急性胆道感染诊治指南2024

急性胆道感染诊治指南2024一、定义与分型急性胆道感染是指发生于胆道系统的急性细菌性炎症，主要包括急性胆囊炎（结石性、非结石性）和急性胆管炎两类，可合并胆道梗阻、脓毒症、胆囊坏疽穿孔等并发症，是临床最常见的急腹症之一。本指南参照2022年东京胆道感染指南（TG22）更新要点，结合我国近年急性胆道感染流行病学数据，按临床严重程度分为三级：1.I级（轻度）：炎症局限于胆道系统，无器官功能障碍，全身状态稳定，可耐受有创操作及手术；2.II级（中度）：炎症范围扩大，符合以下任一条件且不伴器官功能障碍：①白细胞计数＞18×10^9/L；②体温≥39℃；③病程≥72小时；④右上腹可触及痛性包块；⑤血清总胆红素＞3倍正常值上限；3.III级（重度）：合并1个及以上器官功能障碍，器官功能障碍判定标准：①循环：收缩压＜90mmHg持续≥1小时，或需血管活性药物维持血压；②呼吸：氧合指数（PaO2/FiO2）＜300mmHg；③肾：尿量＜0.5ml/(kg·h)持续≥2小时，或血清肌酐＞171μmol/L；④肝：血清总胆红素＞342μmol/L，INR＞1.5；⑤凝血：血小板计数＜100×10^9/L。二、流行病学我国是胆石症高发国家，2020年全国横断面流行病学调查显示，我国18岁以上人群胆石症患病率为11.7%，较20年前升高3倍，其中每年约1.2%~2.8%的胆石症患者会发生急性胆道感染，年新发急性胆道感染病例超300万。发病年龄高峰为45~65岁，女性患病率约为男性的2.1倍，肥胖、糖尿病、高脂饮食人群患病风险升高2~3倍。非结石性急性胆囊炎占所有急性胆囊炎的10%~17%，多发生于老年、危重症患者，病死率较结石性急性胆囊炎高2~4倍。急性胆道感染是腹腔脓毒症的第二大病因，占所有腹腔感染的24%~28%，重度急性胆道感染合并脓毒症的总体病死率约为15%~20%。三、病因与发病机制（一）病因胆道梗阻是急性胆道感染发病的核心始动环节，90%以上的急性胆道感染继发于胆石嵌顿于胆囊管或胆总管，其余病因包括：胆道蛔虫、胆道良性狭窄、胆道肿瘤、医源性胆道损伤（ERCP术后、胆道支架置入术后）、十二指肠乳头旁憩室炎、先天性胆道畸形等。非结石性急性胆囊炎的易感因素包括：严重创伤、大手术（尤其是腹部手术、心脏直视手术）、持续全胃肠外营养、糖尿病、免疫抑制治疗、脓毒症、长时间正压通气等，发病与胆囊收缩功能障碍、胆囊缺血、黏膜屏障损伤直接相关。（二）发病机制胆道梗阻后，胆道内压进行性升高，当胆道内压超过15cmH2O时，胆汁中细菌即可逆行进入血液循环，引发菌血症；同时胆道黏膜因受压缺血出现屏障损伤，细菌移位至胆道壁，诱发局部炎症反应，大量肿瘤坏死因子-α、白介素-6等炎症介质释放，引发全身炎症反应综合征（SIRS），严重者进展为脓毒症、多器官功能障碍综合征（MODS）。近年研究显示，胆道内细菌生物膜形成是急性胆道感染反复发作、多重耐药的重要机制，约65%的胆结石表面可检测到细菌生物膜。四、诊断（一）临床表现急性胆囊炎的典型表现为进食油腻食物后突发右上腹阵发性绞痛，可向右肩背部放射，伴恶心、呕吐、低热，约10%~15%的患者可出现轻度黄疸；急性胆管炎典型表现为Charcot三联征：腹痛、黄疸、发热，重度急性梗阻性化脓性胆管炎可出现Reynolds五联征，即三联征基础上合并精神神经症状、脓毒症休克。老年、免疫抑制患者临床表现多不典型，约30%的老年急性胆囊炎患者无明显腹痛，40%无高热，容易漏诊。体征：急性胆囊炎患者多有右上腹压痛、Murphy征阳性，炎症累及胆囊壁全层时可出现右上腹肌紧张、反跳痛，肿大胆囊被网膜包裹时可触及痛性包块；急性胆管炎患者多有肝区叩痛，胆总管梗阻者可出现全肝区叩痛，合并肝脓肿者可有局限性肝肿大。（二）实验室检查1.炎症指标：80%~90%的患者出现白细胞计数及中性粒细胞比例升高，C反应蛋白（CRP）＞10mg/L提示细菌性炎症，灵敏度可达90%以上；降钙素原（PCT）对重度感染合并脓毒症的诊断价值更高，PCT＞0.5ng/mL提示细菌感染，灵敏度85%、特异度79%；PCT＞2ng/mL提示重度感染合并脓毒症，预测病死率的特异度可达90%以上。2.肝功能：合并胆道梗阻者多出现碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）升高，血清总胆红素升高以结合胆红素为主，白蛋白＜30g/L提示炎症反应重、预后不良。3.凝血功能：INR＞1.5、血小板＜100×10^9/L提示肝功能受损，是重度胆道感染的标志性指标。4.血淀粉酶：用于鉴别合并急性胰腺炎，约10%的胆总管结石患者可出现轻度淀粉酶升高，若淀粉酶＞3倍正常值上限，提示合并急性胰腺炎。（三）影像学检查1.腹部超声：是急性胆道感染的首选影像学检查，诊断急性胆囊炎的敏感性85%~95%、特异性95%以上，可清晰显示胆囊大小、胆囊壁厚度、结石大小及位置、胆管扩张程度，优势为便捷、无创、成本低，缺点是受肠道气体干扰，对胆总管下段结石的诊断准确率仅为50%~70%。急性胆囊炎典型超声表现为：胆囊增大、胆囊壁增厚＞3mm、双边征、胆囊内结石伴声影、胆囊周围积液。2.增强CT：诊断急性胆道感染的敏感性约90%，不受肠道气体干扰，可清晰显示胆囊壁坏死穿孔、胆囊周围脓肿、胆管源性肝脓肿、腹腔积液等并发症，对胆道梗阻病因的鉴别价值优于超声，阴性结石（胆固醇结石）的检出率约70%，适合怀疑合并并发症、超声诊断不明确的患者。坏疽性胆囊炎典型CT表现为：胆囊壁不规则增厚、壁局部强化缺失、胆囊周围脂肪间隙浑浊、气体影。3.MRI/MRCP：诊断胆道梗阻及结石的敏感性95%~100%、特异性98%，可清晰显示完整胆道树结构，检出直径＜5mm的胆总管下段阴性结石，鉴别梗阻原因是结石还是肿瘤，适合超声、CT诊断不明确、怀疑胆总管梗阻的患者，缺点为检查成本高、耗时久，存在金属植入物等禁忌证。4.内镜超声（EUS）：对胆总管下段小结石的诊断敏感性可达92%以上，优于CT和MRCP，适合怀疑胆总管结石但其他影像学检查阴性的患者。（四）鉴别诊断急性胆道感染需与以下疾病鉴别：①急性胰腺炎：多表现为左上腹持续性疼痛，血尿淀粉酶、脂肪酶显著升高，CT可见胰腺水肿坏死；②消化性溃疡穿孔：多有慢性溃疡病史，突发刀割样腹痛，腹肌紧张呈板状腹，立位腹平片可见膈下游离气体；③右下肺炎/胸膜炎：可表现为右下腹痛，伴咳嗽、咳痰，肺部听诊可闻及啰音，胸部CT可见炎性病灶；④急性阑尾炎：老年患者异位阑尾可表现为右上腹痛，多有转移性右下腹痛病史，超声可见肿大阑尾；⑤冠心病心绞痛/心肌梗死：老年患者可表现为上腹痛，伴胸闷，心电图可见心肌缺血改变，心肌酶异常。五、治疗（一）一般治疗急性期禁食禁水，明显呕吐、腹胀者给予胃肠减压，静脉补液纠正水电解质酸碱平衡紊乱，及时纠正低蛋白血症。疼痛明显者可给予非甾体类抗炎药镇痛，解痉可选择山莨菪碱，青光眼、前列腺增生患者慎用，目前研究证实合理镇痛不增加不良预后，无需刻意限制镇痛。重度感染、不能早期进食者，推荐发病24~48小时内启动肠内营养，保护肠黏膜屏障，减少细菌移位。（二）抗菌药物治疗1.致病菌谱特点急性胆道感染最常见的致病菌为革兰阴性杆菌，大肠埃希菌占40%~60%，其次为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌；革兰阳性球菌以肠球菌属、链球菌属为主；厌氧菌占20%~40%，以拟杆菌属为主。近年我国耐药监测数据显示，急性胆道感染中多重耐药菌占比逐年升高，产超广谱β内酰胺酶（ESBL）的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌占比达25%~35%，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）占5%~10%，碳青霉烯耐药肠杆菌科（CRE）占比约3%~5%。2.用药原则所有确诊急性胆道感染的患者，尽早启动抗菌药物治疗，重度感染要求1小时内给药，中度感染要求3小时内给药；抗菌药物使用前留取血培养或胆汁培养，经验性治疗48~72小时后评估疗效，临床好转后根据药敏结果降阶梯治疗，缩短高等级抗菌药物使用时间，减少耐药发生。3.经验性治疗方案根据感染严重程度、耐药风险分层选择方案：①I级轻度，低耐药风险（无近期抗菌药物暴露、无基础疾病、非住院患者）：可选择第二代头孢菌素（头孢呋辛）或第三代头孢菌素（头孢曲松）联合甲硝唑，或单用β内酰胺酶抑制剂复合制剂（哌拉西林他唑巴坦），能口服的轻度患者可选择莫西沙星口服。②II级中度，中耐药风险（老年、合并糖尿病、近期有抗菌药物暴露史）：首选第三代头孢菌素复合制剂（头孢哌酮舒巴坦、头孢他啶）联合甲硝唑，或大剂量哌拉西林他唑巴坦，头孢哌酮在胆汁中的浓度可达血药浓度的10~100倍，是胆道感染的首选药物之一。③III级重度，高耐药风险（住院患者、近期院内获得感染、反复胆道感染病史）：首选碳青霉烯类（美罗培南、亚胺培南西司他丁），或大剂量哌拉西林他唑巴坦联合甲硝唑；怀疑耐革兰阳性球菌（MRSA、耐万古霉素肠球菌）感染时，加用利奈唑胺或万古霉素。4.疗程轻度感染经引流或手术后疗程3~5天；中度感染疗程5~7天；重度感染疗程10~14天；合并肝脓肿、胆囊周围脓肿等局限性并发症者，疗程延长至4~6周，不推荐无并发症的急性胆道感染延长疗程，避免诱导耐药。（三）胆道引流解除胆道梗阻、引流降低胆道压力是控制感染的核心措施，梗阻不解除仅用抗菌药物无法控制感染。常用引流方式包括：1.经皮经肝胆囊穿刺引流（PTGD）：是不能耐受急诊手术的重度急性胆囊炎的一线引流方式，可在床旁超声引导下完成，成功率达92%~98%，术后2~3天即可控制炎症，并发症发生率约6%，主要包括出血、胆漏、引流管脱出，多数经保守处理可好转。适合：高龄、合并严重基础疾病不能耐受急诊手术的重度急性胆囊炎。2.ERCP引流：是急性胆管炎的首选急诊引流方式，成功率达95%以上，对于胆总管结石引起的急性胆管炎，可同期行乳头括约肌切开（EST）取石，Meta分析显示，重度急性梗阻性化脓性胆管炎发病12~24小时内行ERCP引流，病死率较延迟引流降低42%。适合：各类原因引起的急性胆管炎，尤其是胆总管结石梗阻者。3.经皮经肝胆管引流（PTCD）：适合恶性胆道梗阻合并急性胆管炎、高位胆道梗阻不适合ERCP引流、ERCP操作失败的患者，成功率90%以上。4.内镜下经乳头胆囊引流（ETGD）：近年逐渐应用于不能耐受手术的急性胆囊炎，创伤小于PTGD，成功率85%~90%，适合不能耐受PTGD的患者。（四）手术治疗1.手术时机国内外指南一致推荐，急性结石性胆囊炎首选发病72小时以内（最长不超过7天）行早期腹腔镜胆囊切除术（LC），大样本RCT研究证实：早期LC与延期LC（炎症控制后6~8周手术）相比，中转开腹率分别为9.8%和14.2%，并发症发生率无显著差异，住院时间缩短2~3天，总体治疗费用降低15%~20%，同时避免了等待期间15%~20%的复发风险。对于II级中度急性胆囊炎，争取早期手术，若术中胆囊三角炎症水肿重、解剖结构不清，不可强行分离，可转行胆囊次全切除术，或终止手术行PTGD引流后择期手术，降低胆管损伤等严重并发症风险。对于III级重度急性胆囊炎，首先行引流控制炎症，病情稳定后2~3个月再行择期胆囊切除术，急诊手术治疗重度急性胆囊炎的病死率可达12%~25%，显著高于择期手术，不推荐常规行急诊手术。急性胆管炎的治疗原则为急诊引流解除梗阻，炎症控制后择期处理原发病因（切除胆囊、取石、切除肿瘤等），仅在引流无效、怀疑胆管穿孔时行急诊手术探查。2.手术方式腹腔镜胆囊切除术（LC）是急性胆囊炎手术治疗的金标准，开腹胆囊切除术仅适用于腹腔镜中转、合并弥漫性腹膜炎、生命体征不稳定不适合腹腔镜操作的患者。对于胆总管结石合并急性胆道感染，可根据中心技术条件选择ERCP取石联合LC，或LC联合术中胆道探查取石，两种方式远期疗效无显著差异。3.并发症处理胆囊坏疽穿孔合并弥漫性腹膜炎：需急诊手术，切除胆囊后彻底冲洗腹腔放置引流，一般情况差不能耐受长时间手术者，可仅行胆囊切除+引流，术后恢复后再处理其他病变；胆囊周围脓肿：首选经皮穿刺引流+全身抗菌药物治疗，炎症控制后3个月择期行胆囊切除术；胆管源性肝脓肿：行经皮肝脓肿穿刺引流+抗菌药物治疗，疗程4~6周，引流不畅者可重复穿刺引流。六、特殊人群管理1.老年急性胆道感染：老年患者临床表现不典型，炎症进展快，坏疽穿孔发生率达20%~30%，病死率可达8%~15%，处理原则：不可因年龄拒绝手术，能耐受手术者尽早行早期LC；不能耐受手术者首选PTGD引流控制炎症，后续评估择期手术。2.妊娠合并急性胆道感染：妊娠期间胆石症发病率较非妊娠女性升高2~3倍，轻度患者首选保守治疗，抗菌药物选择对胎儿安全的青霉素类、第二代/第三代头孢菌素，避免喹诺酮类、氨基糖苷类；保守治疗无效者，妊娠中期（14~28周）是手术最佳时机，可安全行LC；妊娠晚期严重感染威胁母儿安全时，可先行PTGD引流，产后再行根治性手术。3.非结石性急性胆囊炎：坏疽穿孔发生率可达40%~50%，病死率达20%以上，处理原则：尽早明确诊断，能耐受手术者尽早行胆囊切除术，不能耐受手术者尽早行PTGD引流。4.免疫功能低下人群：包括长期应用免疫抑制剂、器官移植术后、糖尿病控制不佳、HIV感染患者，易合并多重耐药菌及真菌感染，念珠菌感染占5%~12%，处理原则：尽早引流控制感染，经验性治疗覆盖多重耐药菌，怀疑真菌感染时加用氟康唑或棘白菌素类抗真菌药物。七、预后与预防急性胆道