(新)超声科医院感染管理制度

(新)超声科医院感染管理制度超声科医院感染管理实行科室主任第一责任人制度，配备1至2名专（兼）职医院感染管理质控员，全面承接科室感染防控措施落地、日常督查、问题整改及数据上报等工作，严格遵循《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《超声诊断设备维护及消毒规范》等法规标准，结合科室体表检查、腔内检查、介入操作、床旁诊疗等多场景特点，建立覆盖人员、环境、器械、患者全流程的感染防控体系，确保诊疗活动全程符合医院感染防控要求，最大限度降低交叉感染风险。科室主任作为院感管理第一责任人，统筹科室院感防控工作，每月组织召开1次院感质控专题会议，审议当月院感监测数据、问题整改情况，制定次月防控重点，保障院感防控所需的消毒物资、防护用品、消毒设备等配置到位，牵头处置科室发生的院感暴发事件，对科室院感管理质量负全面责任。专（兼）职质控员需接受医院感染管理科的专项培训，考核合格后上岗，每日对诊区环境消毒、探头消毒、人员防护、手卫生执行、医疗废物处置等情况开展不少于2次的巡查，建立巡查台账，对发现的问题当场指出并督促整改，每周对探头消毒效果、高频接触物体表面消毒效果进行快速采样监测，每月汇总科室院感监测数据，形成质控报告上报医院感染管理科和科室主任，每月组织科室人员开展院感知识培训和操作演练，每季度牵头开展一次科室院感风险评估，识别高风险环节并制定防控措施，对医院感染管理科反馈的问题，建立整改清单，明确整改责任人、整改时限，追踪整改效果并及时反馈。临床超声医师、技师、护士是院感防控的直接责任人，严格执行各项院感操作规范，主动接受院感培训和考核，掌握手卫生、消毒隔离、职业防护、医疗废物处置等操作技能，发现院感隐患或疑似院感病例时，第一时间上报质控员或科室主任，配合做好院感暴发事件的调查处置工作。人员职业防护实行分级管理，普通门诊常规体表检查的工作人员，执行一级防护要求，穿戴工作服、一次性工作帽、医用外科口罩，口罩每4小时更换1次，遇污染或潮湿及时更换，接触患者前后严格执行手卫生。为经飞沫传播、接触传播感染性疾病患者检查时，执行二级防护，穿戴一次性工作帽、医用防护口罩（N95及以上）、护目镜或防护面屏、防渗隔离衣、一次性乳胶手套，必要时穿鞋套，防护用品穿脱严格遵循流程，避免污染。开展超声引导下穿刺活检、置管引流等侵入性操作时，执行三级防护，在二级防护基础上加戴双层无菌手套，操作前严格执行外科手消毒，穿戴无菌手术衣。为疑似或确诊经空气传播疾病（如肺结核、麻疹等）患者检查时，除二级防护要求外，需使用动力送风过滤式呼吸器，检查在负压诊区进行，无负压诊区的安排在独立密闭诊区，检查后进行彻底终末消毒。手卫生管理覆盖所有工作人员及诊疗全流程，科室在每个检查床旁、诊区入口、护士站、介入操作间、医疗废物暂存点等位置配备足量速干手消毒剂，速干手消毒剂需符合《手消毒剂通用要求》，每月对速干手消毒剂的使用情况进行盘点，及时补充，严禁使用过期产品。所有工作人员必须严格掌握手卫生指征，包括接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触患者血液/体液/分泌物后，手卫生方式根据实际情况选择，手部有可见污染物时，采用流动水加洗手液洗手，遵循七步洗手法，揉搓时间不少于15秒，冲洗干净后用一次性擦手纸擦干；手部无可见污染物时，可使用速干手消毒剂消毒双手，取量以覆盖全部手部皮肤为准，揉搓至完全干燥。科室每月开展手卫生依从性监测，通过现场观察、视频监控等方式，随机抽查工作人员的手卫生执行情况，依从性需达到95%以上，不合格人员需进行针对性培训，直至考核合格。职业暴露处置严格遵循应急流程，科室建立职业暴露应急预案和登记台账，工作人员发生锐器伤、黏膜接触患者血液/体液、破损皮肤接触污染物等职业暴露时，立即停止操作，按照规范流程处置：锐器伤需从近心端向远心端轻轻挤压伤口，尽可能挤出污染血液，避免挤压伤口局部，用流动水和肥皂水反复冲洗伤口，冲洗时间不少于5分钟，再用75%乙醇或0.5%碘伏消毒伤口，并用无菌敷料包扎；黏膜暴露需用大量生理盐水反复冲洗暴露的黏膜，冲洗时间不少于10分钟；皮肤暴露需用流动水和肥皂水彻底清洗污染皮肤，再用消毒剂消毒。处置完成后，当事人需在2小时内上报科室质控员和医院感染管理科，填写职业暴露登记表，详细记录暴露时间、地点、暴露原因、暴露源感染情况、处置措施等，根据暴露源的乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等感染状态，由医院感染管理科评估暴露风险，制定后续监测和预防用药方案，当事人需按照要求完成随访监测，质控员定期追踪职业暴露的转归情况，每季度对科室职业暴露情况进行汇总分析，查找原因，制定改进措施，降低职业暴露发生率。环境清洁消毒实行分区管理，不同诊区按照感染风险等级执行不同的消毒标准。普通体表超声诊区每日诊疗开始前30分钟，工作人员对检查床床栏、操作台、设备按键、鼠标、键盘、探头架、门把手等高频接触表面，用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，作用30分钟后用清水擦拭，避免消毒剂残留损坏设备。每个患者检查结束后，立即更换一次性床罩，对探头和接触患者的设备部位进行消毒，诊区地面每日用500mg/L含氯消毒剂湿式清扫2次，分别在上午诊疗结束后和下午诊疗结束后进行，遇有血液、体液、分泌物等污染时，立即用一次性吸水材料清除可见污染物，再用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒污染区域，作用30分钟后清水擦拭。诊区每日通风不少于3次，每次不少于30分钟，通风时注意室内温度适宜，避免患者受凉，不具备自然通风条件的诊区，使用空气消毒机进行空气消毒，每日消毒2次，每次不少于1小时，空气消毒机的滤网每月清洗1次，每半年更换1次，记录清洗更换时间。诊区的窗帘、隔帘每季度清洗1次，遇污染时及时更换。腔内超声诊区相对独立，设置专用的清洗消毒区、无菌探头存放柜，配备专用的清洗工具、消毒设备、防护用品。诊区物体表面和地面的消毒采用1000mg/L含氯消毒剂，每日诊疗前消毒1次，每完成1例患者检查后，对检查床、操作台、探头放置台等接触部位进行消毒，每日诊疗结束后进行终末消毒，空气消毒每日不少于4次，每次不少于1小时，诊区门口放置含1000mg/L含氯消毒剂的消毒地垫，每日更换消毒液，保持地垫湿润。腔内超声检查使用的一次性垫巾、护套等物品，一人一用，用后按医疗废物处置。介入超声诊区按照《医院手术室管理规范》中Ⅲ类手术室的要求管理，设置无菌物品存放区、操作区、清洁区，分区明确，标识清晰。每日诊疗前30分钟开启空气消毒机进行空气消毒，物体表面用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，地面用1000mg/L含氯消毒剂湿式清扫。每台介入操作结束后，立即清理使用后的器械和医疗废物，对手术床、操作台、设备表面、地面进行消毒，更换手术床罩、洞巾等布类物品。每日诊疗结束后进行终末消毒，墙面用1000mg/L含氯消毒剂擦拭至1.5米高度，空气消毒时间不少于2小时。无菌物品存放区的无菌物品按照灭菌日期先后顺序摆放，距地面≥20cm，距墙≥5cm，距天花板≥50cm，标识清晰，有效期符合规范，过期或包装破损的严禁使用，每月对无菌物品进行抽样监测，不得检出任何微生物。每月对介入诊区的空气、物体表面、医务人员手进行采样监测，空气菌落总数≤4cfu/（15min·直径9cm平皿），物体表面菌落总数≤5cfu/cm²，医务人员手菌落总数≤5cfu/cm²，不得检出致病性微生物，监测结果存档备查。候诊区安排专人负责清洁消毒工作，每日对座椅、扶手、自助缴费机按键、导诊台、饮水机按钮等高频接触表面，用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒不少于4次，高峰时段增加消毒频次，地面每日湿式清扫2次，遇污染及时消毒。候诊区设置充足的座椅，引导患者分散就坐，保持1米以上社交距离，入口处设置预检分诊台，对所有进入候诊区的人员测量体温，询问流行病学史，提醒佩戴口罩，未佩戴口罩者不得进入，发热患者（体温≥37.3℃）引导至发热门诊就诊，不得在普通候诊区停留。候诊区配备足量的速干手消毒剂，张贴手卫生、咳嗽礼仪等宣传标识，提高患者的防控意识。值班室、更衣室、示教室每日清洁消毒，物体表面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，地面湿式清扫，值班床的被罩、枕套、床单每周更换1次，遇污染及时更换，工作人员的工作服每周更换2次，接触感染性疾病患者后立即更换，严禁穿工作服进入餐厅、会议室、宿舍等非工作区域，更衣室的个人物品与工作物品分开放置，保持整洁。超声器械与耗材的消毒灭菌实行分类管理，根据器械的危险程度和使用场景执行不同的处理标准。超声探头按使用场景分为体表普通探头、腔内超声探头、术中及介入探头三类，分别执行中水平消毒、高水平消毒、灭菌要求。体表普通探头包括腹部、心脏、浅表组织、妇产科等体表检查使用的探头，接触患者完整皮肤，需达到中水平消毒要求。每个患者检查前，工作人员需用符合医疗器械表面消毒要求的消毒湿巾（含季铵盐类、75%乙醇或有效氯500mg/L的成分），反复擦拭探头表面及线缆前端至少15cm范围，擦拭时间不少于1分钟，待干后再涂抹耦合剂进行检查。每日诊疗结束后，将探头表面的耦合剂用流动水加酶清洁剂彻底擦拭干净，避免耦合剂残留滋生细菌，再用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，干燥后悬挂存放于专用探头架上，探头架每周用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒1次，污染时随时消毒。探头表面有明显血液、体液污染时，立即用一次性吸水材料清除污染物，再用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，清水擦拭干净后备用。腔内超声探头包括经阴道、经直肠、经食道、经尿道等腔内检查使用的探头，接触患者黏膜，需达到高水平消毒要求，严格实行“一人一用一消毒”。使用后的探头立即送至专用清洗消毒区处理，流程为预处理-清洗-消毒-干燥-存放。预处理阶段使用后立即用无菌纱布擦去探头表面的耦合剂、分泌物等污染物，避免污染物干燥凝固。清洗阶段将探头线缆前端20cm范围（根据探头长度调整，确保所有接触患者的部位都被清洗）用流动水加酶清洁剂反复擦拭，缝隙处用软毛刷轻轻刷洗，彻底清除所有可见污染物，清洗时注意保护探头的电气接口，严禁将接口部分浸入水中，避免损坏探头。消毒阶段清洗完成后用无菌纱布擦干表面水分，根据探头材质选择合适的高水平消毒方式，可选用2%戊二醛浸泡消毒（浸泡时间不少于20分钟，分枝杆菌、乙肝、丙肝、艾滋等特殊感染患者使用后的探头浸泡时间不少于45分钟）、专用超声探头消毒器（采用过氧乙酸、过氧化氢等消毒剂，按照设备说明书规定的时间和参数执行），消毒时确保探头所有接触患者的部位完全浸没在消毒剂中，避免留有气泡影响消毒效果。漂洗与干燥阶段消毒完成后，用无菌生理盐水反复冲洗探头表面残留的消毒剂，避免消毒剂刺激患者黏膜，再用无菌纱布或无菌干燥设备彻底擦干探头表面水分。存放阶段消毒后的探头存放于专用无菌探头柜内，探头柜需保持清洁干燥，每周用75%乙醇擦拭消毒1次，每月做细菌培养，不得检出致病性微生物，消毒后的探头有效期为7天，超过有效期需重新消毒。腔内超声检查时必须使用一次性无菌探头护套，使用前检查护套完整性，如有破损严禁使用，操作时严格执行无菌操作，避免探头直接接触患者黏膜，护套使用后按医疗废物处置，严禁重复使用。术中及介入超声探头包括术中使用的探头、超声引导下深部穿刺/置管使用的探头，接触患者破损皮肤、无菌组织或器官，需达到灭菌水平，严格实行“一人一用一灭菌”。使用后的探头先按照腔内探头的清洗流程彻底清洗，去除所有污染物，擦干后选择合适的低温灭菌方式，优先选用过氧化氢低温等离子体灭菌、环氧乙烷灭菌，严禁采用高温高压灭菌，避免损坏探头的电子元件。灭菌后的探头存放于无菌包装内，包装外注明灭菌日期、有效期、物品名称，有效期符合无菌物品管理要求，使用前检查无菌包装的完整性和灭菌标识，包装破损、过期、灭菌不合格的严禁使用。术中及介入操作时，探头需套无菌探头护套，使用无菌耦合剂，操作过程中严格遵守无菌操作原则，避免探头被污染，一旦护套破损，立即更换新的无菌护套，必要时重新灭菌探头。浅表组织穿刺（如甲状腺、乳腺、淋巴结穿刺）使用的探头，可采用高水平消毒后套无菌护套的方式，确保接触穿刺部位的探头部分达到无菌要求。耦合剂统一使用一次性小包装耦合剂，每支容量不超过50g，开启后注明开启日期和时间，有效期不超过24小时，剩余部分按医疗废物处置，严禁使用大瓶装耦合剂多人共用，避免交叉污染。耦合剂存放于阴凉干燥、通风良好的区域，避免阳光直射，存放环境温度符合产品说明书要求，定期检查有效期，严禁使用过期、变质、包装破损的耦合剂。为免疫功能低下患者、新生儿、侵入性操作患者使用时，采用无菌耦合剂，无菌耦合剂开启后立即使用，未用完的不得存放至下次使用。耦合剂的外包装盒、存放架每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒1次。其他器械耗材严格执行消毒灭菌规范，超声引导下穿刺使用的穿刺针、活检针、引流管、导丝等侵入性器械，必须一人一用一灭菌，优先选用一次性无菌器械，一次性使用的医疗器械严禁重复使用，使用前检查包装完整性、有效期、灭菌标识，不合格者严禁使用。复用的手术器械、穿刺包等，使用后及时送消毒供应中心统一清洗、消毒、灭菌，科室不得自行处理复用侵入性器械。止血带、压脉带、叩诊锤等物品，实行一人一用一消毒，使用后用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，清洗干燥后备用，污染严重或损坏时按医疗废物处置。无菌持物钳、无菌容器等，按照无菌物品管理要求，每周灭菌2次，干燥保存的无菌持物钳每4小时更换1次，潮湿或污染时立即更换。患者感染防控实行预检分诊、分类管理的原则，最大限度降低交叉感染风险。诊区入口设置专职预检分诊人员，对所有进入诊区的患者及陪同人员进行体温检测、流行病学史问询、健康码/行程卡核验，排查发热、咳嗽等呼吸道症状患者，对有发热或流行病学史异常的患者，立即引导至发热门诊就诊，严禁进入普通诊区，确需紧急超声检查的，安排在专用隔离诊区进行，检查人员按二级以上防护要求操作。普通患者按照检查类型分区候诊，避免不同诊区患者交叉流动，腔内超声、介入超声患者安排在专属候诊区，减少与普通体表检查患者的接触。感染性疾病患者实行精准防控，对确诊或疑似感染性疾病的患者，检查申请单上需标注“感染性疾病”标识，明确感染类型，科室接到申请后，优先安排在每日诊疗的最后时段检查，或安排在专用隔离诊区检查，尽量减少对其他患者的影响。检查时使用专用的探头、耦合剂、检查床等物品，无专用物品的，检查后对所有接触过的物品进行彻底终末消毒。检查人员根据感染传播途径采取相应的防护等级，接触经接触传播疾病患者时戴双层手套，穿防渗隔离衣；接触经飞沫传播疾病患者时戴医用防护口罩、护目镜；接触经空气传播疾病患者时戴医用防护口罩，必要时使用动力送风呼吸器，检查在负压诊区进行。检查结束后，患者按指定路线离开诊区，工作人员按规范脱卸防护用品，执行手卫生，对诊区环境、设备、探头进行终末消毒，消毒后采样监测合格后方可再次使用。床旁超声检查的感染性疾病患者，检查人员携带专用床旁超声设备前往，检查后对设备进行彻底消毒，严禁将污染的设备带回普通诊区，必须经消毒处理并监测合格后方可使用。易感人群实行重点保护，对免疫功能低下患者（如器官移植术后、恶性肿瘤放化疗、粒细胞缺乏、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂患者）、新生儿、早产儿、孕产妇等易感人群，实行优先检查，安排在相对独立的清洁诊区进行，避免与感染性疾病患者接触。检查使用的探头需达到高水平消毒以上要求，使用无菌耦合剂，检查前后工作人员严格执行手卫生，必要时戴无菌手套。新生儿超声检查时，检查床铺专用无菌垫巾，工作人员洗手后戴无菌手套操作，使用的耦合剂为一次性无菌包装，检查后对设备进行彻底消毒，避免交叉感染。侵入性超声操作严格执行院感防控规范，操作前介入操作间提前30分钟开启空气消毒，调整室内温度和湿度，温度保持在22-25℃，湿度保持在40%-60%。操作人员提前核对患者信息、检查申请单、过敏史，评估患者的感染风险，对有糖尿病、免疫功能低下等感染高危因素的患者，提前做好防控预案。操作人员严格执行外科手消毒，穿戴无菌手术衣、无菌手套、医用外科口罩、工作帽，操作范围皮肤用0.5%碘伏或2%氯己定乙醇溶液消毒，消毒范围以穿刺点为中心，直径不小于15cm，由内向外螺旋式擦拭，共消毒2遍，待干后铺无菌洞巾，建立无菌区域。使用的探头提前达到灭菌或高水平消毒要求，套无菌探头护套，护套外涂抹无菌耦合剂，所有进入无菌区域的器械、耗材均符合无菌要求，严禁使用过期、破损的无菌物品。操作过程中操作人员严格遵守无菌操作原则，手部不得接触无菌区域以外的物品，如需调整设备参数、更换器械，由巡回护士协助完成，或使用无菌套包裹的操作笔操作。操作过程中动作轻柔，尽量减少组织损伤，缩短操作时间，降低感染风险，避免在皮肤有破损、感染、疖肿的部位进行穿刺。操作中密切观察患者的生命体征和局部情况，如有出血、疼痛、过敏等异常情况，立即停止操作，及时处理。使用后的一次性器械立即放入利器盒或医疗废物袋，避免随意放置造成污染。操作结束后，用无菌敷料覆盖穿刺部位，妥善固定，告知患者穿刺后的注意事项，包括保持局部清洁干燥、避免沾水、如有发热、局部红肿疼痛等不适及时就诊。使用后的一次性医疗废物按感染性废物或损伤性废物分类处置，复用器械送消毒供应中心清洗灭菌，操作间进行终末消毒，包括空气、物体表面、地面，消毒时间不少于30分钟。建立介入操作登记台账，记录患者的基本信息、操作时间、操作类型、使用器械、操作人员、术后情况等，对所有介入操作患者进行术后3天随访，监测感染发生情况，每月统计介入操作相关感染率，控制目标为≤2%，超过控制目标时，及时查找原因，制定改进措施。医疗废物管理严格执行《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的要求，做到分类收集、规范包装、密闭转运、交接登记。诊疗过程中产生的医疗废物严格按照感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、化学性废物分类收集，感染性废物包括使用后的棉签、纱布、一次性探头护套、耦合剂包装、被患者血液体液污染的一次性物品等，放入黄色医疗废物袋；损伤性废物包括使用后的穿刺针、活检针、刀片、安瓿等，放入防渗漏、防锐器穿透的利器盒，利器盒装满3/4时及时封口，严禁超量装载；病理性废物、药物性废物、化学性废物按照医院相关规定分类存放。生活垃圾放入黑色垃圾袋，严禁医疗废物与生活垃圾混放，严禁将医疗废物混入生活垃圾中。医疗废物包装采用双层黄色医疗废物专用袋，封口采用鹅颈结式封口，分层封扎，确保封口严密，无渗漏、无破损。每个医疗废物袋外表面粘贴医疗废物标识，注明产生科室、日期、废物类别、重量，特殊感染患者产生的医疗废物需标注“特殊感染”标识，采用双层包装，分层封扎。利器盒外表面同样标注相关信息，封口严密，防止转运过程中破损。科室设置专人负责医疗废物的交接工作，每日下午将当日产生的医疗废物转运至科室医疗废物暂存点，暂存点的医疗废物存放时间不得超过48小时，由医院医疗废物转运人员统一转运。交接时双方共同核对医疗废物的种类、数量、包装、标识等，确认无误后双签字，交接记录一式两份，科室保存一份，保存期限不少于3年。转运医疗废物时使用专用密闭转运箱，避免遗撒、泄漏，一旦发生医疗废物遗撒，立即启动应急处置，设置警示标识，用一次性吸水材料覆盖污染物，用1000mg/L含氯消毒剂消毒，作用30分钟后清理，清理后的区域再次消毒，确保无残留污染。收集、转运医疗废物的工作人员，操作时穿戴工作服、工作帽、医用外科口罩、橡胶手套、防水围裙，必要时穿防渗隔离衣、戴护目镜，操作结束后严格执行手卫生，更换防护用品，避免职业暴露。院感监测实行日常巡查与定期采样相结合的机制，质控员每日开展院感防控巡查，巡查内容包括环境消毒落实情况、探头消毒执行情况、人员防护情况、手卫生依从性、医疗废物处置情况等，建立巡查台账，对发现的问题当场记录，责令相关人员立即整改，逾期未整改的纳入个人绩效扣罚。每周对腔内探头、介入用探头的消毒效果进行采样监测，每月对普通诊区、介入诊区的空气、物体表面、医务人员手、无菌物品进行采样监测，监测结果需符合《医院消毒卫生标准》的要求，不合格的立即查找原因，制定整改措施，整改后重新监测，直至合格。每月对科室的医院感染病例进行统计分析，重点监测侵入性操作相关感染、交叉感染病例，分析感染原因，提出防控措施。建立科室院感暴发应急预案，当短期内（1周内）出现3例以上同种同源感染病例时，立即启动院感暴发应急响应，第一时间上报科室主任和医院感染管理科，不得