腰痛医学知识专题讲座

腰痛

浙江大学医学院从属第二院骨科吴琼华腰痛医学知识专题讲座1/45腰痛每年15~45%及70%以上成年人受腰痛困扰，国外报道总发病率男性为73％，女性为88％，男女均以35～55岁为疾病高发期美国<45y，±80%；<7%慢性；<1%手术重大健康、经济问题，成为医疗支出、缺勤和失能（躯体、心理和社会原因)主要原因，经济负面影响健康教育：患者获取本身疾病信息-自然史、诊治过程等，增加认识和了解、降低恐惧和焦虑、提升治疗满意度腰痛医学知识专题讲座2/45病人腰痛,医生头痛疼痛----第五生命体征腰痛医学知识专题讲座3/45关于腰痛定义解剖学：腰或/和骶部区域症状时间：急性疼痛≤3月；慢性疼痛≥3~6月；发作性疼痛腰痛描述：疼痛特征（强度、连续时间、发作频次)；特异性或非特异性诊疗；体能、功效、性别和年纪特征、治疗史。腰痛医学知识专题讲座4/45脊柱解剖腰痛医学知识专题讲座5/45脊柱解剖腰痛医学知识专题讲座6/45脊柱解剖柱概念：前柱—椎体、椎间盘、韧带;后柱—椎弓、小关节、韧带三关节复合体：椎间盘、小关节腰痛医学知识专题讲座7/45腰椎运动示意图

腰痛医学知识专题讲座8/45脊柱功效负荷与运动——活动受限保护神经——神经损害躯体平衡——畸形:侧凸、后凸腰痛医学知识专题讲座9/45脊柱平衡矢状位冠状位脊柱畸形腰痛医学知识专题讲座10/45脊柱稳定系统静态:骨与关节、椎间盘、韧带结构动态:肌肉腰痛医学知识专题讲座11/45脊柱稳定性相邻节段成角>11°相邻节段移位3.5mm腰痛医学知识专题讲座12/45腰椎特点负荷大,易退变主要累及腰4-5,腰5-骶1节段腰痛医学知识专题讲座13/45腰痛危险原因—个人原因年纪:35~55岁为好发年纪，组织结构退变健康情况:躯体、精神畸形:躯体不平衡腰痛医学知识专题讲座14/45腰痛危险原因—职业原因重体力劳动频繁弯腰和扭转重复性工作静息性姿势腰痛医学知识专题讲座15/45腰痛危险原因—心理社会原因随社会发展日益受重视心理测试----主要评定内容忧虑、恐惧、夸大症状工作、生活满意度腰痛医学知识专题讲座16/45腰痛起源原因众多，最主要是脊柱退变含有神经支配结构，有害、机械或化学刺激均可引发疼痛发作椎间盘、小关节和骶髂关节是主要疼痛潜在起源(肌、筋膜、韧带等软组织起源及牵涉痛、非器质性疼痛----精神原因引发躯体症状化)前三者发生率各占39%、15%、13%腰痛医学知识专题讲座17/45腰椎疾病谱腰椎疾病：外伤、炎症、肿瘤、畸形和退变外伤：骨折、脱位，能够合并神经损伤;骨质疏松性骨折炎症：化脓性感染、结核肿瘤：恶性、良性;原发性、转移性畸形：侧凸、后凸、滑脱等腰椎间盘退行性疾病：盘源性腰痛、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、退行性腰椎侧凸等腰痛医学知识专题讲座18/45常见腰椎疾患诊治方法X线：初步筛选，平衡性、骨性结构、骨质疏松等;动态位片CT：完整显示骨性结构、椎管形态、三维重建等MR：无辐射，多方位扫描，软组织敏感，神经组织损伤和压迫等穿刺活检造影：椎间盘造影、脊髓造影等腰痛医学知识专题讲座19/45腰痛治疗标准普通治疗：休息、药品、理疗、封闭等功效锻炼支具保护：分担脊柱负荷，但要预防废用性肌萎缩劳动保护教育、训练心理治疗手术治疗：结构性损害（椎间盘、腰椎不稳、神经原因等)腰痛医学知识专题讲座20/45手术方法微创手术非融合手术融合手术腰痛医学知识专题讲座21/45治疗方案选择不可逆保守治疗融合术椎间盘/髓核置换术动态稳定术?椎间盘切除

微创?腰椎退变腰痛医学知识专题讲座22/45终极----无痛目标方法根源腰痛医学知识专题讲座23/45一、椎间盘退行性疾病(DDD)定义:椎间盘组织在各种原因综合作用下发生细胞介导异常,生物化学改变，引发老化加速，椎间盘力学特征改变使邻近骨关节、韧带发生对应改变,造成脊柱不稳,压迫脊髓、神经根、动脉,引发对应临床症状和体征综合征腰痛医学知识专题讲座24/45DDD病理生理学各种原因综合作用II型胶原降低,蛋白多糖和水含量下降椎间盘内环境改变椎间盘膨出椎间盘内紊乱椎间盘退变活性细胞降低椎间盘营养损害髓核突出椎间高度下降椎体后缘以及小关节增生炎性介质神经根压迫机械刺激腰椎不稳椎管狭窄创伤性关节炎疼痛神经根性痛

间歇性跛行腰痛医学知识专题讲座25/45

退变相关原因

1.年纪2.过分负荷3.不良体位4.慢性劳损5.暴力、外伤6.慢性炎症7.先天原因8.其它

腰痛医学知识专题讲座26/45椎间盘源性疼痛（盘源性腰痛)

DiscogenicPain椎间盘解剖结构、功效和神经支配认识,在下腰痛中发挥更主要作用常继发于显著创伤主诉下腰正中深在疼痛,休息缓解、活动可加重腰痛医学知识专题讲座27/45RepairRecurrenceTearCTDiscogram腰痛医学知识专题讲座28/45盘源性疼痛诊疗检验伎俩：MRI和椎间盘造影MRI：高信号区（HIZ)、椎间盘退变、终板改变、纤维环破裂黑椎间盘（BlackDisc)MRI显示椎间盘异经常见于无症状人群MRI在诊疗椎间盘源性下腰痛方面起着主要作用，但不是确定性作用腰痛医学知识专题讲座29/45盘源性疼痛诊疗椎间盘造影:最主要诊疗方法、金标准描述病人疼痛强度、疼痛复制、疼痛行为，正常邻近椎间盘无疼痛反应。

腰痛医学知识专题讲座30/45盘源性疼痛治疗非手术方法治疗:卧床休息、锻炼、牵引、针灸、经皮电刺激、支具、生物反馈、药品治疗和按摩等对椎间盘源性腰痛病人最少要进行3个月非手术治疗，包含非类固醇抗炎药品、肌肉松弛剂和物理康复程序。物理康复程序包含温水疗法、有氧泳疗、等长躯干肌锻炼。腰痛医学知识专题讲座31/45盘源性疼痛治疗手术治疗:首选融合术，人工椎间盘置换术和人工髓核置换术还处于起步阶段，其它方法椎体间融合术:切除了疼痛源，消除了节段运动。椎间盘内电热疗法生物治疗腰痛医学知识专题讲座32/45二、小关节源性疼痛腰椎小关节是脊柱连接主要关节,协调负荷和运动功效。外伤、异常应力等原因均可造成退变和损伤。小关节即关节突关节,为滑膜关节,滑膜面和关节囊分布有丰富神经末梢,感受和传递疼痛信息。腰痛医学知识专题讲座33/45小关节源性疼痛临床表现:缺乏特异性，主要位于臀纹以上下腰部疼痛，伴或不伴有牵涉痛，小关节处有深压痛腰痛医学知识专题讲座34/45小关节源性疼痛诊疗CT:关节突肥大、增生、硬化，关节面凹凸不平，软骨下骨囊性变，关节腔内真空现象，关节半脱位及小关节骨质增生引发侧隐窝狭窄等MRI:增生小关节对椎管及神经根管压

迫，关节囊水肿，关节囊内软组织突出及关节腔内滑膜改变等腰痛医学知识专题讲座35/45小关节源性疼痛诊疗小关节阻滞:依据疼痛缓解时间与局麻药作用时间匹配是否来判断药效。诊疗小关节源性下腰痛金标准。腰痛医学知识专题讲座36/45小关节源性疼痛治疗治疗方法：关节腔内注射，小关节内侧神经支阻滞，内侧支神经变性、破坏（物理、化学、手术)腰痛医学知识专题讲座37/45三、骶髂关节源性疼痛骶髂关节是微动关节,有坚强韧带、肌肉和筋膜共同固定和限制关节活动,维持关节稳定性,以传导和平衡躯干至下肢应力骶髂关节常见病理改变主要包含畸形、损伤、劳损、退变及炎症等腰痛医学知识专题讲座38/45骶髂关节源性疼痛第五腰椎以下部位疼痛、可伴有放射痛，缺乏特异性临床检验和骨扫描X线透视下骶髂关节内封闭术，如注射后15~45分钟内患者疼痛缓解75%，则普通可诊疗为骶髂关节源性下腰痛，最可靠有效方法。强直性脊柱炎、致密性骨炎腰痛医学知识专题讲座39/45四、肌肉及韧带源性腰痛脊柱动态稳定结构,维持人体直立姿势I型纤维持久耐疲劳,抗重力作用强,对维持机体生理姿势Ⅱ型纤维易疲劳,抗阻力作用强,对完成机体快速粗大运动有主要意义所以腰背肌中I型纤维占优势是与其功效相适应腰痛医学知识专题讲座40/45肌肉源性疼痛下腰痛患者往往伴有腰背肌肌力或耐力下降长久坐位工作,活动少,能够造成椎旁肌废用性萎缩腰痛医学知识专题讲座41/45肌肉源性疼痛当腰背肌疲劳时,骶棘肌功效减弱,从而使椎间盘和韧带承受较大应力,使之易于损伤肌肉疲劳其协调性和控制能力下降,腰椎动态稳定性下降,腰椎过分活动、腰椎不稳腰痛造成椎旁肌保护性痉挛,活动降低,加重椎旁肌易疲劳