围手术期患者的血糖管理

围手术期患者的血糖管理糖尿病与手术50％糖尿病患者一生要接受1次外科手术5％外科手术病人合并糖尿病，老年组可达10％有调查表明:急诊和择期手术病人23％合并糖尿病糖尿病因白内障、足截肢、肾移植等手术几率显著增高围手术期患者的血糖管理2/41代谢平衡合成代谢分解代谢•胰岛素•胰高血糖素•儿茶酚胺•皮质醇•生长激素血糖降低升高打破平衡手术对血糖控制影响围手术期患者的血糖管理3/41手术对糖尿病影响1

手术创伤→应急状态→升糖激素↑下丘脑及垂体生长激素、血管加压素、ACTH等

循环糖皮质激素、肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等,白介素、肿瘤坏死因子等细胞因子→肝糖产生↑、GLU利用↓→血糖↑围手术期患者的血糖管理4/41手术对糖尿病影响2正常人天天需100－125g外源性葡萄糖围手术期禁食或没有及时补充GLU造成蛋白质、脂肪分解升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解

→糖尿病酮症倾向围手术期患者的血糖管理5/41手术对糖尿病影响3

应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处于边缘状态心肾功效失代偿

→死亡率增加围手术期患者的血糖管理6/41手术对糖尿病影响4

中大型手术术前要求禁食并时间长手术前对血糖严格控制要求麻醉造成对低血糖反应性降低胰岛素剂量未及时调整

→低血糖发生增加围手术期患者的血糖管理7/41麻醉药品对血糖影响乙醚—可引发高血糖、胰岛素抵抗以及升高血中乳酸和酮体水平。硫喷妥钠—急性升高血糖作用。吸入式麻醉药影响小，三氟溴氯乙烷（氟烷)和安氟醚，

在糖尿病患者中可安全使用。大剂量利多卡因能够出现低血糖。

围手术期患者的血糖管理8/41糖尿病对手术影响1增加患者围手术期死亡率:病程长、平时血糖控制不佳、老年患者合并心脑肾等各种慢性并发症

手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖等

糖尿病手术死亡率是非糖尿病人1.5倍围手术期患者的血糖管理9/41糖尿病对手术影响2

增加术后感染机会:糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低抗菌能力减弱局部血循环差血糖高本身是细菌繁殖培养基围手术期患者的血糖管理10/41糖尿病对手术影响3

增加术后伤口愈合难度:糖代谢异常带来蛋白质分解增加胶原合成降低围手术期患者的血糖管理11/41围手术期风险评定空腹血糖:术前FBS>13.9mmol/L年纪:老年(>65岁)病程>5年合并心脑血管疾病及糖尿病肾病手术时间>90min和全麻醉合并上述危险原因越多，术中、术后代谢紊乱对患者预后不利影响越大，发生手术并发症风险和死亡率越高。

围手术期患者的血糖管理12/41围手术期血糖管理

血糖控制目标分层：普通控制：FBG或PMBG：6-8mmol/L;2hPBG或不能进食时随机血糖：8-10mmol/L。宽松控制：FBG或PMBG：8-10mmoL/L;2hPBG或不能进食时随机血糖：8-12mmol/L，

特殊情况可放宽至13.9mmol/L。严格控制：FBG或PMBG：4.4-6.0mmol/L;2hPBG或不能进食时随机血糖：6-8mmol/L。

围手术期患者的血糖管理13/41围手术期血糖管理

普通大中小手术:术前HbA1C<8.5％，术前、术中及术后采取宽

松控制标准，即FBG或PMBG8-10mmol/L，或不能进食时随机

血糖8-12mmol/L。

精细手术:采取严格控制标准，即FBG或PMBG4.4-6.0mmol/L，2hPBG或不能进食时随机血糖6-8mmol/L。

假如患者术前空腹血糖>10mmol/L，或随机血糖>13.9mmoL/L，

或HbA1c水平>9％，则推迟非急诊手术。

合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷糖尿病患者禁手术。

围手术期患者的血糖管理14/41糖尿病手术治疗安全性保障

术前应对患者健康情况和血糖控制做全方面评定，术后感

染、伤口不愈、心血管死亡不但与术前几天血糖相关并发症筛查:了解有没有心脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变围手术期患者的血糖管理15/41围手术期降糖方案调整1.治疗方案不变单纯饮食或口服降糖药血糖控制好

(FBS<8mmol/L，HbA1c<7.2%)；无显著并发症；手术时间小于1小时、局麻、不需禁食。

围手术期患者的血糖管理16/41围手术期降糖方案调整2.改用胰岛素降糖1型糖尿病;正在使用胰岛素治疗2型糖尿病;

血糖控制不良;需禁食;手术超出1小时;椎管内麻醉或全麻;中大型手术;需要进行急诊手术全部糖尿病患者。

围手术期患者的血糖管理17/41单纯饮食控制手术日处理

仅需在手术过程中严密观察，个别在手术中或手术后恶化病人，需暂时使用胰岛素。详细为:在5％GS500ml内加入RI6－8U静滴，每4小时测血糖一次，以调整胰岛素用量。对肥胖病人、老年病人、瘦弱病人要区分对待，2小时内血糖无显著改进者，RI用量可加倍。

围手术期患者的血糖管理18/41口服降糖药2型DM手术日处理

小型手术:

指半小时至1小时

左右完成手术，或术后进食不受影响短期手术

服用短效口服药者:

手术当日停服一次，晚餐前再给

服用长期有效口服药:

停药一天，次日再服

服用双胍类药:

停药，以防术后引发乳酸酸中毒

大型手术:

指2h以上手术，

如截肢、骨折内固定手术等

标准:

停用一切口服药，换用胰岛素

当前主张:

在治疗中可选择性使用两个系统:Separate-linesystemG-I-Kinfusionsystem围手术期患者的血糖管理19/41用胰岛素治疗者手术日处理

手术最好安排在早上进行，以缩短空腹时间小型手术时，早晨一次胰岛素可停用，晚餐前给早晨2／3胰岛素剂量;大中型手术时，停用皮下注射胰岛

素，改用G－I－K混合液静脉滴注法可防止低血糖及血

糖过大波动胰岛素用量可依据病情、手术时间长短及最终一次胰岛素剂量调整大中型手术患者，手术当日应禁食，测FBG及生化等，术中最少每2小时监测血糖一次围手术期患者的血糖管理20/41术中葡萄糖需要量

基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性并发症危险性增加;术中葡萄糖成人每分钟2-4mg/kg体重

，儿童每分钟5mg/kg体重。

围手术期患者的血糖管理21/41术中胰岛素需要量

通常情况每克葡萄糖需要胰岛0.3-0.4u

患有肝脏疾病、肥胖者、并发严重感染、糖类皮质激素治疗或进行心脏搭桥手术等情况下适当增加胰岛素量。围手术期患者的血糖管理22/41术中胰岛素使用方法

目标:术中血糖宜控制在6.7-11.1mmol/L之间

方法:

生理盐水加胰岛素葡萄糖液加胰岛素

葡萄糖-钾-胰岛素溶液双通道:生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量

胰岛素泵围手术期患者的血糖管理23/41葡萄糖-胰岛素-氯化钾溶液(GIK)滴注

葡萄糖溶液（5％或10％)

短效胰岛素INS:GS=0.3u～0.4u:1gGS:INS=2～4g:1u

氯化钾(20mmol/L=1.5g/1000ml)注：1. 该配方要求：术前空腹血糖在8mmol/L以下，若手术日FBG＞14mmol/l，则先用NS＋RI＋KCl配合2. 1~2小时测血糖一次，根据血糖调整胰岛素用量。

围手术期患者的血糖管理24/41G－I－K静脉滴注法优缺点

优点:术中滴注葡萄糖能够抑制脂肪和蛋白质分解，预防低血糖和酮症酸中毒发生。输入适量氯化钾可预防低血糖诱发心律失常

缺点:血糖调整相对困难。

围手术期患者的血糖管理25/41术中血糖控制*－血糖监测• 大手术或血糖控制不好患者术中应每小时监测一次毛细血管血糖• 中手术患者术中应每2小时监测一次毛细血管

血糖• 血糖控制目标:6.1-10.0mmol/L• 围手术期血糖监测是胰岛素良好使用基础!围手术期患者的血糖管理26/41术后治疗护理目标：良好术后愈合、无并发症发生办法：（一)良好代谢控制（二)预防感染围手术期患者的血糖管理27/41良好代谢控制要求空腹血糖控制在6.0~9.0mmol/L餐后血糖控制在7.0~11.1mmol/L,无低血糖发生,无急性并发症发生围手术期患者的血糖管理28/41到达良好代谢控制护理办法

及时、严格代谢监测适当能量供给有效疼痛控制:因疼痛会造成反抗激素分泌增加，使血糖升高，因而应该采取适当办法减轻术后疼痛围手术期患者的血糖管理29/41及时、严格代谢监测小型手术患者：

监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质大型手术患者：

监测血糖（每2~4小时监测一次)

监测尿糖，尿酮体（术后当日约每2~4小时监测一次，以后逐步降低监测次数)

每日或隔日：监测电解质，肝肾功效，血气分析，

心电监护围手术期患者的血糖管理30/41适当能量供给

—术后不能进食者

继续用G－I－K混合液治疗，每日提供150－200g葡萄糖，

糖与RI百分比为3－5g:1U，

并定时监测血糖。必要时给予肠外营养:脂肪乳、氨基酸等维持水、电解质平衡。

围手术期患者的血糖管理31/41

降糖药品使用:

停用G－I－K治疗，改用皮下注射常规胰岛素，

三餐前各一次，

剂量参考静滴时每日总量

术前使用口服降糖药者，RI逐步减量，不要马上停用，当RI总量低于20U且血糖水平很好时，可恢复原口服降糖药治疗。

饮食护理:

病人肠蠕动恢复后开始进食，为病人制订个体化饮食计划。

在原健康饮食基础上，适当增加蛋白质及碳水化合物摄入，约增加10～15％。

合适能量供给

—术后能进食者围手术期患者的血糖管理32/41术后感染防治

空气流通、清洁;

限制探视，防止交叉感染;

勉励自行排尿，尽可能防止导尿;

床单清洁，定时翻身等

呼吸、消化、泌尿系感染机会增加，伤口感染不易愈合，

及时给予足量有效抗生素围手术期患者的血糖管理33/41糖尿病术后并发症防治

心血管并发症1/3糖尿病合并心血管疾病，表现为冠脉粥样硬化、心肌病、心植物神

经病变并存，手术耐受力差

术前评定:是否合并冠心病及程度、心梗或无痛心梗史、心功效及心衰可疑

术前给予冠脉扩张药品

术后入ICU进行心电和心肌酶谱监测围手术期患者的血糖管理34/41

感染:

术后感染率7-11％，程度重，难以控制，易感菌多为葡萄球

菌和/或格兰氏阴性杆菌，常合并厌氧菌感染

缩短备皮与手术间期

尽可能不用导尿管

术中防止过分牵拉，不用电刀降低组织损伤

术前1天可开始预防性给予足量广谱抗生素

发生感染应进行细菌培养，给予针对性抗生素，合并厌氧菌感

染时加用甲硝唑

抗炎应足量、时间够长糖尿病术后并发症防治围手术期患者的血糖管理35/41围手术期患者的血糖管理36/41低血糖分类及诊疗标准严重低血糖1需要旁人帮助,常有意识障碍,纠正后神经系统症状显著改善或消失2血糖≤3.9mmol/L,有低血糖症状症状性低血糖3血糖≤3.9mmol/L,无低血糖症状无症状性低血糖诊疗标准:非糖尿病患者,血糖＜2.8mmol/L;接收药品治疗糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L中华医学会糖尿病学分会，中国2型糖尿病防治指南，年版.围手术期患者的血糖管理37/41血糖低于3.9mmol/L给予患者15克碳水化合物15分钟后再次监测血糖低血糖纠正1小时后,再次监测血糖低血糖发生后,通知医师统计低血糖事件院内低血糖简易诊疗流程（15法则)FranzM,ed.ACoreCurriculumforDiabetesEduca