急性ST段抬高型心肌梗死诊治指南

急性ST段抬高型心肌梗死诊治指南一、诊断与危险分层（一）诊断标准1.临床症状：典型缺血性胸痛为持续性胸骨后或心前区压榨样疼痛，休息或含服硝酸甘油不能缓解，持续时间≥20分钟，可放射至左肩、下颌、背部，伴出汗、恶心、呼吸困难、濒死感；约20%~30%患者症状不典型，表现为上腹痛、牙痛、咽痛、颈部酸痛，仅表现为胸闷、呼吸困难，甚至无症状，多见于老年女性、糖尿病患者、肾功能不全患者。2.心电图改变：相邻2个或以上导联ST段抬高，肢体导联J点抬高≥0.1mV，胸导联V2~V3导联J点抬高，男性≥0.2mV（40岁以上）/≥0.25mV（40岁以下），女性≥0.15mV；或新出现的完全性左束支传导阻滞；或后壁心梗表现为V1~V4导联R波增高、ST段压低伴T波直立，需加做V7~V9导联确认ST段抬高≥0.05mV；下壁心梗需加做V3R~V5R导联确认右室心梗，ST段抬高≥0.05mV即可诊断。3.心肌损伤标志物：肌钙蛋白（cTn）是首选标志物，发病2~4小时开始升高，10~24小时达到峰值，升高幅度超过99百分位上限即可诊断；肌酸激酶同工酶（CK-MB）敏感性略低于cTn，发病3~4小时升高，峰值12~24小时，可用于再梗死诊断及再灌注后梗死面积评估。若症状典型+特征性心电图改变，可直接诊断启动再灌注治疗，无需等待心肌损伤标志物结果。（二）鉴别诊断需与主动脉夹层（疼痛呈撕裂样，双上肢血压差>20mmHg，心电图无典型ST抬高，主动脉CTA可鉴别）、急性肺栓塞（存在呼吸困难、咯血、低氧血症，D-二聚体升高，CTPA可见栓塞灶，心电图多为S1QⅢTⅢ改变）、急性心包炎（广泛ST段弓背向下抬高，无对应导联ST压低，胸痛与呼吸体位相关，可闻及心包摩擦音）、急腹症（消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎，腹部体征阳性，心电图无特征性ST改变）鉴别。（三）危险分层采用全球急性冠状动脉事件注册研究（GRACE）评分进行分层，GRACE评分>140分为高危，109~140分为中危，≤109分为低危，高危患者院内死亡风险>5%，需优先启动侵入性评估与治疗。临床需同时关注以下高危因素：①发病6小时以内；②合并心源性休克（收缩压<90mmHg持续≥30分钟，伴组织低灌注表现）；③急性心力衰竭（Killip分级≥II级）；④持续性室性心动过速/心室颤动；⑤多导联ST段抬高提示大面积心梗；⑥合并糖尿病、慢性肾功能不全。二、再灌注治疗（一）治疗原则急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）治疗核心是尽早、完全、持续开通梗死相关血管（IRA），挽救濒死心肌，保护心室功能，降低死亡率。所有STEMI患者发病12小时以内，符合再灌注适应证，必须立即启动再灌注治疗，总原则优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI），无条件PCI单位可选择静脉溶栓治疗，之后转诊至PCI中心。（二）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）1.直接PCI适应证：①发病12小时以内，所有STEMI患者，均应行直接PCI；②发病12~24小时，仍有进行性胸痛、血流动力学不稳定、恶性心律失常，也应行直接PCI；③合并心源性休克，无论发病时间长短，均应立即行直接PCI；④溶栓失败（溶栓90分钟后ST段回落<50%，仍有胸痛），行急诊补救性PCI。2.时间窗要求：①首次医疗接触到球囊扩张时间（FMC-to-B）要求≤90分钟；对于转诊患者，FMC-to-B≤120分钟。我国2023年指南要求，STEMI患者12小时内就诊于有PCI能力的医院，90分钟内必须完成球囊扩张；就诊于无PCI能力医院，预计FMC-to-B≤120分钟，直接转诊PCI中心行直接PCI，预计FMC-to-B>120分钟，无溶栓禁忌证，先溶栓再转诊。3.操作规范：①优先开通梗死相关血管，不建议常规非梗死血管同期PCI，仅当合并多支病变、血流动力学不稳定时，可考虑同期处理非梗死病变或分期处理；②建议常规行血栓抽吸，对于高血栓负荷患者，可增加抽吸次数，必要时给予冠脉内注射替罗非班；③支架选择优先选用新一代药物洗脱支架（DES），其支架内血栓发生率较金属裸支架降低约40%，再狭窄率降低约50%，仅当患者出血风险极高、无法耐受长期双抗血小板治疗时，考虑金属裸支架或单纯球囊扩张；④开通IRA后建议行血流储备分数（FFR）评估，FFR<0.80提示存在功能意义狭窄，需要植入支架。4.禁忌证：①发病超过24小时，IRA完全闭塞，无心肌缺血证据，血流动力学稳定，不建议常规行直接PCI；②严重出血倾向、活动性出血，无法耐受抗栓治疗。（三）静脉溶栓治疗1.适应证：①发病12小时以内，预计FMC-to-B延迟超过120分钟，无溶栓禁忌证；②发病12~24小时，仍有进行性胸痛，ST段持续抬高，无溶栓禁忌证。2.禁忌证：①绝对禁忌证：既往颅内出血史，已知结构性脑血管病变（如动静脉畸形），颅内恶性肿瘤，近3个月缺血性脑卒中（不包括4.5小时以内急性缺血性卒中），疑似或确诊主动脉夹层，活动性出血或出血素质（不包括月经来潮），近3个月严重闭合性头颅创伤、面部创伤；②相对禁忌证：近6个月发生过缺血性卒中，慢性严重高血压病史，就诊时收缩压≥180mmHg/舒张压≥110mmHg，控制血压后可溶栓，痴呆，已知颅内病变未在绝对禁忌证中，近期（<3周）创伤、手术、内脏出血，近期（<2周）不能压迫部位大血管穿刺，心肺复苏持续超过10分钟，活动性消化性溃疡，妊娠，对溶栓药物过敏。3.溶栓药物选择与用法：①特异性纤溶酶原激活剂：阿替普酶：50mg（体重<60kg）~100mg（体重≥60kg），先推注15mg，之后30分钟静脉滴注50mg，剩余35mg60分钟滴注完；替奈普酶：30~50mg（体重<60kg给30mg，每增加10kg增加5mg，最大50mg），一次性静脉推注；瑞替普酶：10U+10U，间隔30分钟两次静脉推注，特异性纤溶酶原激活剂开通率更高，颅内出血发生率更低，优先推荐；②非特异性纤溶酶原激活剂：尿激酶：150万IU，30分钟静脉滴注，仅用于无特异性溶栓药物的场景。4.溶栓再通评估标准：溶栓后60~90分钟评估：①胸痛症状基本缓解；②抬高的ST段回落≥50%；③2~3小时内出现再灌注性心律失常；④肌钙蛋白峰值提前至发病12小时以内，CK-MB峰值提前至发病14小时以内，符合两项或以上即可判定再通，仅单独胸痛缓解不诊断。（四）冠状动脉旁路移植术（CABG）对于STEMI合并左主干病变、严重三支病变、多支血管病变不适合PCI，或PCI失败、合并机械并发症（室间隔穿孔、乳头肌断裂），血流动力学不稳定，应紧急行CABG，优先选择不停跳旁路移植术，降低手术风险，STEMI急诊CABG住院死亡率约为4%~10%，低于PCI失败后的保守治疗。三、药物治疗（一）抗血小板治疗所有无禁忌证的STEMI患者，无论接受再灌注治疗与否，均需立即启动并坚持规范抗血小板治疗。1.负荷剂量：①阿司匹林：无阿司匹林过敏、活动性出血，嚼服阿司匹林300mg负荷量，之后长期维持75~100mg每日一次；②P2Y12受体抑制剂：直接PCI患者，替格瑞洛180mg负荷量，之后90mg每日两次维持，维持12个月后改为60mg每日二次长期维持；氯吡格雷600mg负荷量，之后75mg每日一次维持，仅用于替格瑞洛禁忌（如严重心动过缓、出血高风险不能耐受替格瑞洛）的患者；溶栓患者，年龄≤75岁，给予氯吡格雷300mg负荷量，年龄>75岁不给负荷量，直接75mg每日维持；溶栓后24小时仍需确认P2Y12受体抑制剂足量应用。循证证据显示，替格瑞洛较氯吡格雷降低支架内血栓风险约20%，降低主要心血管不良事件（MACE）风险约15%，因此优先推荐替格瑞洛。对于高血栓风险患者，可加用静脉GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，如替罗非班，尤其是高血栓负荷、PCI术后慢血流/无血流患者，用法为10μg/kg负荷量静脉推注，之后0.15μg/（kg·min）维持12~24小时。2.维持治疗：双抗血小板治疗（阿司匹林+P2Y12受体抑制剂）疗程：①接受PCI植入DES患者，双抗治疗至少12个月；②接受溶栓未行PCI患者，双抗治疗至少12个月；③接受CABG患者，双抗治疗至少12个月；④高出血风险患者，可缩短至6个月；对于高血栓低出血风险患者，可延长双抗治疗至12个月以上，采用小剂量替格瑞洛60mg每日二次联合阿司匹林，降低远期血栓事件。（二）抗凝治疗所有STEMI患者，无论再灌注方式，均需要抗凝治疗。1.直接PCI患者：①普通肝素：100U/kg一次性静脉推注，活化凝血时间（ACT）维持在250~350秒，若联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，ACT维持200~250秒；②低分子肝素：依诺肝素1mg/kg静脉推注，每12小时一次皮下注射，肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）剂量减半为1mg/kg每24小时一次；③比伐芦定：0.75mg/kg静脉推注，之后1.75mg/（kg·h）维持至术后4小时，优先推荐用于肝素诱导血小板减少症、高出血风险患者，比伐芦定降低出血风险约30%，不增加血栓事件。2.溶栓患者：①普通肝素：溶栓前推注60U/kg，最大4000U，之后12U/（kg·h）维持，最大1000U/h，维持活化部分凝血活酶时间（APTT）为对照值的1.5~2.5倍，维持48小时；②低分子肝素：依诺肝素，年龄<75岁，30mg静脉推注，之后1mg/kg每12小时皮下注射，年龄>75岁，不给静脉推注，直接0.75mg/kg每12小时皮下注射，肌酐清除率<30ml/min改为每24小时一次，用至出院，最多8天，低分子肝素抗凝效果优于普通肝素，出血风险无差异，优先推荐。3.未行再灌注治疗患者：低分子肝素皮下注射抗凝4~8天，或用至血运重建完成。（三）β受体阻滞剂无禁忌证患者，发病24小时内尽早启动β受体阻滞剂，优先选用酒石酸美托洛尔、比索洛尔，目标静息心率控制在55~60次/分。循证证据显示，早期β受体阻滞剂可降低心梗后心室颤动发生率约30%，降低远期死亡率约10%。禁忌证：二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘、急性心力衰竭、低血压（收缩压<90mmHg）、心动过缓（心率<50次/分）。急性期血流动力学不稳定患者，待病情稳定后尽早启动，从小剂量逐渐滴定至目标剂量。（四）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）无禁忌证患者，发病24小时内尽早启动ACEI，优先选用长效制剂如贝那普利、赖诺普利，从小剂量开始滴定至目标剂量，可降低心梗后心衰发生率，降低全因死亡率约10%，对于左室射血分数（LVEF）<40%、合并高血压、糖尿病、慢性肾病患者获益更显著。ACEI禁忌（干咳不能耐受、血管性水肿）换用ARB，不推荐ACEI联合ARB。近年来SGLT2抑制剂应用证实，对于LVEF<40%的心梗患者，加用SGLT2抑制剂可进一步降低心衰住院及死亡率。（五）他汀类药物无禁忌证患者，入院后尽早启动中等强度以上他汀治疗，目标低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<1.8mmol/L，或较基线下降≥50%；如果基线LDL-C已经<1.8mmol/L，仍需启动他汀治疗；他汀治疗不达标，联合依折麦布；仍不达标，联合PCSK9抑制剂，可进一步降低MACE发生率约15%。所有STEMI患者属于极高危人群，必须长期坚持他汀治疗，维持LDL-C达标。（六）硝酸酯类药物对于仍有胸痛、合并高血压、急性心力衰竭患者，可静脉应用硝酸甘油，从10μg/min开始滴定，每5~10分钟调整剂量，直至胸痛缓解、血压控制，收缩压维持≥90mmHg。硝酸酯类可扩张冠脉，缓解心肌缺血，不降低死亡率，仅用于缓解症状。下壁心梗合并右室心梗禁用硝酸酯类，避免降低前负荷加重低血压。四、并发症处理（一）心力衰竭STEMI合并心力衰竭发生率约15%~20%，Killip分级II级以上需要处理：①一般处理：吸氧，监测血氧饱和度，维持血氧饱和度≥94%；②利尿剂：容量负荷过重患者，静脉给予呋塞米20~40mg，必要时重复，注意纠正电解质紊乱；③血管扩张剂：血压≥90mmHg，给予硝酸甘油或硝普钠静脉泵入，降低心脏前后负荷；④正性肌力药物：合并低血压、心源性休克，给予多巴胺、去甲肾上腺素维持血压，必要时应用米力农；⑤对于药物不能维持血流动力学稳定，给予主动脉内球囊反搏（IABP）或体外膜肺氧合（ECMO）辅助循环，尽早开通梗死相关血管；⑥LVEF<40%患者，出院前启动ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、SGLT2抑制剂改善远期预后。（二）心源性休克发生率约5%~8%，死亡率高达40%~50%，处理原则：①维持血流动力学稳定，立即给予血管活性药物，首选去甲肾上腺素提升血压，维持收缩压≥90mmHg；②尽早机械辅助循环，IABP为常规辅助，对于严重循环衰竭，尽早应用ECMO；③立即急诊PCI开通梗死相关血管，不适合PCI行急诊CABG；④纠正酸中毒，调整血容量，避免容量过多或不足，必要时行有创血流动力学监测指导补液。（三）心律失常1.室性心律失常：①心室颤动：立即电除颤，双相波200J能量，之后给予胺碘酮150mg静脉推注，之后1mg/min维持6小时，0.5mg/min维持18小时，纠正电解质紊乱（低钾低镁）；②频发室性早搏、非持续性室性心动过速，不推荐常规应用抗心律失常药物，优先纠正缺血、电解质异常，症状明显可给予β受体阻滞剂或胺碘酮；③持续性室性心动过速，血流动力学不稳定立即电复律，稳定可给予胺碘酮复律。2.缓慢性心律失常：①一度、二度I型房室传导阻滞，无症状无需处理，密切观察；②二度II型、三度房室传导阻滞，窦性心动过缓<50次/分伴低血压，先给予阿托品0.5mg静脉推注，必要时重复，无效植入临时起搏器，多数传导阻滞为一过性，1周内恢复，若1周后仍不恢复，考虑植入永久起搏器；③右室心梗合并缓慢性心律失常，常见，先补液维持容量，再考虑起搏治疗。3.心房颤动：STEMI合并房颤发生率约10%~15%，血流动力学不稳定立即电复律，控制心室率首选β受体阻滞剂，无禁忌可应用，合并心衰可应用洋地黄，栓塞风险评分CHA₂DS₂-VASc≥2分，抗凝治疗，根据出血风险调整抗栓方案，多数采用华法林联合阿司匹林+P2Y12受体抑制剂三联治疗1个月，之后两联治疗至12个月，长期单用抗凝药。（四）机械并发症包括室间隔穿孔、游离壁破裂、乳头肌断裂，发生率约1%~2%，死亡率高达50%~80%。处理原则：①维持血流动力学稳定，给予血管活性药物，IABP辅助；②尽早外科手术修补病变，同时行CABG，对于高龄、病情极不稳定患者，可先行介入封堵室间隔穿孔，择期外科手术；③游离壁破裂立即出现心包填塞，心包穿刺引流，紧急外科手术，多数来不及抢救，早期诊断早期手术是唯一机会。（五）心梗后心包炎发生率约1%~3%，多发生于心梗后2~10天，表现为胸痛加重，心包摩擦音，心包积液，治疗首选非甾体类抗炎药，如阿司匹林600~900mg每6小时一次，症状缓解后减量，疗程1~2周，无效可给予秋水仙碱0.5mg每日两次，避免应用糖皮质激素，仅用于严重顽固病例，增加心肌瘢痕形成风险。五、出院前评估与长期管理（一）出院前评估1.影像学评估：出院前常规行超声心动图检查，评估左室射血分数、室壁运动、有无机械并发症，评估预后；对于未行冠脉造影的患者，或多支病变需要评估非梗死血管病变，可考虑行冠脉CTA检查；对于存在存活心肌、冬眠心肌，可考虑行负荷心肌灌注显像、心脏磁共振评估，决定后续血运重建策略。2.危险分层评估：出院前重复GRACE评分，评估远期心血管事件风险，指导二级预防强度。对于LVEF<40%的患者，心梗后40天评估，符合指征植入植入型心律转复除颤器（ICD）预防猝死。（二）长期二级预防1.生活方式干预：戒烟，包括主动吸烟和被动吸烟，完全戒烟可降低远期MACE风险约35%；控制体重，BMI维持在18.5~24kg/m²，腰围男性<90cm，女性<85cm；合理饮食，低盐低脂低糖饮食，每日钠盐摄入<5g，增加新鲜蔬菜水果摄入，减少饱和脂肪摄入；规律运动，出院后逐步恢复运动，每周至少150分钟中等强度有氧运动，避免剧烈运动，根据心功能调整运动量；保持情绪稳定，避免过度劳累、情绪激动。2.危险因素控制：①血压：合并高血压患者，血压控制目标<130/80mmHg，优先选用ACEI/ARB、β受体阻滞剂，从小剂量开始滴定；②血糖：合并糖尿病患者，糖化血红蛋白控制目标<7%，根据年龄、并发症调整，避免低血糖，优先选用SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂，改善心血管预后；③血脂：极高危患者LDL-C目标<1.8mmol/L，若基线LDL-C<1.8mmol/L，较基线降低≥50%，超高危患者（合并多支血管病变、复发心梗）LDL-C目标<1.4mmol/