制度是防范诊疗差错、保障患者安全的基础性防线，所有诊疗环节必须严格落实查对要求，在给药、输血、手术、检查、侵入性操作、标本采集等各个节点，严格执行“三查七对”，全面核查患者身份信息、诊疗信息、医疗物品信息。患者身份查对要使用姓名、住院号（门诊号）两种以上的唯一标识，严禁仅以床号作为身份识别的依据，对意识不清、无陪护、儿童、语言交流障碍的患者，要将腕带作为身份识别的核心载体，在开展任何诊疗操作前必须双人核对腕带信息，确认身份无误后方可操作。给药环节要查对药品名称、剂量、浓度、用法、有效期、药品质量、患者过敏史，注意药物之间的配伍禁忌，静脉给药过程中要定期巡视，密切观察患者的用药反应。输血前要由两名医护人员共同核对患者信息、血型、交叉配血结果、血袋编号、血液有效期、血液质量，确认无误后方可输注，输血过程中要严密观察患者是否存在输血反应，出现异常立即停止输注并采取应急处置措施。手术查对要严格落实“三方核查”机制，即在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个节点，由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同核对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、术中用药、植入物信息、手术用物清点情况，确认手术部位标识正确、所有准备工作到位后方可推进手术流程，坚决杜绝手术患者错误、手术部位错误、手术方式错误、手术物品遗留体内等严重差错。标本采集和送检环节要核对患者信息、检验项目、标本类型、标本质量，标本采集后按要求时限及时送检，检验结果达到危急值标准的要第一时间反馈临床科室。所有查对过程必须由执行人员签字确认，做到“谁查对、谁签字、谁负责”，严禁简化查对流程、凭经验操作、省略查对环节导致差错事件。手术分级管理制度是规范手术行为、管控手术风险的核心抓手，医疗机构要根据手术的风险程度、复杂程度、技术难度将所有手术分为四个等级，根据医师的职称、技术能力、临床经验授予相应等级的手术权限，严禁超权限开展手术。一级手术由住院医师及以上职称人员开展，二级手术由主治医师及以上职称人员开展，三级手术由副主任医师及以上职称人员开展，四级手术由主任医师或经专项授权的副主任医师开展；新入职医师、转岗医师必须经过专项技术培训、考核合格后方可授予对应级别的手术权限，新引进的手术技术必须经过充分论证、伦理审查、技术准入评估，报卫生健康行政部门备案后方可开展。医疗机构要定期对医师的手术能力、手术质量、手术并发症发生率进行动态评估，根据评估结果动态调整手术权限，对出现严重手术并发症、多次出现手术操作失误、定期考核不合格的医师，要暂停或降低其手术权限，经重新培训考核合格后方可恢复。严禁将四级手术拆解为低级别手术规避权限管理，严禁邀请无相应资质的人员开展手术，严禁在非手术区域、不具备抢救条件的场所开展三级、四级手术。新技术新项目准入制度是平衡技术创新与医疗安全的重要机制，医疗机构对首次引进或自主研发的、尚未在本机构常规开展的临床诊疗技术、检查方法、治疗手段，必须建立严格的准入评估流程，由申请开展新技术的科室提交完整申请材料，包括技术原理、操作规范、适应症与禁忌症、风险评估及防控预案、国内外临床应用数据、开展技术所需的人员资质与设备条件、伦理审查意见等，经医疗机构医疗质量安全管理委员会组织多学科专家论证，评估确认技术安全有效、人员培训到位、风险预案完善、具备开展条件后方可批准准入。新技术新项目开展过程中要实行全程追踪管理，项目负责人要定期向医务管理部门上报开展例数、治疗效果、并发症发生情况、存在的问题，对出现严重不良事件、技术安全性存在重大隐患的，要立即停止开展，重新组织安全性评估。新技术新项目开展满1年后，要组织开展全面效果评估，确认技术成熟、安全有效、符合成本效益原则后，方可转为常规技术纳入日常管理，严禁未经准入擅自开展新技术、严禁在人员和设备条件不具备的情况下盲目开展高风险技术。危急值报告制度是实现风险早预警、早处置的关键环节，医疗机构的检验、检查部门要结合本机构诊疗能力和服务群体特点，制定符合临床实际的危急值项目和阈值，当检验检查结果提示患者可能存在即刻生命危险时，检查检验人员必须在确认结果准确无误后10分钟内，通过电话、闭环信息系统等渠道将结果报告给患者所在科室的医护人员，报告内容要包括患者姓名、住院号、检查项目、危急值结果、报告时间、报告人信息，同时做好书面记录留存。临床科室接到危急值报告后，接报人员要立即将结果反馈给主管医师或值班医师，医师要在接到报告后15分钟内到达床旁对患者进行评估，结合患者病情采取相应的处置措施，及时复查相关指标评估处置效果，所有处置过程要在病历中如实记录，包括接报时间、危急值结果、具体处置措施、处置后的病情变化。医疗机构要定期对危急值报告的及时性、准确性、临床处置的规范性进行核查，对漏报、迟报危急值、接到危急值后未及时处置导致患者出现不良后果的，要严肃追究相关人员责任，同时根据临床需求和技术发展动态调整危急值项目和阈值，确保危急值报告能够真正发挥风险预警作用。病历管理制度是规范诊疗行为、留存诊疗证据、保障医患双方合法权益的基础支撑，医疗机构要建立覆盖病历书写、归档、借阅、复印、保存全流程的管理体系，所有医务人员必须严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。门诊病历要在接诊时即时书写完成，住院病历中的入院记录要在患者入院后24小时内完成，首次病程记录要在患者入院8小时内完成，手术记录要在术后24小时内由主刀医师书写完成，病程记录要根据患者病情变化及时动态书写，严禁伪造、篡改、隐匿、销毁病历，严禁事后补记与实际诊疗过程不符的内容，严禁不规范使用病历模板导致病历内容张冠李戴、千篇一律。住院病历在患者出院后7个工作日内由科室整理归档到病案管理部门，归档病历要按照法定期限保存，门诊病历保存期不少于15年，住院病历保存期不少于30年。严格规范病历借阅和复印管理，除涉及医疗质量核查、司法调查、患者依法申请复印的情形外，任何个人和机构不得擅自查阅、复制、泄露患者病历信息；患者及家属申请复印病历要按照规定流程办理，核验有效身份证明，严禁违规泄露患者病历信息侵犯患者隐私。医疗机构要定期开展病历质量专项检查，组织病案管理专业人员、临床专家对运行病历和归档病历进行抽查，重点核查病历书写的及时性、规范性、诊疗记录的完整性，对病历质量不合格的科室和个人要督促整改，将病历质量纳入医务人员绩效考核和职称晋升的核心评价指标。抗菌药物分级管理制度是保障用药安全、遏制细菌耐药的重要举措，医疗机构要根据抗菌药物的安全性、临床疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级、特殊使用级三个级别，按照医师的职称和专业能力授予相应的抗菌药物处方权限。非限制使用级抗菌药物由住院医师及以上人员开具处方，限制使用级抗菌药物由主治医师及以上人员开具处方，特殊使用级抗菌药物必须经具有相应资质的抗菌药物管理专家会诊同意后，由副主任医师及以上人员开具处方，严禁无权限开具抗菌药物、越级使用抗菌药物。医疗机构要严格控制抗菌药物使用强度和使用率，住院患者抗菌药物使用率不得超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不得超过20%，特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用；使用抗菌药物前要尽可能留取标本开展病原学检测，根据药敏试验结果选择合适的抗菌药物，严禁无指征使用抗菌药物、超剂量超疗程使用抗菌药物、无依据联用抗菌药物。要定期组织药学人员对抗菌药物处方进行点评，对不合理使用抗菌药物的医师进行约谈、培训、绩效考核处罚，对抗菌药物使用强度超标的科室进行考核问责，切实减少抗菌药物滥用导致的细菌耐药、药物不良反应等问题。临床用血审核制度是保障输血安全、落实科学用血要求的关键环节，医疗机构临床用血必须严格遵守合理用血、科学用血的原则，严格掌握输血适应症，严禁无指征输血、输注“人情血”“安慰血”。临床用血由主管医师根据患者病情、失血量、血红蛋白水平、凝血功能等情况合理申请，明确用血量和血液成分类别，申请输血量达到800毫升以上的由主治医师审核签字，1600毫升以上的由科主任审核签字后报医务管理部门备案，紧急抢救用血可以先申请用血保障抢救，事后及时补办审核手续。输血前要完善相关传染病指标筛查，向患者及家属告知输血的目的、潜在风险、替代方案，取得书面知情同意；输血过程中要严密观察患者是否存在发热、过敏、溶血等输血反应，出现异常立即停止输血，采取相应的处置措施，及时查找原因并做好记录。医疗机构要积极推广自体输血、成分输血，持续提高成分输血比例，减少不必要的异体输血，严禁非法采集血液、严禁使用来源不明的血液、严禁违规调剂血液，确保临床用血全程可追溯、质量可管控。医患沟通制度是保障患者知情权益、防范医疗纠纷的重要基础，医务人员在诊疗活动全过程都要落实充分沟通的要求，将患者的病情、诊断结论、治疗方案、治疗风险、治疗费用、预后情况、替代方案等信息，用通俗易懂的语言如实告知患者或其授权家属，充分尊重患者的知情同意权和自主选择权。对新入院患者，主管医师要在入院8小时内完成首次医患沟通，告知患者入院后的初步诊断、拟开展的检查安排、住院期间的注意事项；对开展手术、特殊检查、特殊治疗、使用高值药品耗材、诊疗行为存在较高风险的，要进行专项针对性沟通，详细告知相关风险和注意事项，取得患者或家属的书面知情同意；对患者病情出现变化、需要调整治疗方案、出现药物不良反应或并发症的，要随时开展沟通，讲清楚病情变化的原因、拟采取的处置措施、可能的预后；患者出院时要明确告知出院后的用药要求、复诊时间、康复注意事项。沟通时要耐心倾听患者和家属的诉求，认真解答患者的疑问，避免使用生硬、冷漠、易引发误解的刺激性语言，严禁对患者做出不切实际的疗效承诺，严禁在未取得有效知情同意的情况下开展手术、特殊检查、特殊治疗。医疗机构要建立权责清晰的医疗质量安全组织管理体系，由机构法定代表人或主要负责人担任本机构医疗质量安全第一责任人，对本机构医疗质量安全工作负总责，牵头组建医疗质量安全管理委员会，由分管医疗工作的负责人、各临床医技科室主任、护理管理负责人、医院感染管理负责人、药学负责人、后勤保障负责人等作为成员，每季度至少召开一次质量安全专题会议，分析本机构质量安全运行数据，排查风险隐患，研究制定改进措施。各临床、医技科室科主任是科室医疗质量安全第一责任人，牵头组建科室质量安全管理小组，配备兼职质量管理员，每周开展一次科室质量安全自查，及时发现和纠正科室内部存在的制度执行不到位、操作不规范、风险隐患排查不及时等问题。每个岗位的医务人员是自身诊疗行为质量安全的直接责任人，要严格按照制度要求和诊疗规范开展工作，对自己的诊疗行为承担终身责任。要建立非惩罚性的医疗安全（不良）事件主动上报机制，鼓励医务人员主动上报诊疗过程中发现的各类安全隐患、不良事件，上报范围覆盖诊疗差错、药品不良反应、医疗器械不良事件、院内感染、患者跌倒坠床、压疮、管路滑脱、医疗纠纷等所有可能影响患者安全的事件。上报工作坚持自愿、保密、非惩罚原则，对主动上报不良事件、未造成严重后果的人员不予追责处罚，对发现重大安全隐患及时上报、有效避免严重不良事件发生的人员要给予表彰奖励；对瞒报、漏报、迟报不良事件导致后果扩大的，要严肃追究相关人员责任。对上报的每一起不良事件，医疗质量安全管理部门要及时组织核查，运用根本原因分析法查找事件发生的深层次原因，从制度流程、人员培训、设备配置等方面制定可落地的整改措施，跟踪整改进度、评估整改效果，做到“发现一个问题、堵塞一类漏洞、完善一套流程”，避免同类事件重复发生。要常态化开展风险隐患排查，聚焦急危重症患者、老年患者、儿童患者、孕产妇、存在沟通障碍的患者等重点人群，手术、麻醉、输血、用药、有创操作、检查检验、急诊急救等重点环节，夜间值班、节假日、交接班前后、人员调配紧张等重点时段，定期拉网式排查风险点，建立风险台账实行销号管理，确保风险早发现、早干预、早处置。要严格落实医院感染防控各项要求，建立覆盖全院的院感防控监测网络，重点做好手术室、重症监护室、新生儿科、产房、血液透析室、内镜中心、消毒供应中心