特困人员供养调查问卷

特困人员供养调查问卷为了全面了解特困人员的基本生活状况、供养需求及面临的困难，进一步提升社会救助工作的精准性和有效性，我们特开展本次专项调查。本问卷旨在收集真实、详尽的信息，所有数据仅用于政策研究与服务优化，我们将严格遵循保密原则，对您的个人信息予以保护。请您根据实际情况和亲身感受，耐心、如实填写以下内容。一、个人基本情况1.请提供您的姓名（或可由照料者/监护人代填）：2.性别：□男□女3.出生年月：____年____月4.当前常住地址：______省______市______县（区）______乡镇（街道）______村（社区）5.户籍地址（若与常住地不同）：______省______市______县（区）______乡镇（街道）______村（社区）6.您的公民身份号码：7.当前婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶□其他（请说明：______）8.您的文化程度：□未上过学□小学□初中□高中/中专/技校□大专及以上9.您目前是否持有以下证件（可多选）：□特困人员救助供养证□低保证□残疾人证（等级：______）□其他社会救助证件（请说明：______）□均无10.您被认定为特困人员的时间：____年____月二、健康状况与医疗照护1.您对自身整体健康状况的评价是：□健康，生活完全自理□基本健康，生活基本自理□体弱多病，需部分协助□失能或半失能，需长期照护□患有重大疾病2.您目前是否患有经医疗机构确诊的慢性疾病或重大疾病？（可多选）□高血压□糖尿病□心脑血管疾病□慢性呼吸系统疾病□恶性肿瘤□精神障碍□肢体、视力、听力、言语、智力残疾（具体：______）□其他疾病（请具体说明：______）□无3.您目前享受的医疗保障情况：□城乡居民基本医疗保险□职工基本医疗保险□医疗救助□其他补充保险□无任何医疗保险4.过去一年内，您个人承担的医疗费用（包括门诊、住院、购药等自付部分）总计约为：______元。5.您认为当前医疗费用负担如何？□非常沉重，难以承受□比较沉重，影响基本生活□一般，可以勉强应付□较轻，基本无压力6.您目前是否需要长期服药？□是（每月药费约______元）□否7.您日常就医的主要方式：□自行前往□由亲属陪同□由村（社区）工作人员或志愿者协助□呼叫急救或上门医疗服务□其他（请说明：______）8.您对获取便捷、可负担的医疗服务的需求程度：□非常迫切□比较迫切□一般□不太需要9.您目前是否接受长期照护服务？□是□否若选“是”，照护服务主要提供者是：□亲属□雇佣的护工□养老机构□社区居家养老服务□其他（请说明：______）10.您对康复训练、心理疏导等专业服务的需求：□非常需要□比较需要□一般□暂时不需要三、经济状况与基本生活保障1.您目前每月固定的经济来源有哪些？每月金额大约是多少？（请填写下表）收入来源有/无每月大约金额（元）发放是否准时特困人员基本生活供养金□有□无□准时□偶尔延迟□经常延迟养老保险金□有□无□准时□偶尔延迟□经常延迟高龄津贴□有□无□准时□偶尔延迟□经常延迟残疾人两项补贴□有□无□准时□偶尔延迟□经常延迟其他社会救助金□有□无□准时□偶尔延迟□经常延迟亲属供养或资助□有□无-其他收入□有□无-2.您所有每月固定收入合计约为：______元。3.您认为当前每月固定收入能否满足基本生活开销（衣食、水电、日常用品等）？□完全足够，且有结余□基本够用，刚好持平□比较紧张，需精打细算□严重不足，难以维持4.除固定收入外，过去一年您是否获得过临时性救助（如节日慰问、临时价格补贴、应急救助等）？□是（总计约______元）□否5.您目前最主要的支出项目是（请按重要性排序）：□食品支出□衣物支出□住房水电燃料费□医疗医药费□日用品支出□通讯交通费□其他（请说明：______）6.您目前居住的房屋性质：□自有住房□租赁住房（月租金______元）□借住亲友房屋□政府提供的安置房/公租房□农村集体供养设施（如敬老院）□其他（请说明：______）7.您对当前住房条件的满意度：□非常满意□比较满意□一般□不太满意□非常不满意若不满意，主要原因是：______8.您在日常饮食方面：□能保证营养均衡，食物充足□食物充足，但种类较单一□食物勉强够吃□时常感到食物不足9.您是否拥有以下可正常使用的家用设备？（可多选）□电视机□冰箱□洗衣机□空调/电风扇□热水器□手机或电话□均无或大部分无法使用10.您是否曾因经济困难而削减必要的生活开支或医疗开支？□经常□偶尔□很少□从未四、社会交往与精神文化生活1.您平时的日常活动主要有哪些？（可多选）□做家务□散步/锻炼□看电视/听广播□与邻居聊天□读书看报□参与社区/村集体活动□使用手机（如看新闻、听戏）□照看孙辈□其他（请说明：______）2.您与亲属的联系频率：□每天联系□每周联系数次□每月联系数次□很少联系□基本无联系3.当您遇到困难或需要帮助时，首先会向谁求助？（可多选，按主次排序）□配偶/子女□其他亲属□邻居□村（社区）干部或工作人员□原工作单位□社会工作者/志愿者□拨打政府服务热线□不知道找谁4.您是否感到孤独或情绪低落？□经常感到□有时感到□偶尔感到□很少或从不感到5.您所在的村（社区）是否组织过面向老年人的文化娱乐或集体活动？□经常组织□偶尔组织□很少组织□从未组织□不清楚6.您是否愿意参加社区组织的文体活动或兴趣小组？□非常愿意参加□愿意参加，但有时不方便□无所谓□不太愿意参加□完全不愿意参加7.您是否希望有更多机会与他人交流，丰富精神生活？□非常希望□比较希望□一般□不太希望8.您对当前生活的整体满意度如何？□非常满意□比较满意□一般□不太满意□非常不满意五、照料服务与供养意愿1.您目前日常生活的自理能力如何？（请照料者或本人根据实际情况勾选）生活项目完全自理部分需协助完全依赖他人进食□□□穿衣□□□如厕□□□洗漱/沐浴□□□室内走动□□□控制大小便□□□2.目前主要由谁为您提供日常照料？（可多选）□自己□配偶□子女及其配偶□其他亲属□雇请的保姆/护工□村（社区）工作人员或志愿者□养老机构工作人员□无人照料3.您对当前获得的照料服务的满意度：□非常满意□比较满意□一般□不太满意□非常不满意□无人照料，无法评价若有不满意，主要希望在哪方面改进：______4.您更倾向于哪种供养方式？□分散供养（在家居住，由政府或社会提供上门服务）□集中供养（入住敬老院、福利院等机构）□根据身体情况变化再决定5.若选择分散供养，您最希望获得哪些上门服务？（可多选）□助餐（送餐/做饭）□助浴□助洁（打扫卫生）□洗涤□代办事务（如缴费、购物）□康复护理□陪同就医□紧急呼叫服务□精神慰藉/陪伴聊天□其他（请说明：______）6.若选择集中供养，您对供养机构最关注哪些方面？（可多选）□居住环境与设施□伙食质量与营养□护理人员的专业性与态度□医疗便利程度□收费水平□文娱活动丰富度□地理位置（离家远近）□其他（请说明：______）7.您是否了解当地特困人员集中供养机构（敬老院等）的实际情况？□非常了解□有所了解□听说过但不了解□完全不了解8.您认为阻碍您选择集中供养的主要因素是什么？（可多选）□故土难离，习惯家庭环境□担心机构生活不自由□对机构服务不信任□费用问题□亲属不同意□没有合适的机构或床位□其他（请说明：______）六、政策知晓与评价1.您主要通过什么渠道了解特困人员救助供养相关政策？□村（社区）宣传栏/公告□村干部/工作人员上门讲解□电视/广播新闻□邻居/亲友告知□手机网络□从未了解过2.您是否清楚您目前享受的特困人员供养标准（基本生活标准、照料护理标准）？□非常清楚□大致清楚□知道一点□完全不清楚3.您对当前特困人员基本生活供养金的金额是否满意？□非常满意□比较满意□一般□不太满意□非常不满意4.您认为当前供养标准最应提高哪方面？□基本生活金□照料护理补贴□医疗救助力度□住房保障水平□其他（请说明：______）5.您在申请或享受特困供养政策过程中，是否遇到过困难或感到不便？□是（请简要说明：______）□否6.您对村（社区）干部或社会救助工作人员的服务态度和工作效率是否满意？□非常满意□比较满意□一般□不太满意□非常不满意7.您对进一步完善特困人员救助供养政策，最大的期望或建议是什么？（请用文字简要描述）____________七、其他需求与困难请您在此自由描述目前生活中遇到的其他未在上述问卷中涵盖的具体困难、迫切需求或任何希望政府与社会关注解决的问题。____