(新)医院感染职业暴露报告制度

(新)医院感染职业暴露报告制度本院所有在岗工作人员（含编制内医师、护士、医技人员、行政管理人员、工勤人员、规培生、实习生、进修人员、劳务派遣人员、外包服务人员及临时务工人员等）在诊疗、护理、检验、后勤保障等职业活动中发生感染性病原体职业暴露后，需严格按照本制度要求履行报告义务，配合开展风险评估、暴露后预防及追踪随访等全流程处置工作。1.医院感染管理科为职业暴露报告与处置的牵头管理部门，需配备不少于2名专职人员负责职业暴露的日常管理工作，具体职责包括制定并更新职业暴露相关制度与流程、组织全院职业暴露防护知识培训与应急演练、接到职业暴露报告后及时开展风险评估、指导落实暴露后预防与随访处置措施、定期汇总分析职业暴露数据并提出持续改进方案、建立并维护职业暴露专项档案、协调解决职业暴露处置中的各类问题等。2.医务科、护理部需协助医院感染管理科开展临床科室的职业暴露管理工作，督促临床科室落实职业暴露报告与处置要求，将职业暴露防护纳入医师、护士的岗前培训、定期考核与执业评价内容，对因职业暴露导致感染的工作人员配合落实医疗救治、岗位调整与执业权益保障等相关工作。3.检验科、放射科、功能检查科、病理科等医技科室需指定专人负责本科室的职业暴露管理工作，优化操作流程减少暴露风险，接到职业暴露相关检验检查申请后需优先安排检测，确保结果在规定时限内出具，同时做好本科室工作人员的防护用品保障与日常防护监督，定期梳理本科室的暴露风险点并落实整改。4.后勤保障部负责按照国家相关标准为全院各科室配备充足、合格的个人防护用品，包括但不限于一次性医用手套、医用外科口罩、医用防护口罩、护目镜、防护面屏、隔离衣、防护服、安全型注射器、安全型留置针、锐器盒、手卫生设施及速干手消毒剂等，定期对防护用品的质量、有效期及储备情况进行检查，确保随时可正常取用，同时负责医疗废物的规范收运与处置，减少工勤人员的暴露风险，根据临床需求逐步推广使用安全型医疗器械，从源头上降低锐器伤发生率。5.人力资源部负责将职业暴露防护知识纳入新职工入职考核内容，考核不合格者不得上岗，对经认定为职业暴露导致感染的工作人员，协助办理工伤认定、伤残等级鉴定及工伤保险待遇落实等相关手续，配合做好暴露后工作人员的岗位调整、薪酬保障等权益维护工作。6.财务科负责设立职业暴露专项经费，每年根据上一年度经费使用情况与本年度防控需求编制预算，报院领导审批后执行，保障职业暴露处置、检测、预防用药、疫苗接种及随访等相关费用的及时结算，定期与医院感染管理科核对经费使用情况，确保专款专用，不得挪作他用。7.心理科负责为发生职业暴露的工作人员提供免费的心理咨询与心理疏导服务，建立职业暴露心理干预台账，尤其是发生高风险职业暴露的人员，需在暴露后24小时内开展首次心理评估，根据评估结果提供个性化的心理疏导方案，必要时开展持续的心理干预，对因职业暴露导致严重心理障碍的工作人员，及时转介至专业心理治疗机构进行治疗，相关费用纳入医院职工心理健康保障经费。8.各临床、医技、行政后勤科室主任及护士长为本科室职业暴露管理第一责任人，负责组织本科室工作人员参加职业暴露防护培训，监督工作人员落实各项防护措施，接到本科室人员职业暴露报告后及时核实情况、初步评估风险并按规定上报，督促暴露人员配合后续处置与随访，定期梳理本科室职业暴露风险点并落实整改，关注暴露人员的心理状态与工作安排，给予必要的支持与关怀。9.所有在岗工作人员为自身职业防护第一责任人，需严格遵守各项诊疗操作规程，正确佩戴和使用个人防护用品，主动学习职业暴露防护知识，提高自我防护能力，发生职业暴露后立即采取紧急局部处置措施，按规定及时上报，不得隐瞒、迟报、谎报，主动配合后续的风险评估、预防用药、追踪随访等各项工作，随访期间出现相关感染症状需立即就医，并主动告知医生职业暴露史。10.本制度所指医院感染职业暴露，是指工作人员在职业活动中，通过锐器伤、破损皮肤接触、黏膜接触、呼吸道吸入、直接接触等途径，接触了含有或可能含有感染性病原体的血液、体液、分泌物、排泄物、污染的医疗器械或物品等，存在发生感染风险的情况，不包括经饮食、生活接触等非职业途径的暴露，也不包括非感染性因素导致的职业暴露如化学消毒剂灼伤、放射性损伤等。11.职业暴露按传播途径可分为血源性传播职业暴露、呼吸道传播职业暴露、接触传播职业暴露及其他类型职业暴露四大类，其中血源性传播职业暴露主要涉及乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒、梅毒螺旋体等经血液、体液传播的病原体；呼吸道传播职业暴露主要涉及新型冠状病毒、结核分枝杆菌、流感病毒、麻疹病毒、水痘-带状疱疹病毒等经呼吸道飞沫或气溶胶传播的病原体；接触传播职业暴露主要涉及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、诺如病毒、轮状病毒、疥疮螨等经直接或间接接触传播的病原体；其他类型职业暴露包括经消化道、皮肤黏膜等其他途径传播的病原体暴露。12.血源性传播职业暴露根据暴露程度分为三级：一级暴露为暴露源沾染了有损伤的皮肤或黏膜，暴露量小且暴露时间短；二级暴露为暴露源沾染了有损伤的皮肤或黏膜，暴露量大且暴露时间长，或暴露源刺伤、割伤皮肤但损伤程度较轻，仅为表皮擦伤或浅表针刺伤；三级暴露为暴露源刺伤、割伤皮肤且损伤程度较重，为深部伤口，或致伤的锐器表面有明显可见的血液。13.呼吸道传播职业暴露根据感染风险分为高风险、中风险、低风险三级：高风险暴露包括未佩戴合格医用防护口罩进入确诊/疑似呼吸道传染病患者的隔离病房、隔离留观室，或参与气管插管、气管切开、吸痰、雾化治疗、心肺复苏、支气管镜检查等可产生大量气溶胶的操作时未采取有效呼吸道防护，或直接接触患者呼吸道分泌物、呕吐物时未佩戴防护面屏与口罩；中风险暴露包括佩戴普通医用外科口罩与确诊/疑似呼吸道传染病患者近距离（1米以内）接触超过15分钟，或在通风不良的密闭空间内与患者共同停留超过30分钟且未佩戴医用防护口罩；低风险暴露包括佩戴合格医用外科口罩与患者保持1米以上安全距离接触，或在通风良好的环境中短暂接触患者且无直接呼吸道分泌物接触史。14.接触传播职业暴露根据暴露部位与暴露量分为高风险、中风险、低风险三级：高风险暴露包括破损皮肤或黏膜直接接触感染性疾病患者的伤口分泌物、脓液、排泄物等高载量病原体物质，或被患者的分泌物、排泄物污染的锐器刺伤；中风险暴露包括完整皮肤直接接触患者的感染性物质且接触时间超过5分钟未及时清洗，或接触被高致病性病原体污染的物品后未规范洗手直接接触口、鼻、眼等黏膜部位；低风险暴露包括完整皮肤短暂接触被病原体污染的物品且及时规范洗手，无黏膜接触史。15.职业暴露报告实行首报负责制，暴露当事人为第一报告责任人，发生职业暴露后需立即启动紧急局部处置，处置完成后30分钟内口头报告所在科室负责人（主任或护士长），若科室负责人不在岗，可先行报告科室感控医生或感控护士，再由其第一时间转告科室负责人；若暴露当事人因伤情严重无法自行报告的，由在场的其他工作人员代为报告，代报人需准确告知暴露的时间、经过、部位及处置情况等关键信息。16.科室负责人接到职业暴露报告后，需于1小时内核实暴露的具体情况，包括暴露时间（精确到分钟）、地点、暴露时正在进行的操作内容、暴露方式、暴露部位、损伤程度、暴露量、暴露持续时间、暴露源情况、紧急处置措施等，初步判定暴露类型与风险等级，通过医院感染管理信息系统、OA系统或指定的官方报告渠道提交《医院感染职业暴露上报表》，纸质版上报表需由暴露当事人签字、科室负责人审核签字后，于24小时内报送至医院感染管理科存档。17.若为三级血源性暴露、高风险呼吸道暴露、高风险接触传播暴露，或暴露源为已知的艾滋病病毒阳性、活动性肺结核、新型冠状病毒感染确诊病例等高致病性病原体感染患者的，科室负责人需在接到报告后15分钟内以电话形式直接上报医院感染管理科，紧急情况下可同时上报分管院领导，确保高风险暴露得到及时处置。18.医院感染管理科接到高风险职业暴露报告后，需立即组织感染性疾病科、检验科、防保科等相关科室的专家进行联合会诊，进一步评估暴露风险，制定个性化的暴露后预防方案，若暴露涉及法定传染病，需严格按照《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规要求，在规定时限内上报属地卫生健康行政部门与疾病预防控制中心，其中艾滋病职业暴露需于2小时内完成属地疾控部门上报，新型冠状病毒、肺结核等乙类传染病职业暴露需于24小时内完成上报，甲类传染病或按甲类管理的传染病职业暴露需于2小时内完成上报。19.职业暴露报告需包含以下完整内容：暴露当事人基本信息，包括姓名、性别、年龄、工号/学号、所在科室、岗位、工龄/实习时长、联系方式、既往免疫史、既往感染史；暴露发生具体信息，包括暴露时间、地点、操作内容、暴露方式、暴露部位、损伤程度（若为锐器伤需注明致伤器械类型、是否为污染器械、伤口深度、是否有明显出血）、暴露量、暴露持续时间；暴露源信息，包括患者姓名、住院号/门诊号、临床诊断、已知的病原体感染情况、相关检验检查结果（如乙肝两对半、丙肝抗体、HIV抗体、梅毒抗体、结核菌素试验结果、呼吸道病毒核酸检测结果等），若暴露源不明确（如地面遗留的锐器刺伤、未知患者的血液接触等），需注明暴露源来源不明，可同步申请对暴露源残留样本进行检测；暴露后紧急处置情况，包括局部处理的方式、处理时间、是否使用消毒剂、是否更换防护用品等；初步风险评估结果，包括暴露类型、风险等级、初步处置建议。20.发生职业暴露后，暴露当事人需立即停止相关操作，在确保自身安全的前提下离开污染区域，根据暴露类型采取规范的紧急局部处置措施，不得拖延或跳过处置环节直接上报，禁止直接对伤口进行按压止血，避免病原体被压入深层组织。21.血源性职业暴露的局部处置需严格遵循以下流程：若为锐器伤，需立即从伤口近心端向远心端轻柔挤压，尽可能挤出损伤处的血液，挤压过程中避免用力过猛导致血液倒吸或伤口扩大，随后用流动清水或肥皂水持续冲洗伤口至少15分钟，冲洗后用75%乙醇或0.5%碘伏对伤口进行消毒，并使用无菌敷料包扎；若为破损皮肤接触暴露，需立即用流动清水或肥皂水冲洗暴露部位，冲洗时间不少于15分钟，随后用75%乙醇或0.5%碘伏消毒；若为黏膜接触暴露，需立即用大量生理盐水或流动清水反复冲洗黏膜部位，冲洗眼部时注意翻开眼睑、转动眼球，确保黏膜各部位都得到充分冲洗，冲洗时间不少于15分钟，禁止使用刺激性消毒剂直接冲洗黏膜，避免造成黏膜损伤。22.呼吸道职业暴露的局部处置需严格遵循以下流程：立即佩戴好合格的医用防护口罩或外科口罩，离开污染区域前往通风良好的清洁区域，避免继续接触潜在传染源；若佩戴的口罩已被污染，需立即更换新的口罩，更换时注意手卫生，避免接触口罩外表面；用生理盐水或温开水反复漱口，清洁口腔黏膜；用生理盐水冲洗鼻腔，冲洗时头稍前倾，避免呛咳，必要时可使用鼻腔冲洗器进行彻底冲洗；若眼部接触到呼吸道分泌物或高浓度气溶胶，需按照黏膜暴露的要求用大量生理盐水冲洗眼部至少10分钟。23.接触传播职业暴露的局部处置需严格遵循以下流程：立即用流动清水和洗手液按照七步洗手法彻底清洗双手及暴露的皮肤部位，清洗时间不少于20秒，或使用含醇速干手消毒剂按七步洗手法揉搓至完全干燥；若暴露部位有破损皮肤，需用75%乙醇或0.5%碘伏对破损处进行消毒；若黏膜接触到感染性物质，按照黏膜暴露的处置流程处理；若衣物被污染，需立即脱去污染的衣物，放入双层医疗废物袋中密封，标注“职业暴露污染衣物”标识后由专人按感染性废物处置，更换清洁衣物后方可离开，禁止穿着污染衣物进入清洁区域。24.医院感染管理科接到职业暴露报告后，需根据暴露类型、暴露等级、暴露源的病原体载量、暴露当事人的免疫状态等因素，组织开展综合风险评估，在24小时内出具书面的风险评估意见与处置方案，高风险暴露需在2小时内出具初步处置意见，确保暴露后预防措施能够及时启动。25.血源性职业暴露的暴露后预防需严格按照国家相关指南执行：乙型肝炎病毒暴露后，若暴露当事人乙肝表面抗体滴度≥10mIU/ml，无需特殊处置；若乙肝表面抗体阴性、滴度<10mIU/ml或不清楚抗体水平，需于暴露后24小时内（最好12小时内）注射乙肝免疫球蛋白，剂量为100-200IU，同时按照0、1、6个月的免疫程序接种乙肝疫苗，每次剂量为20μg重组酵母乙肝疫苗，乙肝免疫球蛋白与乙肝疫苗需在不同部位注射，避免影响疫苗免疫效果；丙型肝炎病毒暴露后，目前无有效的暴露后预防药物，需定期开展监测，监测期间若出现肝功能异常或丙肝抗体阳转，需及时转至感染性疾病科就诊，尽早启动抗病毒治疗；艾滋病病毒暴露后，需根据暴露风险等级决定是否启动暴露后预防用药，高风险暴露需在暴露后2小时内启动三联抗病毒治疗方案，最迟不得超过72小时，用药疗程为连续服用28天，用药前需进行基线检测，包括HIV抗体、丙型肝炎抗体、乙型肝炎两对半、梅毒抗体、肝肾功能、血常规、尿常规等，中风险暴露需经专家评估后决定是否用药，低风险暴露原则上不推荐用药；梅毒暴露后，可在暴露后24小时内注射苄星青霉素240万U单次肌注，青霉素过敏者可口服多西环素100mg每日2次，连续服用14天，用药前需排除药物过敏史。26.呼吸道职业暴露的暴露后预防需根据病原体类型制定方案：新型冠状病毒暴露后，高风险人群需开展5天居家健康监测，第1、3、5天各开展1次核酸或抗原检测，期间出现发热、咳嗽等症状时及时就医，65岁以上老人、有严重基础疾病等高危人群可在医生评估后早期使用抗病毒药物；结核分枝杆菌暴露后，需先进行结核菌素皮肤试验或γ-干扰素释放试验基线检测，基线阴性者需于暴露后3个月、6个月复查，复查阳转者需进一步开展胸部影像学检查，排除活动性肺结核后，可在医生评估后开展预防性抗结核治疗；流感病毒暴露后，高风险人群可在暴露后48小时内口服奥司他韦等神经氨酸酶抑制剂进行预防，剂量为75mg每日1次，连续服用7天，同时需监测体温与呼吸道症状，出现异常及时就医；麻疹、水痘-带状疱疹病毒暴露后，若暴露者无免疫史，需于暴露后5天内注射免疫球蛋白，同时按照免疫程序接种相应疫苗，接种疫苗需符合疫苗接种的禁忌症要求，已出现前驱症状者接种疫苗无效。27.接触传播职业暴露的暴露后预防需根据病原体类型制定方案：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌等多重耐药菌暴露后，一般无需预防性使用抗菌药物，需加强手卫生与个人防护，存在皮肤破损或免疫功能低下者，可于暴露后7天、14天开展相应部位的定植筛查（如鼻拭子、咽拭子、肛拭子、伤口拭子等），筛查阳性者需及时采取接触隔离措施，必要时进行去定植治疗；诺如病毒、轮状病毒等肠道病毒暴露后，需开展3天的健康监测，监测期间注意手卫生，避免接触其他人员，出现呕吐、腹泻等症状时及时就医，无需预防性用药；疥疮螨暴露后，需及时更换衣物并彻底清洗皮肤，可在医生指导下外用硫磺软膏进行预防性治疗，更换的衣物、被褥需用开水煮沸消毒或阳光下暴晒至少6小时，避免再次接触感染。28.所有职业暴露人员均需按照风险评估意见确定的随访周期完成全程追踪随访，不得擅自中断随访，各科室感控护士负责督促本科室暴露人员按时完成随访，医院感染管理科负责对随访情况进行动态追踪与提醒，对逾期未完成随访的人员，及时反馈至所在科室负责人，督促其尽快完成随访。29.血源性职业暴露的随访周期与检测项目如下：乙型肝炎病毒暴露者，完成全程乙肝疫苗接种后1-2个月检测乙肝两对半，评估抗体产生情况，抗体滴度仍不足者需补种加强针；丙型肝炎病毒暴露者，于暴露后4周、8周、12周、24周分别检测丙型肝炎抗体与HCV-RNA，同时监测肝功能变化；艾滋病病毒暴露者，于暴露后4周、8周、12周、6个月分别检测HIV抗体，服用暴露后预防药物者，需于服药后2周、4周、6周分别检测肝肾功能、血常规等指标，监测药物不良反应，若出现皮疹、发热、恶心、呕吐等严重不良反应，需及时就医调整用药方案，不得自行停药；梅毒暴露者，于暴露后4周、8周、12周分别检测梅毒螺旋体抗体与非特异性抗体滴度，滴度升高者需及时启动规范治疗。30.呼吸道职业暴露的随访周期与检测项目如下：新型冠状病毒暴露者，于暴露后第1、3、5天开展核酸或抗原检测，健康监测至暴露后7天；结核分枝杆菌暴露者，于暴露后3个月、6个月复查结核菌素皮肤试验或γ-干扰素释放试验，阳转者需加做胸部X线或CT检查，随访至暴露后12个月，无异常方可解除监测；流感病毒暴露者，健康监测至暴露后7天，出现发热、咳嗽等症状及时检测；麻疹、水痘-带状疱疹病毒暴露者，健康监测至暴露后21天，出现皮疹、发热等症状及时就医并采取隔离措施。31.接触传播职业暴露的随访周期与检测项目如下：多重耐药菌暴露者，于暴露后7天、14天开展定植筛查，连续2次阴性方可解除监测；诺如病毒、轮状病毒暴露者，健康监测至暴露后3天，出现消化道症状及时检测并采取消化道隔离措施；疥疮螨暴露者，健康监测至暴露后2周，出现皮肤瘙痒、特征性皮疹等症状及时就医并采取接触隔离措施。32.职业暴露随访的相关检验检查由医院感染管理科开具申请单，暴露人员凭申请单到检验科优先检测，检测结果需第一时间反馈给医院感染管理科与暴露当事人，若检测结果为阳性，需立即启动感染溯源调查，落实相应的隔离治疗措施，同时按规定上报相关部门，若确诊为职业暴露导致的感染，及时启动工伤认定程序。33.经医院感染管理科核实属于职业暴露范畴，且暴露当事人无主观故意违反操作规程、未正确使用防护用品等重大过错的，暴露后紧急处置、相关检验检测、暴露后预防用药、疫苗接种及全程随访的所有费用，从医院职业暴露专项经费中列支，暴露当事人无需个人承担；若暴露源为无主患者或无法承担检测费用的，暴露源的相关检测费用也从专项经费中列支。34.若职业暴露是因暴露当事人严重违反诊疗规范、未按规定佩戴个人防护用品、违规进行危险操作（如双手回套针帽、徒手掰安瓿、随意丢弃污染锐器、违规摘除口罩进入隔离区域等）导致的，经医院感染管理科与医务科、护理部联合认定后，相关处置费用由个人承担30%，科室承担20%，剩余50%从专项经费中列支，同时按医院医疗不良事件管理规定对个人与科室进行相应处罚。35.若职业暴露导致工作人员确诊发生相应病原体感染，且符合工伤认定条件的，由人力资源部在职工发生伤害之日起30日内向属地人力资源和社会保障部门提交工伤认定申请，协助办理伤残等级鉴定与工伤保险待遇报销等手续，治疗期间的工资、福利待遇按国家工伤保险相关规定执行，不得随意降低或克扣。36.职业暴露专项经费每年由财务科根据上一年度使用情况与本年度防控需求编制预算，报院领导审批后执行，经费使用范围包括职业暴露后的处置、检测、预防用药、疫苗接种、随访费用，以及职业防护培训、应急演练、防护用品升级、安全型医疗器械推广等防控相关支出，医院感染管理科负责经费的使用审核，财务科负责经费的核算与监督，审计科定期对经费使用情况进行审计。37.医院感染管理科需为每一例职业暴露建立独立的专项档案，档案内容包括职业暴露上报表、风险评估记录、处置方案、随访检测结果、转归情况、费用结算凭证等，档案实行专人管理、专柜存放，保存期限按照《中华人民共和国职业病防治法》要求，保存至工作人员离职后30年，确保可追溯，不得随意泄露暴露人员的个人信息与病情信息，保护其隐私权。38.医院感染管理科每月对全院职业暴露数据进行汇总分析，分析内容包括暴露人群分布（岗位、工龄、科室）、暴露类型、暴露等级、暴露原因、暴露源分布、处置及时性、随访完成率、感染发生率等，形成月度分析报告反馈至各科室，每季度将分析报告上报医院感染管理委员会，针对存在的问题提出针对性改进措施，督促相关科室落实整改。39.针对职业暴露高发的科室、岗位与操作环节，医院感染管理科需联合相关科室开展根因分析，运用鱼骨图、5Why等分析工具查找导致暴露的根本原因，从流程优化、设备更新、防护用品改进、培训强化等方面制定整改措施，明确整改责任人与整改时限，定期跟踪整改效果，持续降低职业暴露发生率。40.医院每年组织开展不少于2次的全员职业暴露防护知识培训，培训内容包括职业暴露的定义、防护措施、紧急处置方法、报告流程、暴露后预防等，培训后需进行考核，考核合格率需达到100%；新职工入职培训必须包含职业暴露防护相关内容，考核合格后方可上岗；针对重点科室（如手术室、急诊科、ICU、检验科、血液透析中心、感染科、发热门诊等），每季度开展1次专项培训与应急演练，提高工作人员的应急处置能力。41.后勤保障部需根据临床需求，逐步推广使用安全型医疗器械，如安全型注射器、安全型留置针、无针输液接头、锐器盒自动开盖装置、安全型手术器械等，从源头上减少锐器伤等职业暴露的发生，每年对防护用品与医疗器械的安全性进行评估，及时淘汰存在安全隐患的产品，优先采购符合人体工学、防护效果好的防护用品与医疗器械。42.医院建立职业暴露心理干预机制，由心理科专业心理咨询师为发生职业暴露的工作人员提供免费的心理咨询服务，建立职业暴露心理干预台账，对高风险职业暴露人员实行“一人一策”的心理支持方案，各科室负责人需关注暴露人员的心理状态，给予必要的关心与支持，合理安排暴露人