(2026版)医院安全责任制度

(2026版)医院安全责任制度本制度依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国生物安全法》《中华人民共和国网络安全法》《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗质量管理办法》《医疗机构消防安全管理九项规定（2023版）》《医疗废物管理条例》《医院感染管理办法》等法律法规及国家卫生健康委、应急管理部、国家网信办等部门发布的行业规范制定，适用于全国范围内二级及以上综合医院、专科医院、中医医院、中西医结合医院、妇幼保健院，以及独立设置的血液透析中心、医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像中心、康复医疗中心、护理院等第三方医疗服务机构，基层医疗卫生机构、诊所、医务室可参照执行，所有医疗机构从业人员、外包服务人员、进修实习人员、陪护探视人员及进入院区的其他人员均需遵守本制度相关要求。医疗机构安全工作实行“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的责任体系，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的工作方针，构建全领域、全链条、全覆盖的安全管理闭环机制，防范化解各类安全风险，保障患者、医务人员及公众的生命财产安全与合法权益。1.层级安全责任划分（1）医疗机构党政主要负责人是本单位安全工作第一责任人，全面负责安全管理工作，核心职责包括：组织审定安全管理年度计划与中长期发展规划，保障安全管理经费投入不低于本单位年度业务支出的1.5%，每季度主持召开安全工作专题会议，研究解决重大安全隐患与安全管理难点问题，牵头开展重大安全事件应急处置，每年向职工代表大会报告安全工作情况，接受职工监督。（2）医疗机构分管安全工作的负责人是安全工作直接责任人，协助主要负责人落实各项安全管理任务，核心职责包括：组织制定各领域安全管理制度与操作规程，每月组织开展覆盖全领域的安全隐患排查，督促隐患整改落地见效，组织开展全员安全教育培训与应急演练，协调各科室安全管理工作，每月向主要负责人汇报安全工作进展，遇重大安全隐患随时上报。（3）医疗机构其他班子成员按照“一岗双责”要求，负责分管领域内的安全管理工作，将安全工作与分管业务工作同部署、同落实、同检查、同考核：分管医疗工作的负责人牵头负责医疗质量安全、院感防控安全、药事管理安全、医疗技术临床应用安全等；分管后勤工作的负责人牵头负责消防安全、水电气供应安全、特种设备安全、食堂食品安全、医疗废物处置安全、院区环境安全等；分管信息工作的负责人牵头负责网络安全、数据安全、信息系统运行安全、智慧医疗设备安全等；分管人事工作的负责人牵头负责人员安全培训、职业健康管理、人员资质审核等；分管纪检监察工作的负责人牵头负责安全责任落实的监督执纪与责任追究工作。（4）职能科室安全责任•安全管理科（或保卫科）是安全管理牵头科室，负责统筹协调各领域安全管理工作，建立安全隐患排查整改台账，跟踪整改进度并实行销号管理，组织开展日常巡查与专项检查，对接消防、公安、应急管理等外部监管部门，负责安保队伍管理、院区门禁与巡逻管理、消防安全值守、突发事件先期处置等工作。•医务科负责医疗质量安全管理，督促落实18项医疗质量安全核心制度，组织开展医疗质量安全检查与不良事件分析，负责医师执业资质管理、医疗技术临床应用管理、突发公共卫生事件医疗救治协调、医疗纠纷处置等工作。•护理部负责护理安全管理，督促落实护理核心制度与操作规范，组织开展护理质量安全检查，负责护理人员培训、患者安全防护、急救物品管理、护理不良事件分析等工作。•药学部负责药事安全管理，落实药品采购、储存、调配、使用全链条安全管控，负责特殊药品管理、处方审核与干预、药品不良反应监测、静脉用药集中调配管理、合理用药指导等工作。•院感科负责医院感染防控安全管理，建立院感防控三级管理体系，组织开展院感监测与专项检查，负责重点科室院感管控、消毒灭菌效果监测、医疗废物处置监督、职业暴露处置、传染病院内防控等工作。•信息科负责信息安全管理，落实网络安全等级保护制度，负责信息系统运行维护、网络安全防护、患者个人信息保护、智慧医疗设备安全管控、信息安全事件应急处置等工作。•后勤保障科负责后勤安全管理，落实水电气供应、特种设备、食堂食品、院区环境、医疗废物暂存转运等领域的安全管理，负责设施设备日常维护、隐患排查整改、后勤保障应急处置等工作。•人事科负责安全培训统筹、人员资质审核、职业健康管理，将安全培训纳入新员工入职必训内容，建立从业人员职业健康档案，落实职业健康体检制度。•宣传科负责安全舆情监测与应对、安全知识科普宣传，配合相关科室做好安全事件的信息发布与舆论引导工作。（5）临床医技科室安全责任科室主任是本科室安全第一责任人，护士长负责护理安全相关工作，每个科室设立1-2名专职或兼职安全员，负责日常安全隐患排查与上报。临床科室需严格落实诊疗规范与核心制度，负责本科室医疗质量安全、患者安全、院感防控、药品管理、设备使用安全、消防安全等，重点加强急危重症患者、老年患者、儿童患者、孕产妇等高风险人群的安全管理。医技科室需严格执行操作规程，负责本科室设备运行安全、检查检验质量安全、生物样本管理安全、辐射安全（放射科、核医学科）、消防安全等，保障检查检验结果准确、及时、可靠。（6）一线岗位人员安全责任•临床医师需严格遵守诊疗规范，履行知情告知义务，认真书写病历，落实三级查房、手术分级、查对、危急值报告等核心制度，及时上报医疗安全不良事件，主动防范医疗差错。•护理人员需严格执行三查七对制度，落实护理操作规范，密切观察患者病情，及时处置异常情况，做好患者安全防护与健康教育，规范书写护理文书。•药学人员需严格审核处方的合法性、规范性、适宜性，规范调配药品，做好用药交代与合理用药指导，及时上报药品不良反应。•医技人员需严格执行操作规程，认真核对患者信息与检查检验申请，规范操作设备，妥善保管生物样本，及时出具准确的检查检验报告。•后勤运维人员需定期巡查水电气、特种设备等设施设备，及时排除故障，做好维护记录，保障设施设备正常运行。•安保人员需落实24小时巡逻与门禁管理制度，熟悉消防设施操作与应急处置流程，做好院区秩序维护、消防值守、突发事件先期处置等工作。2.重点领域安全责任（1）医疗质量安全责任严格落实18项医疗质量安全核心制度，其中首诊负责制需明确首诊医师对急危重症患者全程负责，不得以任何理由推诿、拒绝救治；三级查房制度需落实主任医师每周至少查房2次、主治医师每日至少查房2次、住院医师每日查房不少于2次的要求，急危重症患者随时查房；手术安全核查制度需严格执行麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的三方核查机制，由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同核对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、手术物品等信息，核查无误后方可进入下一环节。建立非惩罚性医疗安全不良事件上报机制，鼓励医务人员主动上报不良事件，对上报的事件及时开展根因分析，制定针对性整改措施，避免同类事件重复发生。加强急诊科、手术室、ICU、新生儿科、产房、血液透析室等高风险科室的安全管控，建立重点科室专项检查机制，每月至少开展1次专项检查。加强医疗技术临床应用管理，严格落实限制类技术备案制度，禁止开展未经批准的医疗技术，对新技术新项目实行全程跟踪监管，开展前需经过伦理审查与技术评估，开展后定期评估安全性与有效性。规范医疗纠纷处置，设立专门的投诉接待部门，实行“首诉负责制”，建立医疗纠纷人民调解与院内调解衔接机制，妥善化解医患矛盾，防范医患冲突升级。（2）医院感染防控安全责任建立院感防控三级管理体系，落实院感防控各项规章制度，加强手术室、ICU、新生儿科、产房、血液透析室、口腔科、内镜中心、消毒供应中心等重点科室的院感管理，严格执行消毒隔离制度、无菌操作规范、手卫生制度，手卫生依从率需达到95%以上。加强医疗废物管理，严格执行医疗废物分类收集、转运、暂存、处置的相关规定，医疗废物包装袋、容器需符合国家标准，医疗废物登记内容需包括产生科室、日期、类别、重量、交接人员等信息，做到去向可追溯，严禁医疗废物流失、泄露、扩散。加强职业暴露防护，为医务人员提供合格的个人防护用品，建立职业暴露应急处置流程与随访制度，发生职业暴露后及时处置、登记、随访，保障医务人员职业安全。加强重点传染病防控，落实预检分诊、发热门诊、肠道门诊等制度，做好传染病疫情监测、报告、隔离、救治工作，严格执行核酸检测、消毒隔离等防控措施，防范院内交叉感染。加强消毒供应中心管理，严格执行消毒灭菌操作规程，消毒灭菌物品合格率需达到100%，可追溯率达到100%，植入性器械必须做到每批次溯源。（3）药事安全责任严格落实药品集中采购制度，从合法渠道采购药品，建立供应商资质审核与动态评估机制，对存在质量问题的供应商及时纳入黑名单，保障药品质量。规范药品储存管理，根据药品的理化性质和储存要求设置相应的储存条件，冷藏药品需配备温度监测系统，温度控制在2-8℃范围内，冷冻药品温度控制在-10℃以下，特殊药品（麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品）实行“五专管理”（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记），做到账物相符，账物相符率需达到100%。规范药品调配与使用管理，落实处方审核制度，药师对处方的合法性、规范性、适宜性进行全方面审核，对不合理处方及时干预，干预率需达到100%，做好用药交代，指导患者合理用药。加强药品不良反应监测与报告，建立药品不良反应上报系统，对发生的药品不良反应及时处置、分析、上报，对存在安全隐患的药品及时暂停使用并按程序召回。加强静脉用药集中调配管理，严格执行无菌操作规范，静脉用药调配室洁净度需符合国家标准，保障静脉用药质量安全。（4）生物安全责任落实《中华人民共和国生物安全法》相关要求，建立生物安全管理体系，明确生物安全责任分工，设立生物安全委员会，负责生物安全管理重大事项决策。加强实验室生物安全管理，根据实验室生物安全等级落实相应的防护措施，一级、二级实验室不得从事高致病性病原微生物实验活动，三级、四级实验室从事高致病性病原微生物实验活动需取得相应资质。严格管理病原微生物样本的采集、运输、储存、使用、处置等环节，建立病原微生物样本台账，做到来源可查、去向可追，高致病性病原微生物样本的运输需经省级以上卫生健康行政部门批准。加强生物安全事件应急处置，制定生物安全应急预案，定期开展应急演练，发生生物安全事件时及时上报、科学处置，防范风险扩散。加强对从事生物安全相关工作人员的培训与健康监测，每年至少开展2次生物安全知识培训，工作人员上岗前需经过生物安全培训合格，定期开展健康体检，建立健康档案。（5）消防安全责任落实《医疗机构消防安全管理九项规定（2023版）》，建立消防安全管理体系，明确各级消防安全责任人、管理人，消防控制室实行24小时双人值班制度，值班人员必须持有消防设施操作员证，熟练掌握消防设施操作方法与应急处置流程。加强消防安全日常管理，落实每日防火巡查、每月防火检查制度，住院部、门诊楼等人员密集场所每2小时开展一次防火巡查，建立火灾隐患台账，及时整改火灾隐患，确保消防设施、器材完好有效，完好率需达到100%，疏散通道、安全出口、消防车通道畅通，严禁堆放杂物、锁闭出口。加强重点部位的消防安全管理，对住院部、手术室、ICU、高压氧舱、锅炉房、配电室、药房、库房、食堂、消防控制室等重点部位设置明显的防火标识，落实专人管理，高压氧舱内严禁携带火种、易燃易爆物品，锅炉房、配电室等部位严禁无关人员进入。加强消防安全教育培训，每年至少组织2次全员消防安全培训，新入职员工必须经过消防安全培训合格后方可上岗，所有从业人员需掌握“一懂三会”（懂本场所火灾危险性，会报警、会灭火、会逃生）知识。加强消防应急演练，每半年至少组织1次全员消防应急演练，重点科室每季度组织1次演练，演练后及时评估总结，优化应急预案。加强电动自行车、电动轮椅管理，严禁在建筑内公共区域、疏散通道、安全出口、楼梯间停放或充电，设置专用的停放和充电区域，配备充电过载保护、自动断电、消防灭火等设施。加强动火作业管理，严格执行动火作业审批制度，落实动火作业现场防护措施，安排专人现场监护，动火作业结束后确认无火灾隐患后方可离开。（6）信息安全责任落实《中华人民共和国网络安全法》《中华人民共和国数据安全法》《中华人民共和国个人信息保护法》等法律法规要求，建立网络安全与数据安全管理体系，落实网络安全等级保护制度，三级甲等医院需达到等保2.0三级要求，其他医疗机构根据规模与业务性质达到相应的等保等级。加强信息系统运行安全管理，定期开展信息系统安全检测与漏洞修复，每月至少开展1次漏洞扫描，每季度至少开展1次渗透测试，建立信息系统故障应急处置预案，配备备用服务器与容灾备份系统，保障信息系统稳定运行，避免出现大面积瘫痪。加强患者个人信息保护，建立数据分类分级保护制度，对患者健康档案、诊疗记录、生物识别信息等敏感数据实行重点保护，建立数据访问权限管理制度，严格控制患者个人信息的访问、使用、传输、存储等环节，数据对外提供必须经过严格的审批与风险评估，严禁泄露、篡改、非法买卖患者个人信息。加强智慧医疗设备安全管理，对远程医疗、人工智能辅助诊断、可穿戴医疗设备、互联网医院等智慧医疗应用落实安全防护措施，定期开展安全检测，防范数据泄露和网络攻击。加强网络安全应急处置，制定网络安全事件应急预案，每年至少开展1次网络安全应急演练，发生网络安全事件时及时上报、科学处置，降低事件影响。加强信息安全培训，每年至少开展2次全员信息安全培训，提升全员信息安全意识，防范钓鱼邮件、弱密码、违规外联等人为因素导致的信息安全风险。（7）后勤安全责任•水电气供应安全：定期对供水、供电、供气设施进行巡查维护，每月至少开展1次全面检查，建立应急保障机制，配备双回路供电系统、备用发电机、应急供水设备，保障诊疗活动正常开展，备用发电机需定期试运行，确保随时可用。•特种设备安全：包括电梯、高压氧舱、锅炉、压力容器、起重机械等，严格执行特种设备定期检验制度，检验合格后方可使用，落实日常维护保养，操作人员必须持证上岗，建立特种设备安全技术档案，保障特种设备安全运行。•食堂食品安全：落实食品安全主体责任，严格执行食品采购索证索票、进货查验、加工制作、餐食留样、从业人员健康管理等制度，食品加工做到生熟分开、荤素分开，餐食留样每样不少于125克，留样时间不少于48小时，留样容器专用，标注清楚留样时间、餐次、食品名称，由专人管理，防范食物中毒事件发生。•院区环境安全：加强院区秩序管理，规范车辆停放，设置无障碍设施与防滑、防摔警示标识，门诊、住院楼等人员密集场所设置人流疏导设施，防范摔倒、踩踏等意外事件发生。•医疗废物处置安全：严格执行医疗废物管理相关规定，规范医疗废物分类、收集、转运、暂存，与有资质的医疗废物处置单位签订处置协议，做好转移联单管理，医疗废物暂存时间不得超过48小时，保障医疗废物规范处置。（8）人员安全与突发公共卫生事件应对责任加强医务人员职业安全保障，为医务人员提供必要的职业防护用品，落实职业健康体检制度，每年至少开展1次职业健康检查，建立职业健康档案，对从事接触职业病危害作业的人员按规定开展岗前、岗中、离岗职业健康检查。加强患者安全管理，落实患者身份识别制度，使用腕带、身份证等双重识别方式，加强住院患者管理，严格执行探视、陪护制度，对有自杀、自残倾向的患者落实专人监护，防范意外事件发生。加强外来人员管理，包括进修实习人员、外包服务人员、探视陪护人员、第三方机构人员等，落实准入登记制度，开展必要的安全教育培训，明确安全责任，纳入医疗机构统一安全管理。建立突发公共卫生事件应急管理体系，制定完善的应急预案，组建专业应急队伍，储备充足的应急物资，定期开展应急培训与演练，每年至少开展2次突发公共卫生事件应急演练，提升应急处置能力。发生突发公共卫生事件时，医疗机构要服从卫生健康行政部门的统一调度，及时开展医疗救治、疫情防控、流行病学调查等工作，落实各项防控措施，防范疫情扩散。3.责任落实与监督考核（1）隐患排查整改机制实行“日常巡查、专项检查、季度排查、年度考核”的四级排查机制，各岗位人员每日开展岗位安全自查，各科室每周开展科室安全自查，安全管理科每月组织开展专项检查，每季度组织开展全院性安全排查，每年开展一次全面安全考核。对排查发现的安全隐患，建立问题台账，明确整改责任人、整改措施、整改时限，实行“销号管理”，一般隐患需在7个工作日内整改完毕，重大隐患需制定专项整改方案，落实挂牌督办制度，整改完成前采取有效的临时防护措施，确保