急性肺栓塞诊断和治疗指南2025

急性肺栓塞诊断和治疗指南2025一、指南制定背景与适用范围本指南由中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会肺血管病专业委员会联合制定，基于2020年版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》发布以来的全球多中心高质量临床研究、真实世界数据及Meta分析结果，结合我国人群流行病学特征调整形成，适用于18岁及以上人群急性肺栓塞（acutepulmonaryembolism,APE）的规范化诊断与治疗，妊娠期、活动性恶性肿瘤、免疫抑制等特殊人群的诊治参考对应特殊人群章节推荐。本指南推荐意见强度分为3级：1级为强推荐，明确支持干预措施应用，证据显示获益显著大于风险；2级为中等推荐，支持干预措施应用，获益大于风险但证据质量有限；3级为弱推荐，需结合患者个体情况判断，获益与风险相当。证据质量分为A（高等级，多中心随机对照试验或大型Meta分析）、B（中等级，小型随机对照试验或高质量观察性研究）、C（低等级，病例系列或专家共识）三个等级。二、流行病学与风险因素更新2021-2024年全国肺栓塞登记研究数据显示，我国急性肺栓塞年发病率为89.2/10万，较2019年上升27.3%，其中30-50岁中青年患者占比升至31.2%，主要与久坐生活方式、肥胖率上升、新型冠状病毒感染后血管内皮损伤相关。住院患者急性肺栓塞病死率为4.9%，高危患者病死率达23.7%，较2019年下降8.2个百分点，与规范化诊治体系普及直接相关。除传统的手术/创伤史、长期制动、恶性肿瘤、妊娠/产褥期、口服避孕药等风险因素外，新增以下明确危险因素：①新型冠状病毒感染后3个月内，肺栓塞发病风险升高3.8倍，重症感染患者风险升高7.2倍；②mRNA新冠疫苗接种后14天内，罕见诱发免疫性血栓性血小板减少症相关肺栓塞，发生率约0.42/10万剂；②GLP-1受体激动剂类减重药物使用人群，肺栓塞风险升高2.1倍，尤其是合并肥胖、既往血栓史患者；③长程居家办公、每日久坐时长超过8小时人群，肺栓塞风险升高1.7倍。三、诊断流程3.1临床可能性评估首诊患者优先采用简化版肺栓塞Wells评分：①深静脉血栓形成（DVT）症状或体征计3分；②肺栓塞为最可能诊断计3分；③心率≥100次/分计1.5分；④4周内制动或手术史计1.5分；⑤既往DVT/PE病史计1.5分；⑥咯血计1分；⑦活动性恶性肿瘤计1分。总分为0-1分判定为低临床可能性，2-4分为中临床可能性，≥5分为高临床可能性。对于急诊非高危患者，联合采用肺栓塞排除标准（PERC）：年龄<50岁、脉搏<100次/分、血氧饱和度≥95%、无单侧下肢肿胀、无咯血、无4周内创伤/手术史、无既往DVT/PE病史、未使用雌激素类药物，同时满足8项标准且低临床可能性者，可直接排除肺栓塞，无需进一步检查，该策略的阴性预测值为99.6%（1级推荐，A级证据）。3.2实验室检查D-二聚体检测作为首线筛查指标：低/中临床可能性患者，采用年龄校正阈值（年龄×10μg/L，≥50岁人群），D-二聚体低于阈值者可排除肺栓塞，阴性预测值为98.9%（1级推荐，A级证据）。新型可溶性ST2（sST2）、生长分化因子-15（GDF-15）联合D-二聚体检测，可将中临床可能性患者的阴性预测值提升至99.2%，适用于D-二聚体轻度升高、无明显症状的患者（2级推荐，B级证据）。高临床可能性患者无需等待D-二聚体结果，直接启动影像学检查。对于怀疑合并右心功能不全的患者，常规检测肌钙蛋白I/T（cTnI/T）、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP），作为危险分层的核心指标。疑似肝素诱导血小板减少症（HIT）患者，需检测抗血小板因子4抗体，4Ts评分≥4分者需立即更换抗凝方案。3.3影像学检查CT肺动脉造影（CTPA）为首选确诊检查：最新一代双能量CTPA可同时评估肺灌注缺损情况，诊断肺栓塞的敏感度为97%、特异度为96%，对于亚段及以下孤立性肺栓塞的诊断准确率较传统CTPA提升21%，且可同时评估右心室/左心室直径比（RV/LV），RV/LV≥1.0提示右心功能不全（1级推荐，A级证据）。妊娠患者如需影像学检查，优先选择低剂量辐射CTPA，胎儿辐射暴露量约0.1-0.5mSv，远低于致畸阈值（50mSv），不推荐常规使用肺通气/灌注（V/Q）显像作为首选（2级推荐，B级证据）。超声检查作为床旁快速评估手段：床旁心脏超声发现右心室扩大、运动减弱、室间隔左移、三尖瓣反流压差>30mmHg等征象，结合临床高度怀疑肺栓塞的患者，无需进一步影像学检查即可启动治疗，尤其适用于血流动力学不稳定的高危患者（1级推荐，A级证据）。下肢深静脉超声发现近端DVT的患者，结合临床症状可直接确诊肺栓塞，无需额外行CTPA检查，该策略可减少32%的不必要影像学暴露（2级推荐，B级证据）。V/Q显像主要用于肾功能不全、造影剂过敏患者的诊断，敏感度为83%、特异度为96%，单光子发射计算机断层扫描（SPECT）V/Q显像对亚段肺栓塞的诊断准确率优于平面V/Q显像（2级推荐，B级证据）。肺动脉造影仅用于复杂病例的诊断、介入治疗术中评估，不再作为常规确诊手段。3.4特殊人群诊断注意事项妊娠期患者优先采用Wells评分+D-二聚体分层：低临床可能性且D-二聚体<500μg/L，或中临床可能性且D-二聚体<对应孕周阈值（孕早期750μg/L、孕中期1000μg/L、孕晚期1250μg/L）者，可排除肺栓塞（2级推荐，B级证据）。恶性肿瘤患者D-二聚体基线水平普遍升高，常规D-二聚体阈值的阴性预测值降至78%，推荐联合CTPA检查明确诊断（1级推荐，A级证据）。老年患者采用年龄校正D-二聚体阈值，可使37%的患者避免不必要的影像学检查，阴性预测值保持98%以上（1级推荐，A级证据）。四、危险分层确诊肺栓塞患者需立即进行危险分层，指导后续治疗策略选择：1.高危肺栓塞：存在持续低血压（收缩压<90mmHg，或较基础值下降≥40mmHg持续15分钟以上，排除心律失常、低血容量、脓毒症等其他原因）、心源性休克、心脏骤停，占所有APE的5%-10%，院内病死率20%-30%（1级推荐，A级证据）。2.中危肺栓塞：血流动力学稳定，但存在右心功能不全和/或心肌损伤，分为两个亚组：中高危：同时满足右心功能不全（超声或CTPA提示RV/LV≥1.0，或NT-proBNP≥500ng/L）和心肌损伤（cTnI≥0.4ng/mL或cTnT≥0.1ng/mL），院内病死率5%-10%（1级推荐，A级证据）。中低危：仅存在右心功能不全或心肌损伤单一表现，或两项均无但合并慢性心肺基础疾病，院内病死率1%-3%（1级推荐，A级证据）。3.低危肺栓塞：血流动力学稳定，无右心功能不全及心肌损伤，院内病死率<1%（1级推荐，A级证据）。2025年新增简化PE严重指数（sPESI）作为中危患者补充分层工具：年龄>80岁、恶性肿瘤、慢性心肺疾病、脉搏≥110次/分、收缩压<100mmHg、血氧饱和度<90%，每项计1分，sPESI≥1分的中低危患者，不良事件风险升高3.2倍，需加强监测（2级推荐，B级证据）。五、治疗策略5.1一般支持治疗所有确诊患者需立即卧床制动，避免用力排便，防止血栓脱落；低氧血症患者给予鼻导管或面罩吸氧，维持血氧饱和度≥94%；右心功能不全合并低血压患者，首选去甲肾上腺素作为血管活性药物，小剂量多巴酚丁胺可用于心输出量降低且血压正常的患者，避免大量补液（液体负荷量>500mL会加重右心室扩张，升高病死率）（1级推荐，A级证据）。高危患者需收入重症监护病房，持续监测心率、血压、血氧饱和度、中心静脉压，每6小时复查肌钙蛋白、NT-proBNP，24小时复查心脏超声评估右心功能变化。中危患者收入呼吸或心血管专科病房，监测24小时血流动力学，低危患者可选择门诊或居家治疗，无需常规监护。5.2抗凝治疗抗凝治疗为肺栓塞的基础治疗，一旦临床高度怀疑肺栓塞，无需等待确诊结果即可启动抗凝（1级推荐，A级证据）。1.初始抗凝（前5-10天）非高危患者优先选择直接口服抗凝药（DOAC）：利伐沙班15mg每日2次、阿哌沙班10mg每日2次，无需初始肝素桥接，疗效不劣于低分子肝素（LMWH）联合华法林，大出血风险降低31%（1级推荐，A级证据）。高危患者、妊娠期患者、严重肾功能不全（肌酐清除率<30mL/min）患者，初始选择LMWH1mg/kg每12小时皮下注射，或普通肝素80U/kg静脉推注后以18U/(kg·h)维持，调整活化部分凝血活酶时间（APTT）至正常值的1.5-2.5倍（1级推荐，A级证据）。HIT患者初始抗凝选择阿加曲班或比伐芦定，禁止使用肝素类药物（1级推荐，A级证据）。2.维持抗凝（初始治疗后至疗程结束）无诱因肺栓塞患者维持治疗选择利伐沙班20mg每日1次、阿哌沙班5mg每日2次，或达比加群150mg每日2次，疗程至少3个月（1级推荐，A级证据）。合并恶性肿瘤的活动期患者，优先选择DOAC，疗效优于LMWH，VTE复发风险降低22%，大出血风险无显著升高；对于消化道、泌尿生殖道肿瘤患者，为降低出血风险可选择LMWH维持治疗（1级推荐，A级证据）。华法林仅用于DOAC不耐受、机械瓣膜置换术后、严重肾功能不全患者，维持国际标准化比值（INR）在2.0-3.0之间，治疗窗内时间（TTR）需≥70%（1级推荐，A级证据）。3.抗凝疗程一过性因素（手术、创伤、制动、妊娠等）诱发的肺栓塞，维持抗凝3个月即可停药，复发率<2%（1级推荐，A级证据）。无诱因首次发作肺栓塞，且出血风险低（HAS-BLED评分<3分），推荐长期抗凝治疗，5年复发率从28%降至7%，获益显著大于出血风险（1级推荐，A级证据）；无诱因首次发作但出血风险高（HAS-BLED评分≥3分），维持抗凝3个月后评估，若D-二聚体持续阴性、无残余血栓，可考虑停药（2级推荐，B级证据）。复发肺栓塞、合并易栓症、慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）患者，推荐终身抗凝治疗（1级推荐，A级证据）。5.3再灌注治疗1.静脉溶栓治疗高危肺栓塞患者，无绝对禁忌证者立即启动静脉溶栓，首选阿替普酶50mg静脉滴注2小时，或10mg静脉推注后90mg滴注2小时，30天病死率较单纯抗凝降低47%（1级推荐，A级证据）；高龄（>75岁）患者半量阿替普酶（25mg2小时滴注）疗效与全量相当，大出血风险降低32%（2级推荐，B级证据）。中高危患者，若出现血流动力学恶化趋势（收缩压进行性下降、心率增快、血氧饱和度降低），可启动溶栓治疗，降低15%的不良事件风险（2级推荐，B级证据）；中低危患者不推荐常规溶栓，出血风险大于获益（1级推荐，A级证据）。溶栓绝对禁忌证：颅内出血病史、颅内结构异常、颅内恶性肿瘤、3个月内缺血性脑卒中、活动性出血、近期（2周内）大手术/创伤/有创操作。对于危及生命的高危患者，大部分相对禁忌证可转为相对适应证，需个体化评估获益风险比。2.导管介入治疗高危肺栓塞合并溶栓绝对禁忌证、或溶栓失败患者，推荐经皮导管介入治疗（导管碎栓、抽吸、局部溶栓），操作成功率92%，30天病死率10.3%，低于外科取栓（1级推荐，A级证据）。中高危患者若出血风险高，可选择导管介入治疗，与全身溶栓相比，大出血风险降低58%，疗效相当（2级推荐，B级证据）。介入治疗仅推荐在有丰富经验的中心开展，年操作量≥20例的中心操作相关并发症发生率<2%（3级推荐，C级证据）。3.外科肺动脉取栓术仅用于高危肺栓塞溶栓失败、介入治疗无法实施、或合并右心房/心室血栓、主动脉夹层等其他需外科处理的疾病，30天病死率约15%（1级推荐，B级证据）。5.4下腔静脉滤器植入仅推荐用于以下情况：①存在抗凝绝对禁忌证；②规范抗凝治疗下仍出现VTE复发；③高危/中高危患者抗凝前存在极高血栓脱落风险。滤器优先选择可回收型，建议在植入后2-4周内取出，最长不超过6个月，永久滤器植入后10年深静脉血栓后综合征发生率升高2.7倍（1级推荐，A级证据）。不推荐低危患者、抗凝治疗稳定的患者常规植入滤器（1级推荐，A级证据）。5.5早期出院与居家治疗低危患者满足以下全部条件可直接出院居家治疗：①血流动力学稳定；②无明显呼吸困难、胸痛等症状；③无活动性出血及高出血风险；④家中具备用药条件，可规律随访；⑤sPESI评分0分。居家治疗采用DOAC抗凝，2周、3个月复查，疗效与住院治疗相当，医疗费用降低62%（1级推荐，A级证据）。中低危患者经24小时监测无病情恶化，也可考虑出院居家治疗，需每周随访至病情稳定（2级推荐，B级证据）。六、特殊人群治疗1.妊娠期患者：整个抗凝疗程选择LMWH，禁止使用DOAC、华法林，分娩前24小时停用LMWH，分娩后12-24小时重启抗凝，总疗程至少3个月，且产后抗凝不少于6周。产后若无需哺乳，可更换为DOAC抗凝（1级推荐，A级证据）。妊娠期高危肺栓塞需溶栓者，优先选择导管介入治疗，全身溶栓的孕产妇出血风险约12%，胎儿丢失率约6%（2级推荐，B级证据）。2.恶性肿瘤患者：活动期肿瘤合并肺栓塞患者，抗凝疗程至少6个月，6个月后若肿瘤仍处于活动期（放化疗、转移、未根治），继续长期抗凝，复发风险降低41%（1级推荐，A级证据）。血小板减少患者，血小板计数>50×10^9/L时无需调整抗凝剂量，20-50×10^9/L时半量抗凝，<20×10^9/L时暂停抗凝（2级推荐，B级证据）。3.新型冠状病毒感染相关肺栓塞：重症感染住院患者常规给予预防剂量LMWH抗凝，确诊肺栓塞患者给予治疗剂量抗凝，疗程至少3个月，若合并肺纤维化、长期卧床等危险因素，延长至6个月（1级推荐，A级证据）。4.老年患者：年龄≥75岁患者使用DOAC时调整剂量：利伐沙班15mg每日1次，阿哌沙班2.5mg每日2次，避免药物蓄积升高出血风险，疗效与标准剂量相当，大出血风险降低26%（1级推荐，A级证据）。七、并发症管理与随访1.出血并发症管理：抗凝治疗期间出现大出血（血红蛋白下降≥2g/dL、需要输注≥2单位红细胞、关键部位出血、血流动力学不稳定）时，立即停用抗凝药物，DOAC相关出血给予达比加群酯特异性逆转剂依达赛珠单抗，或Xa因子抑制剂逆转剂安德沙奈；华法林相关出血给予维生素K联合凝血酶原复合物输注（1级推荐，A级证据）。非大出血患者暂停1-2次抗凝药物，评估出血原因后重启抗凝，无需常规停药。2.慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）筛查：急性肺栓塞患者发病后3个月