基层医院压疮基础护理操作指南

基层医院压疮基础护理操作指南一、压疮风险评估规范压疮风险评估是预防压疮的核心前提，基层医疗机构需针对所有入院、转入、病情变化（手术、创伤、水肿、意识改变）、长期卧床患者开展规范评估，数据参考《中国压疮预防与治疗指南（2023版）》，评估要求如下：（一）评估工具选择基层医院优先推荐灵敏度、特异度适配基层诊疗能力的Braden评估量表，该量表总分6~23分，分值越低提示压疮风险越高，分层标准为：1.低风险：15~18分2.中风险：13~14分3.高风险：10~12分4.极高风险：≤9分对于无法配合评分的昏迷、镇静患者，可结合营养状态、移动能力简化调整：白蛋白<30g/L、完全无法自主翻身直接判定为极高风险。（二）评估频次要求1.低风险患者：入院后评估1次/周，病情稳定后每2周评估1次；2.中风险患者：入院后评估1次/3天，病情变化随时复评；3.高/极高风险患者：入院后24小时内首次评估，之后每24小时复评1次，手术患者术前1天、术后返回病房即刻分别评估，术后连续3天每日评估；4.已经发生压疮的患者：每次换药同时评估创面及周围皮肤，每周重新评估全身风险1次。（三）评估重点部位需重点检查骨隆突处受压皮肤：骶尾部、坐骨结节、足跟、髂嵴、踝部、肩胛骨、枕骨粗隆，对于佩戴医疗器械（吸氧面罩、无创通气鼻罩、尿管、约束带、心电监护电极片）的患者，需额外检查医疗器械接触部位的皮肤，据统计医疗器械相关压疮占院内压疮的30%以上，基层医院易遗漏该类评估。二、压疮分期判断标准准确判断压疮分期是制定护理方案的基础，基层护士需严格按照国际NPUAP/EPUAP2019分期标准判断，各期典型表现如下：1.1期（可疑深部组织损伤前期，淤血红润期）：皮肤完整，骨隆突处出现局限的不可褪色的红斑，深色皮肤可无明显红斑改变，但皮肤颜色与周围组织存在差异，局部可伴发硬、温度改变（皮温升高或降低）、疼痛，此期损伤可逆，及时干预可完全恢复。2.2期（炎性浸润期）：皮肤完整性破损，出现表浅的开放性溃疡，创面基底呈粉红色，无腐肉，也可表现为完整或破损的血清性水疱，此期损伤达真皮层，未累及皮下脂肪。3.3期（浅度溃疡期）：全层皮肤缺损，可直视皮下脂肪，骨、肌腱、肌肉未暴露，创面存在腐肉但不掩盖组织缺损深度，可见潜行、窦道但未探及筋膜，损伤深度依解剖部位不同存在差异：鼻梁、耳廓、枕部无皮下组织，因此3期损伤仍为表浅；肥胖患者脂肪层厚，可出现很深的隐匿性缺损。4.4期（坏死溃疡期）：全层组织缺损，暴露或可直接触及骨、肌腱、肌肉，创面常存在腐肉或焦痂，可伴随潜行、窦道，损伤穿透深筋膜，严重者可引发骨髓炎。5.不可分期压疮：全层组织缺损，创面被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或绿色）、焦痂（棕褐色、黑色）覆盖，无法确定缺损实际深度，去除腐肉、焦痂后才可明确分期。6.深部组织损伤：皮肤完整但出现局部颜色改变（呈紫色、栗色、褐色），或出现充血水疱，提示皮下软组织受压损伤，此类损伤进展快，可快速发展为全层组织缺损，极高风险患者需重点关注。三、压疮基础预防操作流程（一）体位变换操作规范体位变换是预防压疮最经济有效的核心措施，有效翻身可降低骨隆突处受压时间，据临床研究数据，每2小时翻身1次可降低60%以上的压疮发生率，操作要求如下：1.翻身频次：根据压疮风险等级调整：极高风险患者每1~2小时翻身1次，高风险每2小时1次，中低风险每3小时1次，若患者皮肤出现不可褪色红斑，需将翻身间隔缩短至1小时，禁止局部按摩发红皮肤，按摩会加重软组织损伤。2.体位摆放要点：优先采用侧卧位，翻身时采用30°侧卧角度，避免90°侧卧直接压迫大转子，30°侧卧位时骨隆突处压力较90°侧卧降低约40%，摆放方法为：平卧位时床头抬高不超过30°，避免床头过高导致身体下滑产生剪切力；左侧卧位时，患者背部垫软枕支撑，保持躯干与床面呈30°夹角，左下肢髋部垫软枕，使左下肢轻度屈曲外展，避免内外踝直接受压；仰卧位时足跟部悬空放置于软枕上，使足跟离开床面，骶尾部不承受额外压力。3.操作注意事项：翻身时采用抬举法移动患者，禁止拖、拉、推，避免摩擦损伤皮肤；更换体位后需检查所有骨隆突、医疗器械接触部位皮肤情况，记录体位变换时间，建立翻身卡，极高风险患者需床头标识提醒。（二）支撑面选择与使用规范支撑面可分散身体压力，适配基层医院不同风险等级患者的需求：1.低风险患者：采用普通高密度海绵床垫即可，避免使用传统气圈，气圈会阻断局部血液循环，增加边缘受压风险，目前已明确禁用。2.中高风险患者：选择交替减压防压疮床垫，基层医院优先采购性价比高的管状气囊交替减压床垫，该床垫每10分钟交替充气放气，可有效持续分散压力，使用时需在床垫上方铺一层棉质中单，避免皮肤直接接触橡胶材质引发不适，每日检查充气压力，避免压力过高或过低。3.极高风险及已有压疮患者：有条件的基层医院可配置静态减压泡沫床垫，其减压效果优于交替式床垫，对于坐位患者，需使用聚氨酯泡沫减压坐垫放置于轮椅或座椅上，坐位时每15~30分钟嘱患者抬臀减压1次，每次减压30秒，坐位时间每日不超过2小时。（三）皮肤护理操作规范1.清洁护理：每日用37~40℃温水清洁卧床患者皮肤，避免使用刺激性肥皂，清洁时采用柔软纯棉毛巾轻轻沾拭，禁止用力擦拭；对于大小便失禁患者，每次排便后立即用温水清洁会阴部及肛周皮肤，清洁后擦干，涂抹不含酒精的皮肤保护剂，酒精会导致皮肤干燥皲裂，增加破损风险，不建议使用；小便失禁男性患者可采用一次性保鲜袋外接尿液，避免长期使用纸尿裤闷湿，若必须使用纸尿裤需选择透气型，每3小时更换1次。2.湿度管理：保持皮肤适度湿润，避免过度干燥或潮湿：皮肤干燥者可涂抹无刺激润肤乳，每日1~2次，避免皮肤皲裂；出汗多的患者及时更换衣物床单元，保持干燥，多汗部位可适当使用爽身粉，但禁止在褶皱部位大量涂抹，避免结块刺激皮肤；局部潮湿是压疮发生的独立危险因素，会使压疮发生风险升高5倍，因此需持续保持床单元平整干燥，无碎屑、皱褶，污染后立即更换。3.医疗器械相关皮肤护理：佩戴医疗器械前，在接触部位涂抹薄型皮肤保护剂，选择尺寸合适的医疗器械，避免过紧压迫，每日至少松开医疗器械2次，每次30分钟，检查接触部位皮肤，若出现红斑立即调整固定位置，无创通气患者可在鼻梁、脸颊贴水胶体敷料预防压疮，吸氧患者需每日调整鼻导管位置，避免鼻翼长期受压。（四）营养支持干预规范营养不良是压疮发生、延缓愈合的核心危险因素，血清白蛋白每降低10g/L，压疮发生风险升高2.8倍，愈合时间延长30%以上，基层医院需规范开展营养评估与干预：1.营养风险筛查：所有压疮高风险及已有压疮患者，入院后检测血清白蛋白、血红蛋白，白蛋白<35g/L、血红蛋白<100g/L提示存在营养不良风险。2.干预方案：能经口进食患者：指导进食高蛋白、高维生素、高热量饮食，每日蛋白质摄入量按照1.2~1.5g/kg体重计算，例如60kg体重患者每日需摄入蛋白质72~90g，可通过鸡蛋（每个约6g蛋白质）、瘦肉（每100g约20g蛋白质）、牛奶（每100ml约3g蛋白质）补充，同时每日补充维生素C100mg、锌15~25mg，促进组织修复；经口进食不足患者：可给予肠内营养混悬液口服，每日500~1000ml，补充能量及蛋白质；重度营养不良、无法经口进食患者：评估后留置胃管给予肠内营养支持，必要时请上级医院会诊，给予静脉营养支持；糖尿病合并压疮患者，需严格控制血糖，空腹血糖控制在4.4~7.0mmol/L，非空腹<10.0mmol/L，高血糖会显著延缓压疮愈合，增加感染风险。四、不同分期压疮基础护理操作方案（一）1期压疮护理操作1.核心目标：解除局部压迫，逆转损伤，避免进展；2.操作要点：增加翻身频次至每1小时1次，禁止按摩发红部位，局部贴透明薄型水胶体敷料，吸收渗液、保持皮肤湿性环境，促进红斑消退，敷料每3~5天更换1次，若出现渗液渗漏、卷边立即更换；密切观察局部皮肤颜色、温度、硬度变化，若红斑持续不消退或出现颜色加深，提示损伤进展，及时调整方案。（二）2期压疮护理操作1.水疱处理：直径<1cm的水疱，保持水疱完整性，避免弄破，局部贴水胶体敷料，让疱液自行吸收；直径>1cm的大水疱，消毒皮肤后用无菌注射器在水疱低位处抽出疱液，保留水疱表皮，然后贴泡沫敷料吸收渗液，每日观察水疱表皮情况，若表皮破溃按开放性创面处理；2.开放性创面处理：用0.9%氯化钠注射液（生理盐水）冲洗创面，采用脉冲式冲洗法，冲洗压力控制在8~12psi，该压力可有效清洁创面同时不损伤新生肉芽组织，冲洗后用无菌纱布蘸干创面周围皮肤，然后根据渗液量选择敷料：渗液少的创面贴薄型泡沫敷料，渗液多的贴厚型泡沫敷料，每2~3天更换1次，渗液渗透敷料外层时立即更换。（三）3期、4期、不可分期压疮护理操作基层医院对于创面直径<3cm、无全身感染征象的压疮可开展基础护理操作，对于创面直径>5cm、累及骨组织、伴随发热等全身感染症状的压疮，需及时转诊上级医院，避免延误治疗，基础护理操作要点如下：1.创面清洁：每次换药均用生理盐水脉冲冲洗，冲洗剂量根据创面大小调整，一般每平方厘米创面冲洗10~15ml生理盐水，确保去除创面残留的敷料残渣、渗液、腐肉，避免用碘伏、过氧化氢等消毒剂冲洗创面，此类消毒剂会损伤新生肉芽组织，仅可用于创面周围皮肤消毒，消毒范围距离创缘5cm以上。2.腐肉清理（清创）：创面存在黄色腐肉（占创面面积<25%）时，可采用自溶性清创，使用含亲水性纤维敷料覆盖，溶解软化腐肉，每2~3天更换1次，逐步清除腐肉；对于干性焦痂，若焦痂干燥无感染、位于足跟部位，可暂时保留焦痂，保持局部干燥，避免强行清创，若焦痂出现渗液、红肿、感染征象，需软化后逐步清创。3.渗液管理与创面覆盖：大量渗液创面采用亲水性纤维敷料加泡沫敷料双层覆盖，吸收渗液同时保持创面湿性环境，避免渗液浸渍周围健康皮肤；存在潜行、窦道的压疮，需将敷料填塞至窦道底部，疏松填充，不能过紧，避免压迫新生组织，敷料末端需露出创缘，避免遗留异物在创面内；创面肉芽组织生长良好时，更换为水胶体敷料，促进肉芽及上皮生长。4.感染控制：创面出现红肿、脓性分泌物、异味，提示局部感染，可选用含碘抗菌敷料覆盖，每1~2天更换1次，同时送检创面分泌物培养，根据培养结果选择口服抗菌药物，若患者出现体温升高、白细胞升高等全身感染表现，立即转诊上级医院。（四）深部组织损伤压疮护理操作此类损伤皮肤完整但内部软组织已经坏死，进展极快，需立即干预：严格解除局部压迫，避免任何外力接触损伤部位，局部贴厚型泡沫敷料吸收皮下渗液，每日观察皮肤颜色变化，若出现皮肤破溃，按照对应分期处理，此类损伤多数最终发展为全层压疮，需提前告知患者及家属风险。五、常见并发症预防与处理（一）周围皮肤浸渍渗液过多外渗会导致压疮周围健康皮肤被浸渍，浸渍会使创缘扩大，增加感染风险，处理要点：调整敷料吸收能力，选择吸收性更强的泡沫敷料或亲水性纤维敷料，在创缘周围涂抹皮肤保护剂（含氧化锌的保护膏或液体敷料），形成保护膜隔绝渗液，每日观察周围皮肤，若出现湿疹样改变，可涂抹弱效糖皮质激素软膏，同时保持干燥。（二）创面感染局部感染表现为创面脓性分泌物增多、异味、创缘红肿、疼痛加重、肉芽生长停滞，处理：增加换药频次至每日1次，用生理盐水充分冲洗引流，使用银离子抗菌敷料控制感染，留取分泌物做细菌培养+药敏试验，根据结果给予全身用药，若出现寒战、发热等脓毒症表现，立即转诊上级医院。（三）骨髓炎4期压疮累及骨组织易并发骨髓炎，表现为创面长期不愈合、反复流脓、患者持续低热、骨痛，影像学检查可见骨破坏，基层医院怀疑骨髓炎需立即转诊，避免感染扩散引发严重后果。六、健康教育与质量控制（一）健康教育规范基层医院需针对患者及家属开展规范健康教育，提高依从性：1.告知压疮预防的核心是定时翻身，讲解正确翻身方法，教会家属协助翻身的技巧，强调禁止拖拉推、禁止按摩发红部位的要点；2.告知营养支持对压疮预防愈合的重要性，指导合理饮食，纠正“少吃饭少换药”的错误认知；3.指导家属学会观察皮肤，告知若出现局部红斑、水疱及时告知护士，不要自行挑破水疱；4.对于出院带压疮回家护理的患者，发放居家压疮护理手册，告知换药频次、观察要点，约定复诊时间，若出现创面扩大、发热及时返院处理。（二）基层医院质量控制要求1.建立压疮上报制度，所有院内获得性压疮、带入压疮均需上报护理部，每