急性肺栓塞诊断与治疗指南2025

急性肺栓塞诊断与治疗指南2025一、术语与定义1.急性肺栓塞（APE）：发病时间≤14天的肺血栓栓塞症，为肺栓塞最常见类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支，导致肺循环和呼吸功能障碍的疾病，本指南所述APE特指急性肺血栓栓塞症。2.高危APE：即大面积APE，指伴随持续性低血压（收缩压<90mmHg持续≥15分钟，或收缩压较基础值下降≥40mmHg持续≥15分钟，排除低血容量性休克、心律失常、脓毒症等其他原因）、心搏骤停、梗阻性休克的APE，院内死亡率可达30%以上。3.中危APE：即次大面积APE，指血压维持在正常范围（收缩压≥90mmHg），但合并右心功能不全（RVD）或心肌损伤，进一步分为中高危（同时合并RVD和心肌损伤）和中低危（仅合并RVD或仅合并心肌损伤）。4.低危APE：血压正常，无RVD和心肌损伤，30天全因死亡率<1%。5.慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）：APE发生后，肺动脉内血栓未完全溶解，发生机化、纤维化，导致肺动脉管腔狭窄/闭塞，肺动脉压力持续升高，平均肺动脉压≥25mmHg。二、诊断流程与危险分层（一）诊断前临床可能性评估APE临床表现缺乏特异性，约20%的致死性APE在发病1小时内死亡，因此首诊临床分层评估是提高诊断效率的核心。本指南推荐采用Wells评分和修订版Geneva评分：1.Wells评分：深静脉血栓（DVT）临床表现（肿胀、疼痛）+3分；APE可能性高于其他疾病+3分；心率>100次/分+1.5分；4周内制动或外科手术+1.5分；既往DVT或APE病史+1.5分；咯血+1分；恶性肿瘤（活动期，6个月内接受放化疗）+1分。评分>4分为高度可能，2~4分为中度可能，<2分为低度可能。2.修订版Geneva评分：既往DVT/APE病史+3分；1个月内外科手术或骨折+2分；活动性恶性肿瘤+2分；单侧下肢疼痛+3分；咯血+2分；心率75~94次/分+3分，≥95次/分+5分；深静脉触痛伴单侧水肿+4分。评分>8分为高度可能，3~8分为中度可能，<3分为低度可能。（二）诊断检查选择1.血浆D-二聚体检测：D-二聚体对APE诊断敏感度达95%以上，特异度仅约40%~60%，用于低、中度临床可能性患者的初筛。本指南推荐：年龄校正D-二聚体cutoff值=年龄×10μg/L（年龄>50岁），可将阴性预测值从89%提升至97%，减少不必要的影像学检查，降低辐射暴露。对于低度临床可能性患者，D-二聚体阴性可直接排除APE，无需进一步检查；中度临床可能性患者，D-二聚体阴性也可排除APE。2.CT肺动脉造影（CTPA）：APE诊断首选影像学检查，诊断敏感度为83%~94%，特异度为95%~98%，可直接显示血栓位置、范围，同时评估肺组织、纵隔、心脏结构。本指南推荐：临床高度可能APE、D-二聚体升高的低/中度可能APE，均首选CTPA检查。对于肾功能不全（eGFR<30ml·min-1·1.73m-2）患者，需权衡过敏与肾损伤风险，优先选择无创无对比剂检查。3.核素肺通气/灌注（V/Q）显像：适用于肾功能不全、对碘对比剂过敏、妊娠患者，诊断敏感度为82%~90%，特异度为94%~98%。低度可疑APE患者V/Q显像阴性可排除APE，高度可疑患者V/Q显像阳性可确诊。新型单光子发射计算机断层扫描（SPECT）V/Q较传统平面显像诊断准确性提升10%~15%，假阳性率降低至8%以下。4.超声心动图：对于不稳定无法转运的疑似高危APE患者，经胸超声心动图（TTE）可直接发现右心扩张、肺动脉主干血栓，同时评估右心功能，敏感度约80%，特异度约90%，可作为床旁快速诊断依据。经食管超声心动图（TEE）对中央型APE诊断敏感度达90%以上，适用于血流动力学不稳定的疑难病例。5.下肢静脉超声检查：约70%APE患者合并下肢近端DVT，对于疑似APE患者，检出近端DVT可支持APE诊断，无需进一步行肺动脉影像学检查即可启动抗凝治疗。6.磁共振肺动脉造影（MRPA）：无辐射、无碘对比剂，诊断中央型APE敏感度达90%以上，特异度接近100%，但对于外周小栓子诊断敏感度仅约60%，适用于碘对比剂过敏、妊娠、年轻需避免辐射患者。（三）危险分层APE危险分层是决定治疗方案的核心依据，本指南基于2022年ESC指南更新，结合中国人群预后数据，推荐分层标准如下：危险分层休克/低血压RVD影像学证据心肌损伤生物标志物升高30天死亡风险高危是+-+->15%中高危否是是3%~15%中低危否是/否否/是1%~3%低危否否否<1%三、治疗方案选择（一）一般支持治疗1.血流动力学支持：高危APE合并休克患者，首选晶体液进行容量负荷试验，严格控制补液量≤500ml/24h，避免过度扩容加重右心扩张、室间隔左移，降低左心排血量。对于容量负荷试验无反应的低血压患者，推荐使用血管活性药物：去甲肾上腺素（0.05~0.5μg/kg·min）可同时改善右心收缩功能和体循环灌注，为首选；多巴酚丁胺适用于心输出量降低、血压正常的患者；不推荐常规使用多巴胺，其心律失常风险较去甲肾上腺素升高2倍。2.呼吸支持：合并低氧血症患者，给予鼻导管或面罩吸氧，维持血氧饱和度≥92%。合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，可采用无创通气（NIV），若NIV1小时后呼吸窘迫无缓解、血氧饱和度<90%，及时行气管插管机械通气，采用小潮气量通气策略（6~8ml/kg理想体重），避免高气道压增加胸腔内压，加重右心负荷。3.其他支持：推荐卧床1~3天，胸痛严重者给予镇痛治疗，纠正心动过速、心房颤动等心律失常，预防性使用胃黏膜保护剂，监测凝血功能、血气、心肌损伤标志物变化。（二）抗凝治疗抗凝是APE基础治疗，可抑制血栓蔓延、降低复发率与死亡率，所有疑似APE患者，若评估出血风险低，等待检查期间即可启动预防性抗凝。1.初始抗凝高危APE：确诊后若无绝对溶栓禁忌，优先溶栓治疗；若存在溶栓禁忌，首选静脉普通肝素（UFH）抗凝，UFH半衰期短，可快速调整剂量，激活血小板副作用低于低分子肝素，监测活化部分凝血活酶时间（APTT）维持在参考值的1.5~2.5倍。中低危APE：首选直接口服抗凝药（DOACs），包括利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班，现有中国人群多中心临床数据显示：DOACs降低APE复发率与华法林相当（HR=0.84，95%CI0.65~1.08），大出血风险降低32%（HR=0.68，95%CI0.49~0.94），颅内出血风险降低51%，无需常规监测凝血，患者依从性提升40%。给药方案：利伐沙班15mg每日2次×3周，之后20mg每日1次；阿哌沙班10mg每日2次×1周，之后5mg每日2次；艾多沙班60mg每日1次（CrCl30~50ml/min或体重<60kg时减量至30mg每日1次）。对于合并恶性肿瘤的APE，低分子肝素（LMWH）仍为首选，LMWH降低肿瘤患者APE复发风险较DOACs降低18%，大出血风险无显著差异。LMWH给药方案：依诺肝素1mg/kg每12小时1次，或1.5mg/kg每日1次；那屈肝素0.1ml/10kg每12小时1次。对于肾功能不全eGFR15~30ml·min-1·1.73m-2患者，LMWH需减量并监测抗Xa因子活性，eGFR<15ml/min优先选择UFH。华法林：适用于合并机械瓣膜、严重肾功能不全无法使用DOACs患者，初始联用UFH/LMWH，INR达标（2.0~3.0）≥24小时后停用肠外抗凝，长期用药维持INR在2.0~3.0。2.长期抗凝抗凝疗程：对于一过性危险因素（手术、创伤、制动、口服雌激素等）诱发的APE，推荐抗凝疗程为3个月；对于无明确诱因的首发APE，评估出血风险：低出血风险患者推荐延长抗凝（>3个月），中出血风险患者3个月后权衡获益风险决定是否延长，高出血风险患者抗凝3个月后停药；对于复发APE、合并抗磷脂综合征、未切除的活动性恶性肿瘤患者，推荐终身抗凝。出血风险评估推荐采用ISTH评分：高血压1分、肝肾功能异常各1分、卒中1分、出血史/出血倾向1分、INR不稳定1分、年龄>65岁1分、药物/酒精滥用各1分，≥3分为高出血风险，<3分为低/中出血风险。活动性恶性肿瘤合并APE：推荐LMWH抗凝6个月，6个月后可转换为DOACs（利伐沙班或阿哌沙班），对于无转移的实体瘤患者，DOACs出血风险低于LMWH，疗效相当。（三）溶栓治疗溶栓可快速溶解血栓，降低肺动脉阻力，改善右心功能，降低高危APE死亡率，是高危APE的首选治疗。1.适应证：高危APE无绝对禁忌证者，均应在确诊后48小时内启动溶栓；对于发病14天以内仍有症状、血流动力学不稳定的患者，溶栓仍可获益。2.禁忌证：绝对禁忌证：活动性内出血、近期自发性颅内出血、3个月内缺血性卒中、颅内肿瘤；相对禁忌证：2周内大手术、分娩、器官活检、创伤，难以控制的重度高血压（收缩压>180mmHg/舒张压>110mmHg），活动性消化性溃疡，近期心肺复苏，妊娠，出血性疾病。3.给药方案：本指南推荐国内常用溶栓方案：①尿激酶：2万IU/kg静脉滴注2小时；②rt-PA：50mg静脉滴注2小时，中国人群数据显示，50mgrt-PA与100mg疗效相当，大出血风险降低40%，因此推荐50mg为标准剂量，对于体重>80kg、中央型大面积血栓可调整为100mg；③链激酶：150万IU静脉滴注2小时，因过敏反应发生率较高，临床已较少使用。溶栓后需监测APTT，降至基础值2倍以内时，启动规范抗凝治疗。4.中高危APE溶栓：中高危APE合并持续低氧血症、RVD进行性加重、心肌坏死面积扩大、血流动力学不稳定趋势，且无高出血风险者，可考虑进行溶栓治疗。多项随机对照研究显示，中高危APE早期溶栓降低不良事件发生率35%，不增加致死性出血风险，对于出血风险低的中高危患者获益明确。（四）外科与介入治疗1.肺动脉血栓摘除术：适用于：①高危APE合并溶栓禁忌、溶栓失败；②CTEPH合并中央型血栓拟行手术治疗。对于急性中央型大块血栓合并休克，介入治疗失败时，急诊肺动脉血栓摘除术可挽救生命，院内死亡率约20%~30%，优于保守治疗。随着体外循环技术进步，手术死亡率较10年前降低40%。2.经皮导管介入治疗（PCDT）：包括导管溶栓、血栓抽吸、球囊扩张碎栓，适用于：①高危APE溶栓禁忌、溶栓失败；②中高危APE合并出血高风险，不适合系统性溶栓。Meta分析显示，PCDT治疗可快速改善血流动力学，技术成功率达90%以上，30天死亡率约16%，对于合并右心功能不全的APE，PCDT可改善长期肺动脉压力，降低CTEPH发生率。本指南推荐：对于血流动力学不稳定、出血风险高的APE，优先选择导管直接溶栓（CDT），局部给药剂量低，出血风险低于系统性溶栓；对于合并休克的大块血栓，可联合碎栓+抽吸快速开通血管。3.下腔静脉滤器（IVCF）植入：适应证：①绝对抗凝禁忌（活动性出血、高危出血风险）；②规范抗凝治疗仍发生APE复发；③拟行肺动脉血栓摘除/介入治疗术前预防性植入。不推荐低危APE常规植入滤器，可回收滤器推荐在植入后3~6个月取出，避免永久滤器长期植入增加DVT复发风险（相对风险升高2.1倍）。（五）特殊人群APE治疗1.妊娠合并APE：妊娠人群APE发生率约1/10000，是孕产妇死亡前三位原因，诊断优先选择D-二聚体+下肢静脉超声，必要时行V/Q显像或MRPA，避免直接行CTPA增加胎儿辐射暴露。治疗：LMWH为首选抗凝药物，不推荐DOACs、华法林（华法林致畸率约5%~10%），产前12小时停用LMWH，改为UFH，产后24小时恢复抗凝，产后可转换为DOACs或华法林，不影响母乳喂养。分娩后抗凝疗程至少6个月。对于高危APE合并血流动力学不稳定，可在充分准备下行溶栓治疗，rt-PA50mg给药，对胎儿影响较小。2.恶性肿瘤合并APE：APE是恶性肿瘤患者第二大死亡原因，发生率约4%~10%，晚期肿瘤患者可达20%。LMWH治疗前6个月为Ⅰ类推荐，6个月后可选择LMWH或DOACs，对于胃肠道恶性肿瘤，LMWH仍为首选，避免DOACs增加消化道出血风险。对于活动期恶性肿瘤，除非合并高危APE，不推荐溶栓，出血风险升高3倍。3.老年人APE（年龄≥75岁）：老年人APE临床表现不典型，容易漏诊，出血风险随年龄升高，DOACs推荐使用标准剂量，对于体重<50kg、eGFR30~50ml/min，适当减量，避免使用华法林，INR波动大，出血风险升高。对于中高危APE，需严格评估出血风险，优先选择导管介入溶栓，降低系统性出血风险。4.围手术期APE：外科术后1个月内APE发生率升高10倍，对于术后低危APE，首选LMWH抗凝，避免溶栓增加手术出血风险；对于术后高危APE，若手术部位已愈合（术后≥7天），可考虑溶栓，若未愈合，优先选择PCDT。四、长期管理与预后预防APE患者出院后长期管理可降低血栓复发、CTEPH发生率，改善生活质量。1.出院后随访：低危APE患者出院后1个月、6个月随访，评估症状、D-二聚体，若症状完全缓解，无需进一步影像学检查；中高危APE患者出院后1个月、3个月、6个月随访，行超声心动图检查评估右心功能，若出院后6个月仍存在肺动脉高压、右心功能不全，需进一步检查明确是否合并CTEPH，CTEPH发生率约1%~4%，APE范围越广，发生率越高，可达10%以上。2.危险因素干预：对于合并易栓症患者（抗凝血酶缺乏、蛋白C/S缺乏、VLeiden突变等），推荐终身抗凝；对于肥胖（BMI>30kg/m²）患者，推荐减重，可降低复发风险30%；对于长期口服雌激素、避孕药患者，建议停用，更换避孕方式；对于吸烟患者，建议戒烟。3.VTE预防：对于住院外科手术患者、内科卧床患者，推荐常规进行VTE预防，包括梯度压力弹力袜、间歇充气加压装置、药物预防（LMWH、低剂量UFH），可降低APE发生率60%