T-CACM 1271-2019 中医内科常见病诊疗指南 头痛

GuidelinesforclinicaldiagnosisandtreatmentofinternalmedicineinCh中华中医药学会发布I为落实好2014年中医药部门公共卫生服务补助资金中医药标药管理局政策法规与监督司委托，中华中医药学会开展对中医临床诊疗指南制修订项目进行技术指导内科（含糖尿病科）、外科、妇科、儿科、眼科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、肿瘤科、整脊科、耳鼻下，中华中医药学会组织专家起草印发了《中医临床诊疗指南制修订技术要求（试行）》《中医临床项中医临床诊疗专家建议结题。按照中医临床诊疗指南制修订审议结果，结合各项目组实际情况，对中医临床诊疗指南进行编辑出版，供行业内参副组长：桑滨生、蒋健、曹正逵、洪净、孙塑伦、汪受传、成员：谢雁鸣、李曰庆、裴晓华、罗颂平、杜惠兰、金明、刘大新、杨志波、田振国成员：李建生、冼绍祥、周亚滨、刘建平、张洪春 Ⅲ Ⅳ 1 1 1 1 2 2 2 4 4 4 4 7 8 9 9 9 9 9 9 本标准按照GB/T1.1-2009《标准化工作导则第1部——增加了中成药、非药物疗法的治疗(见4——修改了先前版本中的辨证分型(见3.2)、辨证论治(学第二附属医院、辽宁中医药大学附属医院、首都医科大学附属北京中医医院、福建中医药大学附属人民医院、广州中医药大学附属南海妇产儿童医院、深圳市福田区中医院、广东省中西医结合医院、完成在正常状态下力所能及的事，这些会对身体和心理健康造成严重的危害，影响患者的工作和日常生活。有研究显示，头痛属于仅次于感冒的发病率极高的常见病，几乎每个人一生中都遭遇过头痛。中医诊疗头痛历史悠久、临床实践经验丰富，临床研究显示中医药可有效减轻头痛症状、预防复发、不良反应较少。中华中医药学会自发布ZYYXH/T43-2008以来，为规范中医头痛临ZYYXH/T43-2008发布已有11年，期间出现了大量中医药治疗头痛的临床研药诊疗临床决策提供了新的证据。依据WHO建议，本标准应在发表后的2年~5年内进行修订；同时，指南制定方法学的不断发展也为ZYYXH/T43-2008的修订提供1中医内科常见病诊疗指南头痛本标准适用于头痛的中医药临床诊疗。适用于各级中医(中西医结合)医疗机构、以及开展中医药服务的医疗机构。临床使用者为中医(中西医结合)各专业执业中医师、执业助理中医师(儿科除外)，本标准适用人群为18岁及以上成年头痛患者(含老年人)，但不包括儿童、孕妇由外感或内伤所致脉络绌急或失养，清窍不利而引起的以患者自觉头部疼痛为主要表现的临床常CI：可信区间（CredibilityInIHS：国际头痛协会（InternationNICE：英国国家卫生与临床优化研究所（NationalInstituteforHealthandClinicalRCT：随机对照试验（RandomizedControlledSIGN：苏格兰校级指南网络（ScottishIntercollegiateGuidelines2VAS：视觉模拟评分法(VisualAnalogueScale/ScoWHO：世界卫生组织（WorldHealthOrganization）发展过程、头痛加重或缓解的因素。此外，还需了解患者的工作生活习惯、既往病史和伴随疾病、外腰椎穿刺与脑脊液检查、超声检查及相关实验室检查。结合检查结果，判断有无引起头痛的疾病和诱按照3.3进一步明确头痛亚类型，结合患者意愿，按照4.2和4.3进行中成药及非药物疗法治疗。对于继发性头痛，首先应对原发病进行积极治疗。对于危重的继发性头痛(如：真头痛)，应首先3头痛是由外感或内伤所致脉络绌急或失养，清窍不利而引起的以患者自觉头部疼痛为主要表现的临床常见病证。头痛的部位为前额、额颞、颞顶、顶枕或全头部疼痛，性质多为跳痛、刺痛、胀痛、昏痛、隐痛等；头痛可突然发作，或缓慢起病，或反复发作、时痛时止；头痛持续时间不一，可数分多突然剧烈头痛，持续头痛而阵发加重，甚至喷射状呕吐、手足逆冷以致肢体痉厥、抽搐[1]，其脑炎脑膜炎、颅内占位病变、颅压增高等。真头痛病情凶险，应引起警惕，及时进行相应的辅助检查证候：头胀痛，甚者头痛如裂，发热或恶风，面红耳赤，口渴欲饮，便秘尿黄，舌质红，苔黄，证候：头痛如裹，肢体困重，胸闷纳呆，大便或溏，苔白腻，脉濡4证候：头痛经久不愈，痛处固定不移，痛如锥刺，或有头部外伤史，舌紫暗，或有淤斑、斑点，证候：头痛隐隐，或伴头晕，心悸不宁，面色少华，神疲乏力，遇劳加重，休息减轻，舌质淡，证候：头痛且空，眩晕耳鸣，腰膝酸软。舌红少苔，脉弦细或应符合IHS头痛分类委员会2018年发布的《国际头痛分类与诊断标准-第三版》(ICHD-3)头痛与眩晕可单独出现，也可同时出现。头痛的病因有内伤与外感两个方面，表现为头4临床治疗与推荐建议4.1辨证论治4.1.1风寒证5推荐说明：基于3个RCT研究[98-100]的系统评价显示，川芎茶调散治疗风寒头痛的临床有效率优于盐酸氟桂利嗪(P=0.002)，差异有统计学意义。通过计算机检索古籍文献库，4部古籍记载川芎茶调散治4.1.2风热证推荐方药：芎芷石膏汤(出自《金鉴》)加减(推荐强度：弱，证据质量：极低)。川芎，白芷，羌剂，总有效率92%。通过计算机检索古籍文献库，2部古籍记载芎芷石膏汤治疗风热证头痛[1034.1.3风湿证推荐方药：羌活胜湿汤(出自《脾胃论》)加减(推荐强度：弱，证据质量：极低)。羌活，独活，加味头痛新I号方组，差异具有统计学意义(P=0.001)；羌活胜湿汤组治疗风湿头痛的临床有效率与乙证头痛[16][60][62][73][14.1.4肝阳上亢证病机：肝阴不足，或肾阴素亏，或因郁怒而肝失疏泄，郁而化火，日久肝阴被耗，肝阳失敛而上推荐方药：天麻钩藤饮(出自《中医内科杂病证治新义》)加减(推荐强度：强，证据质推荐说明：基于7个RCT研究[109-115]的系统评价显示要优于盐酸氟桂利嗪(P＜0.0001)。基于2个RCT研究[116,117]的系统评价显示，天麻钩藤饮治疗肝阳上亢型头痛的临床有效率优于头痛宁(P＜痰浊上扰证推荐方药：半夏白术天麻汤(出自《医学心悟》)加减(推荐强度：强，证据质量：中)。半夏，橘推荐说明：基于3个RCT[118-120]的系统评价显示，半64.1.6瘀血阻络证推荐说明：基于5个RCT研究[122-126]的系统评价显示优于盐酸氟桂利嗪(P＜0.001)，差异有统计学意义。基于2个研究[127,128]的系统评价显示，在瘀血阻络证头痛患者头痛强度积分方面，通窍活血汤与非甾体类药物的差异无统计学意义(P=0.9机检索古籍文献库，1部古籍记载通窍活血汤治疗瘀血阻络证头痛[1推荐说明：基于3篇RCT研究[130-132]的系统评价显示床有效率优于复方羊角胶囊(P=0.01)，与布洛芬缓释胶囊、肠溶阿司匹林片联用(P=0.14),去痛片(P=0.16)治疗效果相当。通过计算机检索古籍文献库，2部古籍记载血府逐瘀汤治疗瘀血阻络证头痛4.1.7气血亏虚证推荐方药：八珍汤(出自《太平惠民和剂局方》)加减(推荐强度：弱)，白芍，当归，熟地黄，川推荐说明：经过系统文献检索，未检索到四物汤治疗气血亏虚证头痛的临床研究报道。通过计算机检索古籍文献库，2部古籍中有关于四物汤的记载4.1.8肝肾阴虚证推荐说明：基于2个RCT研究[134,135]的系统评价显示4.1.9肝郁气滞证7推荐方药：散偏汤(出自《辨证录》)加减(推荐强度：弱，证据质量：低)。川芎，白芍，白芷，推荐说明：经过系统文献检索，1篇RCT研究[136]显示，散偏汤治疗4周，与盐酸氟桂利嗪相比，临痛发作天数减少(P＜0.00001)，头痛积分降低(P＜0.00001)；服用止痛药次数减少(P＜0.00001)，不4.2.1天舒胶囊推荐说明：基于10个RCT研究的系统评价[138]显示，天舒胶囊治疗偏头痛的临床有效率优于对照(P<0.0001)。有7个RCT研究显示，在不良反应发生率方面，天舒胶囊与对照并无统计学差异(P=0.07)。4.2.2川芎茶调颗粒/丸推荐说明：基于34个RCT研究的系统评价[139]显示，川芎茶调散治疗偏头痛的临床有效率优于对照组(P＜0.0001)。亚组分析结果显示，川芎茶调散治疗偏头痛的临床有效率优于盐酸氟桂利嗪(P<0.0001)。有3个RCT研究显示，在头痛持续时间方面，川芎茶调散治疗的效果要优于对照组(P<4.2.3都梁软胶囊推荐说明：基于3个RCT研究的系统评价[140]显示，都梁软胶囊治疗偏头痛适应症：偏头痛(推荐强度：弱，证据质量：低)、紧张型头痛(推荐强度：弱，证据质量：低)、a）基于7个RCT研究的系统评价[141]显示，头痛宁治疗偏头痛的临床有效率优于盐酸氟桂利嗪(P<0.00001)。有5个RCT研究显示，其不良反应发生率低于盐酸氟桂利嗪(b）基于7个RCT[142-148]的系统评价显示，头痛宁治疗紧张型头痛的临床有效率优于西药(氟西汀/盐8有3个RCT研究的系统评价显示，在头痛程度(VAS评分)方面，头痛宁治疗紧张型头痛的效果优治疗紧张型头痛的效果优于盐酸氟桂利嗪(Pc）基于2个RCT[149,150]的系统评价显示，头痛宁治疗丛集性头痛的临床有效率优于卡马西平4.2.5养血清脑颗粒a）基于8个RCT研究的系统评价[151]显示，养血清脑颗粒治疗偏头痛的临床有效率，与盐酸氟桂利b）基于6个RCT研究的系统评价[152]显示，养血清脑颗粒治疗紧张型头痛的临床有效4.2.6天麻注射液适应症：丛集性头痛(推荐强度未达成共识，证据质量：极低。)4.3非药物疗法4.3.1针刺适应症：偏头痛(推荐强度：强，证据质量：低)、紧张型头痛(推荐强度：强，证据质量：中)、b）基于4个RCT研究的系统评价[156]显示，针刺治疗紧张型头痛后2个月内(P=0.04个月内(P=0.002)、5个～6个月内(P=0.03)的效果优于c）基于20个RCT研究[157-176]的系统评价显示<0.0001)。有2个RCT研究[158][164]的系统评价显示，在丛集性头痛发作频次方面，针刺治疗的效4.3.2推拿9推荐说明：基于8个RCT研究[177-184]的系统评价显示(P＜0.00001)，差异有统计学意义。亚组分析结果显示，推拿治疗紧张型头痛的临床有效率要优于阿4.3.3刺络放血推荐说明：基于11个RCT研究的系统评价[185]显示，刺络放血治疗偏头痛的临床有效率优于对照组4.3.4穴位注射适应症：紧张型头痛(推荐强度未达成共识，证据质量推荐说明：通过系统文献检索，1篇RCT研究[186]显示，穴位注射利多卡因效率高于口服强的松(P=0.08),差异无统计学意义；另有1篇RCT研究[187]显示，穴位注射利多卡因治疗紧张型头痛的临床有效率高于穴位注射生理盐水(P=0.045.1饮食饮食宜清淡，少食肥甘厚味。饮食有节，定时定量，少食多餐。肝阳上亢者，可多食银耳汤、冬瓜、黄瓜、萝卜等以养阴清热；痰浊中阻者，可常服冬瓜、薏苡仁、山楂、鲤鱼等，少食生湿生痰之品；血虚阴亏者宜多食补益气血之食品，如当归、鸡肉、狗肉、红枣、蘑菇、白木耳等；中气虚弱者益进食核桃、百合、黑芝麻、猪腰等滋补之品[1]。忽略或改变用餐时间会和某些偏头痛患者有关。应鼓励偏头痛患者定时吃饭，不应错过三餐。降低咖啡因的摄入，可以降低头痛的致残性[5.2起居居住环境宜安静整洁，空气流通，光线柔和或偏暗，温度、湿度适宜，床铺要清洁干燥、平软。指导病人放松紧张情绪，缓解其压力，可帮助患者降低头痛发作的频率和严重宜使用“头痛日记”(见附录B)和“头痛评估量表”评价工具(参见附录C)，评估头痛症状对患者生活质量的影响。患者记录头痛日记，评估治疗效果，并有助于发现头痛诱发因素及调整生活习惯；A.1标准制修订方法说明A.1.1标准注册本标准已在国际实践指南注册平台(GlobalPracticeGuidelinesRegistryPlatform,http：///)进行注册(注册号为IPGRP-2015CNA.1.3证据获取A.1.3.1从指南中获取发布的头痛指南推荐使用。本标准中引用上述2部指南的内容见诊断流程、A.1.3.2从系统评价文献中获取A.1.4证据质量评价的高质量系统评价证据及新制作的系统评价证据进行证据质量评价，具体证据质量见每条推荐意见后高中我们对预测值有中等把握：预测值有可能接近真实值低A.1.5从证据到推荐证据质量仅是决定推荐意见强度的一个因素。另外还需要考虑干预措施的利弊平衡、患者偏好与价值观以及经济学因素。标准工作组从系统评价文献中提取干预措施的利弊平衡数据，通过问卷调查获取患者偏好与价值观数据，利用网络信息平台获取各干预措施的相关经济学因素。在上述工作基础[189]对推荐意见强度进行专家共识，具体推荐强度见每条推荐意见后的标注。GRA强弱A.2标准实施及资助来源标准发布后，主要通过在相关学术会议中介绍及有计划地开展标准培训推广标准实施。本标准制定经费来源于国家中医药管理局中医药标准化专项经费，但标准中的推荐意见未受资助单位的影响。本标准制定过程中已取得标准专家指导组、工作组人员签署确认的利益冲突声明。无与本标准主题相将疼痛的程度用0到10共11个数字表示，0表示无痛，10代表最痛(见b）3分以下：有轻微的疼痛，能忍受；d）7分～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难，影响食欲[1]黄培新,连新福.中医内科常见病诊疗指南中医病证部分-头痛[M].北[81]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则•偏头痛[M].北京:中国医药科技出版社.2002.[82]何良志.中医循证临床实践指南：中医内科•偏头痛[M].北京：中国中医药出版社.[83]吴中朝.中医循证临床实践指南：针灸•偏头痛[M].北京：中国中医药出版社.2011.[100]孙献策.川芎茶调散加减治疗血管性头痛40例临床疗效观察[J].中外医学研究,2010,[102]吴艳红.芎芷石膏汤加味治疗风热头痛的临床应用体会[J].中外健康文摘,2012,[105]许慧,陈宝田,张慧明.加味头痛新Ⅰ号方治疗紧张型头痛临床疗效及对血液流变性的影[106]伍志勇,陈宝田,聂玲辉,等.求证紧张型头痛与风湿头痛全等的研究[J].热带医学杂志,[109]刘乃勤.天麻钩藤饮加减治疗肝阳上亢型偏头痛68例[J].实用中医内科杂志,2011,25:[110]张娟.天麻钩藤饮加减治疗肝阳上亢型头痛40例[J].实用中医药杂志,2013,12:[111]张霄霄.变通天麻钩藤饮治疗肝阳上亢型血管性头痛30例[J].甘肃中医学院学报,2010,[113]韩晓东.天麻钩藤饮治疗肝阳上亢型头痛32例疗效观察[J].中国社区医师:医学专业,[115]黄月芳,楼招欢.天麻钩藤饮治疗肝阳上亢型偏头痛临床观察[J].浙江中西医结合杂志,[116]石艳芬.天麻钩藤饮治疗肝阳上亢型头痛临床疗效观察[J].医药前沿,2012,02:[117]马云枝,范晓歌,田亚振,等.天麻钩藤饮治疗肝阳上亢型头痛临床观察[J].新中医,[118]官国东,宁为民,谭静,陈敬毅,钟树森.半夏白术天麻汤治疗痰浊型偏头痛的临床效果[J].[119]孙莉,项颗,刘寅,马琳.半夏白术天麻汤加减治疗痰浊上扰型偏头痛30例[J].当代医学,2014,07:151.[120]刘占兵.半夏白术天麻汤加减改善痰浊上扰型偏头痛77例疗效分析[J].中国现代药物应[123]游建明.加味通窍活血汤治疗偏头痛65例临床观察[J].实用中医内科杂志,2006,[124]牛延峰.氟桂利嗪加通窍活血汤治疗67例瘀血型神经性头痛[J].中国民间疗法,2014,[126]石曾育.中药与针刺治疗气滞血瘀型经行头痛的临床疗效及复发率观察[J].黑龙江中医[131]杜国如,李思宁.血府逐瘀汤治疗血瘀型偏头痛的临床观察[J].湖北中医杂志,2005,[132]赵娟,韦召文,许岚.血府逐瘀汤治疗瘀血性头痛49例[J].实用中医内科杂志,2003,[134]廖雪芬.大补元煎加味治疗[135]李录山.大补元煎加味治疗肾虚[136]申斌,于川,王磊等.加味散偏汤颗粒剂治疗偏头痛肝郁血瘀型60例[J].中国中医药现代远ofmigraine:ameta-analysisofrandomizedcontroltrials[J].中医杂志(英文版),2013,prescription,forheainMedicine,2015,23(4):577-[140]马保成,武凯歌,谢伟彬.都梁软胶囊治疗偏头痛的Meta分析[J].中医学报,2014,[141]谭华威,毛善平,胡荣华,等.头痛宁治疗偏头痛效果及安全性的Meta[143]单晓彬.头痛宁胶囊治疗紧张型头痛6[144]吕东,柳伯昌,杨波,等.头痛宁胶囊治疗紧张性头痛疗效观察[J].人民军医,[145]张振华,申保芹,马勇.头痛宁胶囊治疗紧张性头痛198例疗效分析[J].当代医学,[147]王立云.步长头痛宁胶囊治疗紧张型头痛的远期疗效观察[J].实用心脑肺血管病杂志,2011,19(4):593.[148]黄素敏.步长头痛宁治疗紧张性头痛的疗效观察[J].实用心脑肺血管病杂志,2008,[150]林小小,童向霞,颜志婷,等.头痛宁胶囊联合卡马西平治疗三叉神经痛30例临床观察[J].[151]赵锋辉,马彬,移康,等.养血清脑颗粒治疗偏头痛的系统评价[J].中国循证医学杂志,[153]姚旌,张忠杰.天麻注射液治疗丛集性头痛40例[J].中国实验方剂学杂志,2012,[154]王滨.天麻注射液治疗丛集性CochraneLibrary.JohnWiley&Sons,Ltd,[157]傅有春,胡娅,何庭槐,等.浅刺多捻法治疗原发性三叉神经痛临床观察[J].辽宁中医药[158]刘昆.针灸治疗原发性三叉神经痛随机平行对照研究[J].实用中医内科杂志,[160]夏维鹏.中医针灸治疗原发性三叉神经痛的临床疗效观察[J].中国医药指南,2015,[161]张忠志,马峰峻,马野.针刺治疗三叉神经痛28例分析[J].黑龙江医药科学,2002,[162]张萌,贾松松.腹针配合体针治疗三叉神经痛30例疗效观察[J].按摩与康复医学,2