肱骨髁上骨折护理查房

肱骨髁上骨折护理查房一、病例汇报本次护理查房针对的是一名因摔伤导致左肱骨髁上骨折的患儿。患儿，男，7岁，因“玩耍时不慎摔伤致左肘部疼痛、活动受限3小时”急诊入院。入院时查体：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压100/65mmHg。神志清楚，精神尚可，痛苦面容。左肘部明显肿胀，呈“枪托样”畸形，肘后三角关系正常，左肘关节活动明显受限，被动活动时疼痛加剧，左桡动脉搏动可触及，左手各指感觉、运动正常，末梢血运良好。X线片显示：左肱骨髁上骨折，远折端向后上方移位，根据Gartland分型为III型，属于伸直型肱骨髁上骨折。入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，于入院次日在全麻下行“左肱骨髁上骨折闭合复位经皮克氏针内固定术”。手术过程顺利，术后给予石膏托外固定，患肢抬高，抗感染及消肿治疗。目前患儿术后第3天，生命体征平稳，主诉切口疼痛较前减轻，左手指活动自如，末梢血运良好，石膏固定在位有效。二、肱骨髁上骨折疾病相关知识回顾肱骨髁上骨折是指肱骨远端内外髁上方的骨折，多发于儿童，占儿童肘部骨折的50%~60%，好发年龄为5~12岁。该部位解剖结构特殊，肱骨下端扁而宽，前有冠状窝，后有鹰嘴窝，之间仅有一层极薄的骨片，因此成为应力上的薄弱点。1.解剖与生理特点肱骨髁上位于肱骨下端与肱骨干的交界处，此处前后扁薄，是肱骨由圆柱解剖形态转变为三棱柱形态的过渡区域。该区域皮质骨薄，松质骨多，且前方有肱动脉、正中神经，后方有尺神经，内侧有尺神经，外侧有桡神经。骨折移位时，极易刺伤或压迫这些重要的血管神经，尤其是肱动脉和正中神经，这是护理观察的重中之重。2.受伤机制与分型（1）伸直型：最为常见，约占95%以上。跌倒时手掌着地，暴力向上传导，身体重力向下倾倒，使肱骨远端推向后方，骨折线由前下斜向后上。远折端向后上方移位，近折端向前下方移位，常伴有不同程度的侧方移位。此型容易损伤肱动脉和正中神经。（2）屈曲型：较少见，约占5%。跌倒时肘后部着地，暴力作用于肘部，使远折端向前上方移位，骨折线由后下斜向前上。此型较少合并血管神经损伤。根据Gartland分型系统，临床上常将其分为三型：I型：骨折无移位。II型：骨折有移位，但后侧皮质骨完整（部分移位）。III型：骨折完全移位，断端无接触（完全移位）。3.临床表现肘部肿胀、疼痛、功能障碍，肘关节呈半屈曲位。伸直型骨折可见肘后突起，呈“枪托样”畸形。由于肘部肿胀严重，常需注意检查有无骨筋膜室综合征的早期表现。检查时必须触摸桡动脉搏动及检查手指的感觉和运动功能，以排除血管神经损伤。三、护理评估针对该患儿，我们进行了全面、细致的护理评估，重点集中在以下几个方面：1.受伤史与既往史评估询问患儿家属受伤时的具体姿势、暴力大小、受伤时间及现场处理情况。了解有无晕厥史，以排除颅脑损伤。询问既往有无血液病、过敏史及近期用药史。2.局部情况评估（1）视诊：观察左肘部肿胀程度、皮肤有无张力性水泡、有无挫伤淤斑、有无畸形。注意患肢是否处于强迫体位。（2）触诊：触摸肘部是否有压痛、异常活动及骨擦感（注意动作轻柔，避免加重损伤）。重点检查桡动脉搏动的强弱、频率，并与健侧对比。（3）叩诊：纵向叩击痛阳性。3.神经血管功能评估这是肱骨髁上骨折护理评估的核心内容。（1）循环系统：观察患肢末梢皮肤颜色、温度、毛细血管充盈时间。正常情况下，皮肤应红润、温暖，甲床充盈时间小于2秒。若出现皮肤苍白、发绀、皮温降低、充盈时间延长，提示血运障碍。（2）感觉系统：检查正中神经、尺神经、桡神经支配区的感觉。具体包括：检查拇指、食指、中指指腹的感觉（正中神经）；小指指腹的感觉（尺神经）；虎口背侧的感觉（桡神经）。（3）运动系统：指导患儿活动手指，检查拇指对掌功能、分指并指功能，以判断神经支配的肌肉功能是否完好。4.疼痛评估采用Wong-Baker面部表情疼痛量表或FLACC量表（适用于幼儿）进行疼痛评分。该患儿入院时评分为6分（中度疼痛），术后第1天评分为4分。5.心理社会评估患儿因突发创伤、疼痛及陌生的医院环境，普遍存在恐惧、焦虑心理，表现为哭闹、不配合治疗。家长因担心骨折愈合后遗症（如肘内翻），也常表现出紧张、急躁的情绪。四、护理诊断根据护理评估结果，提出以下主要护理诊断：1.疼痛：与骨折软组织损伤、手术切口及术后肿胀有关。2.躯体移动障碍：与患肢石膏固定、疼痛及医嘱制动有关。3.潜在并发症：骨筋膜室综合征、周围神经损伤（正中神经、尺神经、桡神经）、肘内翻畸形、Volkmann挛缩、压疮、深静脉血栓。4.知识缺乏：患儿及家长缺乏骨折康复、功能锻炼及石膏护理的相关知识。5.焦虑/恐惧：与创伤经历、住院环境改变及担心预后有关。五、护理目标1.患儿疼痛感减轻或耐受，舒适度增加。2.患儿在卧床期间生活需求得到满足，无压疮等并发症发生。3.患肢血运、感觉、运动功能正常，未发生骨筋膜室综合征及神经损伤加重。4.患儿及家长能复述功能锻炼的方法及重要性，并主动配合康复训练。5.患儿及家长情绪稳定，配合治疗护理。六、护理措施1.术前护理措施（1）急救处理与体位管理：患儿入院后立即给予患肢抬高，制动，利用布朗氏架或软枕将患肢垫高，高度应高于心脏水平，以促进静脉回流，减轻肢体肿胀。严禁强行手法复位，以免加重血管神经损伤。对于肿胀严重者，暂不予手法复位，先行悬吊牵引或抬高患肢待肿胀消退后再行处理。（2）严密观察患肢血运及神经功能：这是术前护理的重中之重。入院后立即给予“5P”征评估。Pain（疼痛）：区分原发痛与术后缺血性疼痛。缺血性疼痛往往呈剧烈、烧灼样、进行性加重的特点，且被动伸指时疼痛加剧，这是骨筋膜室综合征的最早期体征。Pallor（苍白）：观察皮肤颜色是否苍白或发绀。Paresthesia（感觉异常）：询问患儿手指有无麻木感。Paralysis（麻痹）：检查手指活动是否无力。Pulselessness（无脉）：检查桡动脉搏动是否减弱或消失。护理记录单上需每小时记录一次患肢血运、感觉、运动情况，直至病情稳定。若发现异常，立即通知医生，必要时行切开减压术。（3）疼痛护理：对于疼痛剧烈的患儿，遵医嘱给予镇痛药物。护理操作时动作轻柔，尽量减少对患肢的搬动。通过讲故事、看动画片等方式转移患儿注意力。（4）术前准备：完善血常规、凝血功能、心电图等术前检查。禁食禁水6小时，做好皮肤准备（剪短指甲，去除患肢污垢）。向患儿及家属解释手术的必要性、过程及预后，缓解其紧张情绪。2.术后护理措施（1）一般护理：全麻术后去枕平卧6小时，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，监测生命体征直至平稳。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，鼓励多饮水，多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅。（2）患肢护理：石膏护理：术后给予石膏托外固定。检查石膏松紧度，以能伸进一指为宜。观察石膏边缘皮肤有无受压、红肿。保持石膏清洁干燥，防止大小便污染。告知家长严禁自行向石膏内塞填异物或随意拆卸石膏。体位：继续抬高患肢，维持肘关节屈曲90度位（或根据手术医生要求调整）。严禁患肢受压，避免侧卧压迫患侧。末梢血运观察：术后24-48小时内是组织反应水肿期，极易发生血运障碍。需继续严密观察“5P”征，特别是注意区分术后肿胀引起的疼痛与缺血性疼痛。若出现手指被动伸指剧痛，这是骨筋膜室综合征的典型征象，必须立即报告医生，必要时拆除石膏。（3）切口及针道护理：观察切口敷料有无渗血渗液，保持干燥。对于克氏针针眼处，每日用75%酒精滴注2次，预防针道感染。观察针眼周围有无红肿、脓性分泌物。（4）疼痛护理：评估疼痛程度，遵医嘱使用镇痛泵或口服镇痛药。注意观察药物不良反应。创造安静、舒适的休养环境。（5）功能锻炼指导：功能锻炼是预防关节僵硬、肌肉萎缩的关键。遵循“早期、循序渐进、主动为主”的原则。早期（术后1-2天）：麻醉清醒后，即可开始做握拳-伸指动作，以及腕关节的屈伸活动。每次持续5-10分钟，每日3-5次。这有助于促进静脉回流，消除肿胀。中期（术后3-7天）：在早期基础上，增加肩关节的耸肩、前屈、后伸运动。注意肩关节活动时肘部要保持相对稳定。晚期（拆石膏后）：重点进行肘关节的屈伸和旋转功能锻炼。可配合CPM机辅助锻炼，或进行理疗、中药熏洗等。七、并发症的预防与护理肱骨髁上骨折虽然经过治疗，但仍可能发生严重的并发症，护理人员必须具备高度的预见性。1.骨筋膜室综合征这是最严重且需紧急处理的并发症。由于肱骨髁上骨折后，肘部软组织损伤严重，加上石膏固定过紧、肢体肿胀，导致骨筋膜室内压力增高，压迫血管神经。预防：抬高患肢，避免受压；石膏松紧适宜；严禁按摩、热敷患肢（以免加重组织代谢和肿胀）。观察：重点观察“5P”征。其中，疼痛是最早出现的症状。若患儿出现持续性剧痛，且止痛药无效，手指呈屈曲状，被动伸指时疼痛加剧（这是最可靠的体征），应高度怀疑。处理：一旦确诊，立即拆除石膏，通知医生，做好切开减压准备。2.周围神经损伤（1）正中神经损伤：表现为拇指对掌功能障碍，大鱼际肌萎缩，拇指、食指、中指感觉障碍。（2）尺神经损伤：表现为爪形手畸形，骨间肌萎缩，小指感觉障碍。（3）桡神经损伤：表现为垂腕畸形，虎口区感觉障碍。护理：术后记录神经功能情况，若发现术后出现新的神经损伤症状，多为石膏压迫或血肿压迫所致，应及时调整石膏或探查止血。给予营养神经药物治疗（如甲钴胺）。3.Volkmann挛缩这是骨筋膜室综合征严重缺血后的晚期后遗症，表现为前臂肌肉缺血坏死、纤维化、挛缩，导致爪形手畸形和肘关节屈曲挛缩。预防：关键在于早期发现、早期处理骨筋膜室综合征。4.肘内翻畸形是肱骨髁上骨折最常见的晚期并发症，主要由于骨折复位不良或骨骺损伤所致。预防：确保解剖复位或功能复位；定期复查X线片，观察骨折愈合情况，发现移位及时纠正。5.石膏综合征较少见，但若石膏包扎过紧压迫腹部，可引起呼吸困难、恶心呕吐。预防：上肢石膏一般不影响呼吸，但若石膏过长需修剪。观察患儿呼吸情况。八、功能锻炼详细方案为了确保患儿肢体功能最大程度恢复，制定了如下分阶段功能锻炼表：阶段时间锻炼内容频率与强度目的注意事项第一阶段术后1-3天1.握拳、伸指动作2.腕关节屈伸3.用力张开手掌每次做5-10分钟，每日5-6组以不感到过度疲劳为度促进静脉回流，消肿预防肌肉萎缩动作要缓慢有力避免引起剧烈疼痛第二阶段术后4-14天1.耸肩运动2.肩关节前屈、后伸、外展3.肘关节轻微屈伸（在石膏允许范围内）每次重复10-15次，每日3-4组逐渐增加幅度防止肩关节僵硬维持肘部肌肉张力肩部活动时身体保持平衡严禁暴力活动第三阶段拆除石膏后1.肘关节屈伸（主动+被动）2.前臂旋前、旋后3.提拿轻物4.使用CPM机辅助每日坚持锻炼每次30分钟以上配合热敷、中药熏洗恢复肘关节活动度增强肌力恢复日常生活能力循序渐进，不可操之过急定期复查X线片预防再次骨折九、健康宣教与出院指导1.心理指导鼓励患儿表达内心感受，表扬其勇敢表现。指导家长多陪伴、安抚患儿，利用玩具、书籍等分散注意力。2.饮食指导加强营养，多食富含钙质、蛋白质和维生素的食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼虾、豆制品、新鲜蔬菜水果等。避免辛辣刺激性食物。3.石膏护理指导（1）保持石膏清洁、干燥，防止弄湿。洗澡时用塑料袋包裹。（2）不要随意向石膏内填塞异物，不要自行修剪石膏。（3）若发现石膏松动、变软、断裂，或压迫皮肤引起疼痛，应及时回院调整。4.识别危险信号教会家长观察患肢末梢情况。若患儿出现以下情况，需立即返院就诊：（1）手指剧烈疼痛，且止痛药无效。（2）手指发紫、发白、发凉、麻木。（3）手指无法活动。（4）石膏内有大量渗血或异味。5.复诊指导告知家长出院后具体的复诊时间。通常术后2周拆线，术后4-6周复查X线片视骨折愈合情况拆除石膏并拔除克氏针。骨折完全愈合通常需要3个月左右，期间需定期复查。十、查房讨论与总结1.护理难点讨论在查房过程中，低年资护士提出了关于“如何准确区分术后正常疼痛与骨筋膜室综合征引起的缺血性疼痛”的疑问。高年资护士解答道：术后早期的疼痛多为创伤性疼痛，表现为持续性钝痛，经镇痛药物和抬高患肢后可缓解。而骨筋膜室综合征的缺血性疼痛往往呈剧烈的、烧灼样痛，且呈进行性加重，最重要的鉴别点是被动牵拉痛。即轻柔地将患儿患侧手指伸直，若引起剧烈疼痛，这是骨筋膜室综合征的特异性体征，必须高度重视，切不可误认为是患儿娇气而忽视。2.经验分享责任护士分享了该患儿的心理护理经验。指出对于7岁男童，利用“英雄崇拜”心理，夸奖其“像奥特曼一样勇敢”，比单纯的说教更能提高其配合度。同时，强调在指导功能锻炼时，不能只告诉家属“多动”，必须示范具体的动作，并纠正家属错误