基层医疗机构医院感染管理制度

基层医疗机构医院感染管理制度基层医疗机构应当设立医院感染管理小组，由机构主要负责人担任组长，成员至少包括临床医师代表、护理负责人、医技科室负责人、后勤保障负责人，专职或兼职院感管理人员应当接受县级及以上卫生健康行政部门组织的院感防控专业系统培训，考核合格后方可上岗，院感管理小组直接对机构主要负责人负责，统筹落实全院院感防控各项工作。院感管理小组主要职责包括贯彻落实国家及地方院感防控相关法律法规、规范标准，结合机构实际制定院感防控制度、工作计划并组织实施；开展院感防控知识培训、考核，指导各科室落实院感防控措施；定期开展院感防控巡查，排查风险隐患，督促问题整改；开展院感监测、数据分析，及时发现院聚集性发病苗头并处置；配合上级部门开展院感事件调查、处置；负责消毒药械、一次性医疗用品、防护用品的资质审核与使用指导；负责职业暴露的登记、评估、随访与处置；负责医疗废物管理的监督指导。各临床、医技、后勤科室应当设立兼职院感监控员，由高年资医师或护士担任，主要负责本科室院感防控日常工作，包括组织本科室人员参加院感培训，落实各项防控措施，每日巡查本科室院感防控落实情况，发现问题及时纠正，按要求上报院感相关数据、事件，配合院感管理小组开展工作。手卫生是院感防控的核心措施，所有诊疗区域、护士站、治疗室、换药室、采血点、发热诊室、肠道门诊、检验科、口腔科等区域必须配备非手触式水龙头、洗手液、一次性干手纸、速干手消毒剂，速干手消毒剂应当放置在诊疗床旁、治疗车、护士站、采血台等医务人员随手可及的位置，各区域应当张贴清晰的手卫生标识，明确手卫生指征。医务人员必须严格执行手卫生“两前三后”要求，即接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触患者血液/体液/分泌物后必须执行手卫生；手部有可见污染物时应当使用流动水和洗手液洗手，无可见污染物时可使用速干手消毒剂消毒双手。院感管理小组每月抽查不少于20名医务人员的手卫生执行情况，手卫生依从率不得低于90%，正确率不得低于95%；每季度开展一次手卫生效果监测，采样检测医务人员手部菌落总数，应当符合《医院消毒卫生标准》要求。新入职人员、实习进修人员上岗前必须接受手卫生专项培训，考核合格后方可进入诊疗岗位。保洁、保安、后勤人员也应当掌握基本手卫生知识，在接触公共物品、清理垃圾后及时洗手或手消毒。所有侵入性诊疗操作必须严格执行无菌技术操作规程，操作前应当穿戴整洁的工作服、戴工作帽和医用外科口罩，严格执行手卫生；操作中应当遵守无菌操作原则，避免交叉污染。一次性使用医疗用品应当一人一用一废弃，严禁重复使用；可重复使用的医疗器械、器具应当一人一用一消毒或灭菌，根据物品的危险程度选择合适的消毒灭菌方法：高度危险性物品，如手术器械、针灸针、注射器、输液器、采血针、口腔科手机等，必须达到灭菌水平，首选压力蒸汽灭菌，不耐热的物品可选择低温灭菌方式，严禁使用化学消毒剂浸泡灭菌作为常规灭菌手段；中度危险性物品，如喉镜、气管插管、胃肠道内镜、体温计、血压计袖带、拔罐器具等，应当达到中水平以上消毒；低度危险性物品，如病床、床头柜、座椅、墙面、地面等，应当保持清洁，遇污染时及时消毒。无菌物品必须存放在清洁干燥的储物架上，储物架应当离地≥20cm、离墙≥5cm、离顶≥50cm，无菌物品应当按灭菌日期先后顺序摆放，标识清晰，在有效期内使用，过期、包装破损、受潮的无菌物品严禁使用。无菌持物钳采用干罐保存时应当每4小时更换一次，同时更换持物罐；无菌溶液开启后应当注明开启时间，有效期不得超过24小时；溶媒开启后有效期不得超过2小时，严禁使用过期溶媒配药。注射操作必须严格执行一人一针一管一用，包括配药注射器，严禁共用注射器、胰岛素笔芯、采血针等器具；皮肤消毒应当使用碘伏或75%酒精，消毒范围应当符合操作要求，注射、采血消毒直径≥5cm，静脉置管、手术切口消毒直径≥8cm，消毒后应当待干再进行操作，避免反复擦拭。针灸操作必须使用一次性针灸针或经压力蒸汽灭菌的可重复使用针灸针，一人一用一灭菌，针刺部位皮肤严格消毒，针具存放应当符合无菌要求。拔罐器具应当一人一用一消毒，使用后用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，清洗晾干后备用，皮肤破溃处严禁拔罐。治疗室、换药室应当分区明确，设置清洁区、半污染区、污染区，各区域有明显标识，物品按区域分类放置，严禁跨区混放；室内应当保持清洁干燥，每日自然通风2次，每次不少于30分钟，通风不良的应当配备机械通风或空气消毒机；每日诊疗工作开始前和结束后，应当用500mg/L含氯消毒剂擦拭治疗台、操作台、门把手、地面等物体表面，有血液、体液、分泌物污染时，立即用1000-2000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒；治疗车上层放置清洁无菌物品，下层放置污染物品，每次使用后用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒；抽出的药液、配制好的静脉输液体应当注明配制时间，超过2小时不得使用；开启的无菌敷料罐有效期不得超过24小时，棉球、纱布等无菌物品一经取出，不得放回无菌容器内。小手术室（清创缝合室）应当严格执行无菌操作制度，手术前应当对室内空气进行消毒，无人条件下可使用紫外线灯照射消毒，照射时间不少于30分钟，有人条件下应当使用空气消毒机消毒；手术器械必须经压力蒸汽灭菌合格后方可使用，手术包外应当有化学指示胶带，包内有化学指示卡，灭菌合格标识清晰；手术人员术前应当按规范进行外科手消毒，穿戴无菌手术衣、无菌手套，手术过程中严格遵守无菌操作原则；手术室应当限制无关人员进入，进入手术室人员必须更换手术室专用衣、帽、口罩、鞋；手术后应当及时清理手术器械、敷料，对环境进行清洁消毒，医疗废物按规定分类收集；每月对手术室空气、物体表面、医务人员手、消毒灭菌效果进行监测，结果应当符合规范要求。口腔科诊疗区域应当保持通风良好，每日诊疗前和诊疗结束后对台面、治疗椅、门把手等物体表面进行消毒；牙科综合治疗台水、气管路每次使用后应当冲洗2-3分钟，每日下班前应当对管路进行消毒处理；口腔科器械应当按照“去污染-清洗-消毒-灭菌”的流程处理，手机、车针、扩大针、拔牙钳等高度危险性物品必须一人一用一灭菌，首选压力蒸汽灭菌；口镜、镊子、探针等检查器械尽量使用一次性用品，重复使用的必须一人一用一消毒；医务人员诊疗操作时应当戴帽子、口罩、手套，必要时戴护目镜，每诊治一名患者应当更换手套并进行手卫生；患者诊疗前应当用复方氯己定等漱口液漱口，减少口腔内细菌数量。检验科应当设置生物安全标识，标本应当密闭存放、密闭运送，避免标本溢出、泄漏；检验人员操作时应当戴帽子、口罩、手套，接触高危标本时应当加穿隔离衣、戴护目镜；检验台面每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次，有标本污染时立即用1000-2000mg/L含氯消毒剂消毒；废弃的血液、体液、分泌物等标本应当经压力蒸汽灭菌后按感染性医疗废物处置；检验设备使用后应当及时擦拭消毒；检验科应当配备非手触式洗手设施、冲眼装置、急救箱，以备职业暴露时应急使用；实验室产生的污水应当经消毒处理达标后方可排入市政污水管网。发热诊室、肠道门诊应当独立设置，与普通诊疗区域物理隔离，有明确的引导标识，配备手卫生设施、防护用品、消毒用品、医疗废物收集容器；医务人员进入诊室前应当按规定穿戴防护用品，离开时按规范脱卸防护用品并进行手卫生；就诊患者应当佩戴医用外科口罩，配合开展流行病学史询问、登记；疑似传染病患者应当立即就地隔离，按规定转至定点医疗机构就诊，转诊时应当使用专用转运工具，转运后对工具进行终末消毒；发热诊室、肠道门诊每日通风不少于3次，每次30分钟，物体表面、地面每日用1000mg/L含氯消毒剂擦拭2次，患者离开后应当立即进行终末消毒；接诊的传染病患者信息应当按规定及时上报辖区疾控机构和卫生健康行政部门。输液室应当分设成人输液区和儿童输液区，保持通风良好，每日通风2-3次，每次30分钟；座椅、输液架每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次，有污染时随时消毒；输液配药必须在治疗室进行，严禁在输液区内配药、换药；输液操作严格执行一人一针一管一用，严禁重复使用输液器、注射器；输液过程中应当加强巡视，密切观察患者情况，发现输液反应、过敏反应等立即停止输液，采取相应处置措施，并按规定上报；输液用的床单、枕套应当定期更换，污染时随时更换。针灸推拿室应当保持清洁干燥，每日通风2次，每次30分钟；针灸针必须一人一用一灭菌，一次性针灸针使用后按损伤性医疗废物处置，可重复使用的针灸针使用后立即放入专用容器，送消毒供应室压力蒸汽灭菌；拔罐器具一人一用一消毒，皮肤有破损、感染的患者禁止拔罐；推拿床床单、枕套一人一换，定期清洗消毒；医务人员操作前应当洗手，戴帽子、口罩，针灸操作时严格执行无菌技术。环境消毒应当遵循“清洁为主、消毒为辅”的原则，避免过度消毒，普通诊疗区域、办公区域、公共区域应当保持清洁卫生，每日通风2-3次，每次不少于30分钟，每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭地面、台面、门把手等高频接触物体表面1-2次；感染性疾病科、发热诊室、隔离病房等重点区域用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，每日不少于2次；有血液、体液、分泌物、排泄物污染时，应当先清除污染物，再用1000-2000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，作用30分钟后再用清水擦拭。空气消毒首选自然通风，不能自然通风的采用机械通风，有人环境下严禁使用紫外线灯、化学消毒剂喷雾消毒；无人环境下可使用紫外线灯消毒，每次照射不少于30分钟，紫外线灯管应当每半年监测一次辐照强度，不得低于70μW/cm²，每周用75%酒精擦拭灯管表面，去除灰尘、油污，确保消毒效果；空气消毒机应当按说明书要求定期更换滤网、维护保养，做好消毒记录。可重复使用的医疗器械、器具应当由专人负责清洗、消毒、灭菌，有条件的基层医疗机构应当设置消毒供应室，配备压力蒸汽灭菌器、超声清洗机等设备，建立清洗消毒灭菌流程和质量监测制度；不具备自行消毒灭菌条件的，应当将可重复使用器械委托给有资质的第三方消毒供应机构集中处置，签订委托协议，明确双方职责，确保器械消毒灭菌质量。消毒剂的配制应当严格按说明书要求进行，配制时应当戴手套、口罩，做好个人防护，消毒剂应当现配现用，注明配制时间、浓度、有效期，使用中的消毒剂应当定期监测浓度，含氯消毒剂使用期限不得超过24小时，戊二醛使用期限不得超过14天，其浓度应当每日监测。隔离管理应当严格落实传染病防治相关要求，发现法定传染病患者、疑似患者或者不明原因聚集性发病病例，应当立即按照传播途径采取相应隔离措施：呼吸道传染病患者应当戴医用外科口罩，安置在通风良好的单人房间，限制活动范围，必要时转诊；消化道传染病患者应当实施接触隔离，严格执行手卫生，患者的排泄物、呕吐物严格消毒后再排放，餐具、生活用品专人专用，定期消毒；经接触传播的疾病患者应当限制活动，避免接触其他患者，医务人员接触患者时应当戴手套、穿隔离衣，接触后严格手卫生。需要转诊的传染病患者，应当按照规定转至定点医疗机构，做好交接记录，对患者经过的区域、接触的物品进行终末消毒。医疗废物应当严格按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等规定进行分类收集、运送、暂存、处置，严禁混入生活垃圾。医疗废物分为感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、化学性废物五类，分别用符合要求的容器收集：感染性废物用黄色专用垃圾袋盛装，损伤性废物用黄色专用锐器盒盛装，锐器盒应当防刺穿、防渗漏，装满3/4时应当封口，严禁超过3/4容量；病理性废物、药物性废物、化学性废物应当用专用容器盛装，标识清晰。医务人员在诊疗过程中产生的医疗废物应当立即放入相应的收集容器，严禁随意丢弃，严禁将针头、刀片等锐器放入感染性废物垃圾袋中。医疗废物应当由经过培训的专人负责收集，收集时间根据医疗废物产生量确定，每日至少收集1次，收集人员应当穿戴工作服、帽子、口罩、手套、胶鞋等防护用品，收集前应当检查医疗废物包装是否完好、标识是否清晰，包装破损、渗漏的应当更换包装并重新密封；收集的医疗废物应当按规定路线运送至医疗废物暂存点，运送过程中应当防止包装破损、医疗废物泄漏。医疗废物暂存点应当设置在医疗机构相对独立的区域，远离诊疗区、生活区，有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏、防雨水冲刷的设施，上锁管理，有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、禁止饮食”标识；暂存点应当每日清洁消毒，地面、墙面用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超过48小时。医疗废物应当交由有资质的医疗废物集中处置单位处置，签订处置协议，明确双方责任；医疗废物交接时应当称重、登记，登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方式、经办人签名等，登记资料应当至少保存3年。严禁任何个人和科室私自买卖、转让、回收医疗废物，严禁将医疗废物自行焚烧、填埋或者混入生活垃圾。未被患者血液、体液、排泄物污染的输液瓶（袋）、一次性医疗器械外包装不属于医疗废物，按照可回收物管理，应当交由有资质的回收单位回收处置，严禁用于原用途，严禁流入社会造成危害。基层医疗机构应当按规定配备充足的个人防护用品，包括医用外科口罩、医用防护口罩、工作帽、手套、护目镜、防护面罩、隔离衣、防护服、鞋套、胶鞋等，存放于清洁干燥、方便取用的区域，安排专人管理，定期检查有效期和库存，确保供应充足。医务人员应当根据不同操作的风险等级，正确选择和穿戴个人防护用品：接触普通患者时戴医用外科口罩、工作帽，进行无菌操作时戴无菌手套；接触呼吸道传染病患者时戴医用防护口罩、护目镜，穿隔离衣；接触血液、体液、分泌物时戴手套，必要时戴护目镜、穿隔离衣，手上有伤口时应当戴双层手套。严禁穿戴防护用品离开诊疗区域，脱卸防护用品时应当避免污染，脱卸后及时进行手卫生。医务人员发生职业暴露后，应当立即采取应急处置措施：发生针刺伤、切割伤等皮肤暴露时，应当立即从近心端向远心端轻轻挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，避免挤压伤口局部，再用流动水和肥皂液冲洗伤口至少5分钟，然后用75%酒精或碘伏消毒伤口，包扎；发生黏膜暴露时，应当用大量流动水或生理盐水反复冲洗黏膜部位，直至冲洗干净。应急处置后，应当立即向院感管理小组报告，院感管理小组应当及时对暴露情况进行评估，包括暴露的方式、部位、程度，暴露源的感染性情况，必要时联系检验科对暴露源进行乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等病原体检测，根据评估结果采取相应的预防措施，如乙肝免疫球蛋白注射、抗病毒药物预防性用药等，并建立职业暴露档案，定期随访监测，记录随访结果。院感管理小组应当每季度开展职业暴露风险排查，分析职业暴露发生的原因，针对性采取改进措施，如推广使用安全型注射器具、规范锐器处置流程、加强职业防护培训等，减少职业暴露的发生。基层医疗机构应当建立院感监测制度，开展医院感染发病率、消毒灭菌效果、重点环节防控等监测工作，及时发现院感风险，采取防控措施。医院感染病例监测由兼职院感监控员负责，每日对本科室住院患者、门诊留观患者进行巡查，发现疑似医院感染病例及时上报院感管理小组，院感管理小组每月抽查出院病历，统计医院感染发病率，分析感染部位、感染病原体、危险因素，提出改进措施。消毒灭菌效果监测应当按规范要求开展：压力蒸汽灭菌应当每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测，监测不合格的应当立即停止使用，查找原因，整改合格后方可重新使用；使用中的消毒剂每季度监测一次微生物污染情况，灭菌剂每月监测一次，不合格的立即更换；紫外线灯每半年监测一次辐照强度，低于70μW/cm²的应当及时更换；手卫生效果、物体表面、空气每季度监测一次，监测结果应当符合《医院消毒卫生标准》要求。院感管理小组应当建立院感预警机制，当出现短时间内3例及以上相同部位、相同病原体的医院感染病例，或者3例及以上不明原因的发热、腹泻、呼吸道感染等聚集性病例时，应当立即启动院感暴发预警，上报机构主要负责人，同时上报县级卫生健康行政部门和疾控机构，配合开展流行病学调查，查找感染源、传播途径，采取隔离患者、关闭相关区域、加强消毒、开展主动筛查等控制措施，防止疫情扩散。基层医疗机构应当建立院感培训考核制度，将院感防控知识纳入全员培训计划，覆盖所有医务人员、后勤人员、保洁人员、保安人员，以及新入职人员、实习进修人员。院感管理小组每季度组织一次全员院感培训，培训内容包括院感防控基本知识、手卫生、无菌技术、消毒隔离、医疗废物管理、职业暴露防护、传染病防控、重点科室院感管理等；各科室每月组织一次科室层面的院感学习，结合本科室特点学习针对性的防控知识。新入职人员、实习进修人员上岗前必须接受不少于8学时的院感专项培训，考核合格后方可上岗；保洁、保安、后勤人员每半年至少接受一次院感培训，重点培训消毒方法、消毒剂配制、个人防护、医疗废物分类等内容，考核合格后方可继续工作。培训应当有完整的记录，包括培训时间、地点、内容、授课人、参加人员签到、考核试卷、考核结果等。考核方式包括理论笔试、操作考核、现场提问等，考核不合格的人员应当进行补考，补考仍不合格的，不得从事相关岗位工作。院感考核结果应当与个人绩效、评优评先、岗位聘用挂钩，充分调动医务人员参与院感防控的积极性。院感管理小组应当定期开展院感防控监督检查，每月开展一次全面检查，每周对重点科室、重点环节进行抽查，检查内容包括手卫生落实、无菌操作执行、消毒隔离、医疗废物管理、个人防护等情况。检查应当有记录，发现问题应当及时向相关科室反馈，下达整改通知书，明确整改时限和整改要求，跟踪整改进度，确保整改到位；对反复出现的问题，应当深入分析原因，完善制度流程，加强培训考核，从根源上解决问题。对院感防控工作落实到位、成绩突出的科室和个人，医疗机构应当给予表彰奖励；对违反院感管理制度、落实防控措施不