幽门螺杆菌无症状感染处理指南

幽门螺杆菌无症状感染处理指南一、无症状幽门螺杆菌感染的定义与流行病学幽门螺杆菌（Hp）无症状感染指的是Hp现症感染，但无明显相关消化系统症状（如慢性腹痛、腹胀、反酸、嗳气、恶心、体重下降、消化道出血等），也未出现报警征象（贫血、消瘦、吞咽困难、腹部包块、消化道出血等）的感染状态，是Hp感染最主要的临床类型。根据2022年《中国幽门螺杆菌感染处理共识报告》，我国人群Hp总感染率为40%~50%，其中约70%的感染者为无症状感染，绝大多数感染者是通过健康体检、胃镜检查或家庭成员筛查发现感染，无任何主观不适。二、无症状Hp感染的核心危害很多公众甚至部分基层医生存在“无症状就不需要治疗”的错误认知，实际上无症状感染并不等同于无危害，其核心危害主要包括以下几个方面：（一）胃黏膜进行性损伤与胃癌风险Hp进入胃内后可长期定植于胃黏膜上皮，持续诱导炎症反应，100%的Hp感染者都会存在慢性活动性胃炎，其中约15%~20%会进展为消化性溃疡，即使无临床症状，也有相当比例的无症状感染者已经出现隐匿性的胃黏膜损伤。我国胃癌高发区的大规模筛查数据显示，35岁以上无症状Hp感染者中，慢性萎缩性胃炎发生率为22.7%~37.5%，肠上皮化生发生率为14.8%~25.6%，低级别上皮内瘤变发生率约2.1%~4.3%，这些病变都是胃癌的癌前病变，若不干预会持续进展。世界卫生组织下属国际癌症研究机构早在1994年就将Hp列为I类（肯定的）致癌原，流行病学数据显示，Hp感染者胃癌发生风险是未感染者的2.8倍，约1%的Hp感染者最终会发生胃恶性肿瘤（胃腺癌、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤），而胃癌早期几乎无症状，多数无症状Hp感染者筛查发现的早期胃癌，正是因为感染本身没有症状而被忽略。根除Hp可逆转早期胃黏膜炎症，延缓甚至部分逆转萎缩、肠化生进程，降低胃癌发生风险30%~40%，对于未出现癌前病变前根除Hp，预防胃癌的获益最大。（二）肠外疾病的潜在关联越来越多的研究证实，Hp感染不仅累及胃部，还与多种肠外疾病相关，部分无症状感染者仅表现为肠外疾病，无消化系统症状：①不明原因缺铁性贫血：Hp感染可导致胃黏膜胃酸分泌减少、铁吸收障碍，还可通过炎症反应导致铁利用障碍，约20%~30%的不明原因缺铁性贫血与Hp感染相关，根除Hp后可显著改善贫血，即使无胃肠道症状也需要根除；②特发性血小板减少性紫癜（ITP）：约30%的ITP患者根除Hp后血小板计数可恢复正常，目前国内外共识已经将ITP列为Hp根除的明确指征；③此外，Hp感染还与心血管疾病、自身免疫病、2型糖尿病、慢性荨麻疹、不孕症等疾病存在相关性，对于常规治疗效果不佳的上述疾病，即使无症状也建议筛查Hp。（三）传染性危害Hp主要通过口-口、粪-口途径传播，家庭内聚集传播是我国Hp感染最主要的传播模式，无症状感染者作为隐性传染源，可通过共餐、共用餐具、接吻、口对口喂食等方式将Hp传染给配偶、父母、子女，家庭中若有1名Hp感染者，其他家庭成员感染概率高达60%以上，儿童期感染Hp是成年后发生胃癌的高危因素，因此无症状感染者根除治疗不仅是保护自身，也是切断家庭传播、保护家人的重要措施。三、无症状Hp感染的根除指征：获益风险评估根据我国2022年共识推荐，原则上所有Hp现症感染者，只要无根除治疗的抗衡因素，都推荐根除治疗，无症状感染也不例外，临床中需要根据人群特征分层评估：（一）明确推荐根除的无症状人群符合以下情况的无症状感染者，根除获益远大于风险，强烈推荐根除：1.年龄在18~70岁之间，无严重基础疾病、无药物过敏等抗衡因素：不管是否有症状，都推荐根除。这个年龄段根除Hp，预防胃癌的获益最大，药物不良反应风险低，耐受性好。2.有胃癌一级亲属家族史：一级亲属（父母、兄弟姐妹、子女）患胃癌的无症状Hp感染者，胃癌发生风险比普通Hp感染者再升高2~3倍，根除Hp后可降低约40%的胃癌风险，强烈推荐根除。3.长期服用质子泵抑制剂（PPI）：因胃食管反流病等疾病需要长期服用PPI的无症状感染者，Hp感染会加重胃黏膜萎缩，增加胃癌发生风险，推荐根除。4.长期服用阿司匹林、非甾体类抗炎药（NSAIDs）：这两类药物是消化性溃疡、消化道出血、胃癌的独立危险因素，合并Hp感染会显著增加上述不良事件的发生风险，因此即使无症状也推荐根除。5.体检胃镜发现胃黏膜萎缩、肠化生、上皮内瘤变：无论是否有症状，都推荐根除，可延缓病变进展，降低胃癌风险。6.合并不明原因缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜等Hp相关肠外疾病：即使无胃肠道症状，也必须根除。7.计划妊娠的女性：妊娠和哺乳期禁用根除Hp所需的抗生素，且Hp感染可使妊娠剧吐发生风险升高2~3倍，还可能增加先兆子痫、胎儿生长受限的风险，因此建议计划妊娠的女性，无论是否有症状，都建议孕前筛查并根除Hp。8.家庭成员中有Hp感染者，或共同居住者有Hp感染：自己筛查出Hp，无论是否有症状，都推荐根除，切断家庭传播链，避免反复交叉感染。（二）不推荐或暂缓根除的无症状人群以下人群需要权衡获益风险，不推荐常规根除或暂缓根除：1.年龄小于14岁的无症状儿童：不推荐常规筛查和根除Hp，原因包括：①儿童Hp感染后发生严重疾病（消化性溃疡、胃癌）的风险极低；②儿童根除治疗后再感染率高达10%~15%/年，远高于成人的0.5%~2%/年，根除后更容易再次感染；③儿童对根除治疗所用抗生素耐受性差，不良反应风险更高。只有合并消化性溃疡、原因不明的缺铁性贫血、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的儿童才需要根除，无症状儿童不需要。2.年龄大于70岁的老年人：不推荐强行根除，需要个体化评估：若老年人身体状况良好，无严重基础疾病，无药物过敏，能耐受治疗，可予根除；若合并严重心、肝、肾功能不全，多种基础疾病需要同时服用多种药物，药物不良反应风险远高于根除获益，则不推荐强行根除。3.存在严重抗衡因素：合并终末期疾病，预期寿命不足1年；严重肝肾功能不全，无法耐受药物；对根除治疗所用多种抗生素过敏，无安全可用的方案，这些情况不推荐根除。4.妊娠和哺乳期女性：暂缓根除，待妊娠结束、哺乳期结束后再进行治疗。四、无症状Hp感染的筛查方法与注意事项无症状感染者多为主动筛查发现，选择准确的筛查方法非常重要，目前常用的筛查方法分为非侵入性和侵入性两类：（一）非侵入性筛查（首选）非侵入性筛查无创伤，准确性高，适合无症状人群的常规筛查，常用方法包括：1.13C或14C尿素呼气试验：是目前无症状人群筛查Hp的首选方法，灵敏度和特异性均可达到95%以上，准确性高，操作简便，仅需要吹气即可完成检测。两者的区别在于：13C尿素呼气试验无放射性，适用于所有人群，包括孕妇、儿童；14C尿素呼气试验有极微量的放射性，辐射剂量约为1~2μCi，相当于乘坐1次长途飞机接受的自然辐射剂量，远低于安全阈值，成人检测完全安全，仅不推荐孕妇、儿童使用。2.粪便Hp抗原检测：灵敏度和特异性约90%~95%，适合不能配合呼气试验的人群，比如婴幼儿、吞咽困难、意识不清的患者，准确性也较高。3.血清Hp抗体检测：检测的是Hp感染后产生的抗体，只能提示曾经感染过Hp，不能区分现症感染还是既往感染，因此不用于确诊，适用于大规模流行病学调查，或者近期服用过抗生素、PPI导致呼气试验假阴性时的辅助筛查，若抗体阳性，需要进一步做呼气试验明确是否为现症感染。（二）侵入性筛查侵入性筛查是在胃镜检查时取胃黏膜组织进行检测，包括快速尿素酶试验、病理组织学检测、细菌培养等，仅适合已经做胃镜检查的患者，不推荐无症状人群单纯为了检测Hp做胃镜检查。需要特别强调的是：我国是胃癌高发国家，推荐年龄35岁以上的无症状Hp感染者，根除治疗前先完善胃镜检查，原因在于：35岁之后胃癌发病率逐渐升高，早期胃癌几乎没有症状，若不做胃镜直接根除Hp，可能会掩盖早期胃癌的症状，延误诊断，因此35岁以上、有胃癌高危因素（胃癌家族史、胃癌高发区居住、既往有胃黏膜病变等）的无症状感染者，根除前必须做胃镜筛查。（三）筛查注意事项为了避免假阴性结果，筛查前需要做好准备：①检查前4周停用抗生素、抗菌药物（包括中药消炎药、黄连素等）；②检查前2周停用质子泵抑制剂（奥美拉唑、雷贝拉唑等）、铋剂（枸橼酸铋钾、胶体果胶铋等）；③呼气试验需要空腹8小时以上，或者餐后2小时检测，避免食物影响检测结果。五、无症状Hp感染的规范根除治疗方案目前我国Hp耐药率较高，传统三联疗法根除率已经下降到不足80%，因此国内外共识一致推荐铋剂四联方案作为一线根除方案，具体如下：（一）方案基本组成铋剂四联方案由4种药物组成，总疗程为10~14天，优先推荐14天疗程，可提高根除率约10%，具体为：1.质子泵抑制剂（PPI）：作用是抑制胃酸分泌，提高胃内pH值，增强抗生素的杀菌活性，标准剂量为：艾司奥美拉唑20mg、奥美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg（或20mg）、泮托拉唑40mg、兰索拉唑30mg，以上药物任选1种，每日2次，餐前半小时口服。优先选择作用稳定、受CYP2C19基因多态性影响小的PPI，比如艾司奥美拉唑、雷贝拉唑，根除效果更好。2.铋剂：作用是保护胃黏膜，同时直接杀灭Hp，提高根除率，标准剂量为枸橼酸铋钾220mg（以含铋量计算），每日2次，餐前半小时口服。口服铋剂后会出现大便发黑，属于正常现象，停药后即可恢复，无需担心。3.两种抗生素：餐后口服，根据患者青霉素过敏情况选择方案，只要青霉素不过敏，优先选择含阿莫西林的方案，因为我国Hp对阿莫西林的耐药率低于5%，根除效果好。（二）常用一线方案组合（14天疗程）1.方案1（首选，适合大多数人群）：阿莫西林1000mg，每日2次+呋喃唑酮100mg，每日2次。这个方案根除率可达90%以上，适合大多数地区，不受耐药率影响，安全性好，呋喃唑酮每日总剂量不超过0.4g，常规剂量不会出现周围神经炎等不良反应。2.方案2：阿莫西林1000mg，每日2次+克拉霉素500mg，每日2次。适合克拉霉素耐药率低于15%的低耐药地区，目前多数地区耐药率超过20%，不推荐作为首选。3.方案3：阿莫西林1000mg，每日2次+左氧氟沙星500mg，每日1次（或200mg，每日2次）。这个方案适合第一次根除失败后的复治，或者不能耐受呋喃唑酮的人群，左氧氟沙星耐药率较高，不作为一线首选。4.方案4（青霉素过敏者首选）：四环素500mg，每日4次+呋喃唑酮100mg，每日2次。青霉素过敏者不能用阿莫西林，这个方案根除率可达85%以上，效果最好。5.方案5（青霉素过敏者备选）：四环素500mg，每日4次+甲硝唑400mg，每日2次。适合不能耐受呋喃唑酮的青霉素过敏人群。（三）特殊方案：高剂量双联方案对于不能耐受四联方案，或者多次根除失败的患者，可以选择高剂量双联方案：艾司奥美拉唑40mg，每日2次+阿莫西林1000mg，每日4次，疗程14天，根除率和铋剂四联相当，不良反应更少，适合特殊人群使用。（四）治疗注意事项1.依从性是影响根除效果的关键因素：必须连续服用14天，不能漏服、中途停药，漏服药物会导致Hp耐药，显著降低根除成功率，若漏服时间较短，及时补服即可，若接近下一次服药时间，不需要加倍补服，按原计划服药即可。2.不良反应的处理：常见不良反应包括口苦、恶心、腹胀、腹泻、大便发黑，多数症状轻微，不影响治疗，停药后即可恢复；若出现皮疹、瘙痒、呼吸困难等过敏反应，需要立即停药，及时就医调整方案。3.饮食禁忌：服药期间以及停药后7天内，禁止饮酒以及摄入任何含酒精的饮料，因为甲硝唑、呋喃唑酮等抗生素会和酒精发生双硫仑反应，严重时可危及生命。六、根除后的复查、随访与失败处理（一）复查时间与方法根除治疗结束后，需要停药至少4周再复查，不能提前复查，提前复查会出现假阴性结果，复查首选13C或14C呼气试验，准确性最高。若复查结果为阴性，提示根除成功。（二）再感染的预防与筛查频率我国成人根除成功后的年再感染率仅为0.5%~2%，多数再感染是因为家庭内有未根除的感染者，交叉感染导致，因此如果家庭中还有其他Hp感染者，建议共同根除，避免交叉感染。根除成功后，若无明显胃肠道症状，不需要频繁筛查，每3~5年筛查1次即可；若家庭中有未根除的感染者，可每1~2年筛查1次。（三）根除失败的处理如果第一次根除失败，不需要立即再次治疗，需要间隔3~6个月再进行第二次根除，间隔时间过短，Hp处于变异抑制状态，更容易耐药，降低复治成功率。复治需要根据之前的用药方案调整，避免使用之前已经耐药的抗生素，比如第一次用了克拉霉素失败，第二次就不能再用克拉霉素，优先选择含呋喃唑酮或四环素的铋剂四联方案，多次根除失败的，可以通过胃镜活检进行Hp药敏试验，根据药敏结果选择敏感抗生素，提高复治成功率，绝大多数多次失败的患者，通过调整方案都可以成功根除。（四）随访要求如果根除前胃镜已经发现胃黏膜萎缩、肠化生、上皮内瘤变，根除成功后需要定期随访胃镜：轻度萎缩肠化生，每1~2年做一次胃镜；中重度萎缩肠化生，每年做一次胃镜；低级别上皮内瘤变，每6个月随访一次胃镜，高级别上皮内瘤变需要及时内镜下治疗。如果根除前胃镜仅为慢性浅表性胃炎，没有萎缩肠化生，不需要频繁做胃镜，每3~5年做一次胃镜体检即可。七、日常预防与常见误区解答（一）日常预防要点Hp感染主要是家庭内传播，因此预防的核心是切断传播途径：1.推荐家庭内采用分餐制，或者使用公筷公勺，餐具定期消毒，煮沸消毒10分钟即可杀灭Hp。2.禁止口对口喂食儿童，避免将Hp传染给孩