梁静(护理文件书写)课件

护理文件书写规范梁静现状

近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是:护理记录是法律允许申诉人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。主要有：体温单医嘱单（长期、临时）护理记录:特别护理记录单（一般患者护理记录危重患者护理记录）要求归入病历的护理文件一、规范护理文件书写的

意义和重要性(一)意义1法律依据2考核3评估4研究(资料的收集）(二)重要性原则（五性）

客观真实准确及时完整要求(1)护理文件书写应当用蓝黑中性笔(2)使用中文书写和医学术语，通用外文缩写(3)书写护理文件时文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点使用正确(4)书写过程中若出现错误，应在错字上用双线标识，签署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹(5)实习、试用期间护士书写的护理文件应当经过具有执业证书的护理人员审阅、修改后签名如：老师/学生(6)因抢救危重症患者未及时书写护理记录的，相关护理人员应当在6小时内据实补记，并加以注明。(7)楣栏填写完整，护理文件的各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项。(8)书写完毕，必须清楚签署全名。

三、护理文件的书写规范(一)医嘱执行单的书写规范

1、医嘱执行单是护士执行长期或临时医嘱时的客观、真实记录。必须由转抄者和执行者查对后方可执行。2、书写要求：执行护士按医嘱要求准确给药并在治疗单上签全名，注明执行时间。3、医嘱停止（停药、各种治疗）时：请用红笔划＝写明DC（停止）(2)对擅自离院病人：

①凡未经医生批准，或未履行相应手续而擅自离院者，护士不得在体温单上做任何注解，也不得编造体温、脉膊、呼吸的各项数值。

②病人擅自离院期间，体温单上不做任何记录。

③对擅自离院者，护士需在护理记录单上注明“病人未经同意，于ＸＸ日ＸＸ时间擅自离院，已报告当班医生。(3)、病人拒测体温

在体温单上呼吸线20-40次处用蓝黑墨水注明“拒测”。同时应报告主管医生，并在护理记录单上注明病人拒测体温的时间，最好让家属在原始记录单上签字。1、危重患者护理记录

(1)危重患者护理记录是指护士根据医嘱对危重患者住院期间整个护理过程的客观记录。记录时间应具体到分钟。(2)记录要求：

①记录者：已注册护士（具有资质）②记录对象：

a、医生开具医嘱：病危、病重。（记录下达时间）

b、病情危重随时需要抢救的患者。

c、各种复杂、病情容易反复的患者。

d、重症病，严格卧床休息以及生活不能自理的患者。

e、生活部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。

(3)记录内容：

护理过程的客观记录

a、记录出入量:除记录量，还需将其颜色，性质记录于病情栏内

(日间小结24时总结用单线拦截标示)b、病情记录：记录患者的病情变化，所给予的治疗，护理措施及效果评价。如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入，同时扣背、机械辅助排痰后，患儿咳出痰液约5ml，较粘稠。嘱鼓励多饮水。

c、记录频次：(每日24小时如：心电监护各项参数）要求日间至少1小时记录一次，另外病情随时有变化，随时记录。

2、一般患者护理记录

(1)一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。(2)记录要求

①记录者：已注册护士②记录对象：一般住院患者③记录时间：住院期间④记录内容：护理过程的客观记录

a、记录频次：病情变化者随时记录

b、病情记录：患者的病情变化：如鼻饲、输血、发热等。记录所给予的治疗、异常检验结果（危机值报告）、护理措施、效果和健康宣教。

3、护理记录中常见问题(1)时间、内容不统一(2)医师、护士记录不统一。(3)出入量不准确或计算有误。(4)病情记录针对性不强，不能反映病情变化。(5)采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。(病房常见：疼痛、便秘等处理后无效果观察)四、护理记录的几个

相关问题医护一致、用词严谨记录的重点应放在护理措施、健康宣教方面，而非治疗方案等。几种常见病情记录雾化吸入的护理记录患者神志XX，遵医嘱给予0.9%氯化钠2ml+氨溴索7.5mg雾化吸入，一日两次，患者雾化后咳嗽咳喘较前明显好转，雾化后给予辅助排痰，嘱患者多饮水。指导患者有效咳嗽。使用番泻叶、开塞露、灌肠法排便的护理记录患者XX日未解大便，自诉感腹胀有便意，扪及下腹部有明显肠形膨隆，报告医生，遵医嘱给予XX以导泻处理，X时自解XX色、xx质、大便约XX克后腹胀缓解，无不良反应。指导其进食粗纤维，易消化之清淡食物，三餐后半小时顺时针按摩腹部15分钟，促进胃肠道蠕动，预防便秘。输血的护理记录患者神志XX，（病情现状）XX，遵医嘱给予输血治疗。XX与XX两位护士核对无误后,现为病人输入XX型XX血XXml,限速为15滴/分，无不良反应。(输