更年期综合征诊治指南（2024版）

更年期综合征诊治指南（2024版）定义与流行病学绝经综合征，俗称更年期综合征，是指女性绝经前后由于卵巢功能衰退、性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状，涵盖从围绝经期（绝经前过渡阶段）至绝经后10年以内的全阶段健康问题。根据中国妇幼保健协会绝经学组2024年最新发布的流调数据，我国现有40岁以上围绝经期及绝经后女性约2.4亿，预计2030年将增至3.2亿；约70%~80%的围绝经期女性会出现不同程度的绝经相关症状，其中30%~40%为中重度症状，严重影响日常生活质量，仅不到15%的中重度患者接受规范治疗，诊治缺口较大。发病机制核心病理机制为卵巢功能衰退导致的雌激素波动性下降：卵巢储备随年龄增长逐渐耗竭，卵母细胞数量减少、质量下降，导致雌孕激素分泌不规则，最终进入持续低雌激素状态。除性激素变化外，中枢神经递质（5-羟色胺、去甲肾上腺素、内啡肽等）分泌紊乱、下丘脑体温调定点改变，是潮热出汗等血管舒缩症状的直接发病机制；近年研究证实，肠道菌群失调、慢性低度炎症、遗传易感性（约30%~50%绝经年龄由遗传因素决定）、不良生活方式（吸烟、肥胖、饮酒）可提前卵巢衰退年龄，加重更年期症状，体重指数（BMI）≥28kg/m²的女性发生中重度更年期症状的风险是正常体重女性的1.8倍。临床表现与诊断1.临床表现分为近期症状（发生于围绝经期至绝经后5年内）和远期症状（绝经5年后逐渐出现）：（1）近期症状①月经紊乱：是最常见的首发症状，约85%的围绝经期女性出现，表现为月经周期不规则、经期延长、经量增多或减少，部分患者可出现功能失调性子宫出血导致缺铁性贫血，需高度警惕子宫内膜病变。②血管舒缩症状：是绝经综合征的特征性表现，发生率约50%~75%，表现为反复出现的潮热、出汗，多起自前胸，涌向头颈部，然后波及全身，发作频率从每日数次至十余次，夜间或情绪激动时更易发作，症状平均持续4~5年，10%~20%的患者症状可持续10年以上，严重影响睡眠、工作和社会交往。③精神神经症状：约40%~60%的患者出现，表现为情绪波动大、易激动、焦虑、抑郁、记忆力减退、注意力不集中、睡眠障碍，绝经女性焦虑抑郁的发生风险是育龄女性的2~3倍，自杀风险较育龄女性升高1.6倍。④泌尿生殖道萎缩症状：绝经后雌激素水平下降导致泌尿生殖道黏膜萎缩，约30%的围绝经期女性、超过60%的绝经后10年女性出现该类症状，表现为阴道干涩、性交痛、外阴瘙痒、反复发作的萎缩性阴道炎、尿频、尿急、反复尿路感染，严重影响性生活质量。（2）远期症状①骨质疏松：绝经后雌激素缺乏导致骨吸收增加，骨量快速丢失，绝经后头5年骨量每年丢失1%~3%，50岁以上女性骨质疏松患病率约为50%，骨质疏松导致的髋部骨折1年内死亡率约为20%，致残率约为50%，给家庭和社会带来沉重负担。②心血管疾病：绝经后内源性雌激素对心血管的保护作用消失，绝经后女性心血管疾病发生风险较绝经前升高2~3倍，心血管疾病现已成为我国绝经后女性首位死亡原因，占绝经后女性全因死亡的40%以上。③认知功能下降与阿尔茨海默病：绝经后女性阿尔茨海默病发生风险是同龄男性的2~3倍，长期低雌激素状态与中枢神经元损伤、β淀粉样蛋白沉积相关，可显著增加认知衰退风险。2.诊断标准与流程（1）病史与症状评分：首先询问患者年龄、月经史、绝经年龄、手术史、既往病史，采用改良Kupperman评分量表进行症状严重程度评估：总分<15分为轻度，15~30分为中度，>30分为重度，总分≥15分即可诊断绝经综合征；也可采用绝经相关症状评分量表（MRS），总分>16分提示中度及以上症状，需临床干预。（2）辅助检查：①激素测定：基础血清卵泡刺激素（FSH）>40IU/L，雌二醇（E2）<20pg/ml，提示卵巢功能衰退；抗缪勒管激素（AMH）<1.1ng/ml提示卵巢储备功能下降，<0.2ng/ml提示即将绝经，AMH不受月经周期影响，更适合早期评估卵巢功能。②影像学与常规检查：盆腔超声检查可了解子宫、卵巢形态，排除器质性病变；乳腺超声或钼靶检查排除乳腺病变；常规检查包括肝肾功能、血糖、血脂、凝血功能，作为治疗前基线评估。③骨密度检查：推荐所有绝经后女性及围绝经期伴骨质疏松高危因素（低体重、吸烟、早绝经、脆性骨折家族史）的女性，常规行双能X线吸收法（DXA）骨密度检测，T值<-2.5诊断为骨质疏松，-2.5<T值<-1.0诊断为骨量减少。（3）鉴别诊断：需与甲状腺功能异常（甲亢可出现潮热出汗，甲减可出现情绪低落、乏力）、原发性焦虑抑郁症、心血管疾病（冠心病、高血压）、卵巢功能性肿瘤、子宫内膜病变等鉴别，早发性卵巢功能不全需与多囊卵巢综合征鉴别。治疗1.一般治疗与生活方式干预（1）心理干预：对轻度症状患者首选心理疏导，帮助患者正确认识更年期是正常生理阶段，缓解焦虑情绪，必要时给予专业心理治疗。（2）生活方式调整：推荐每周完成至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳、骑自行车，中等强度心率控制在（170-年龄）次/分），每周完成2次抗阻运动（如举哑铃、深蹲），可改善骨量、缓解情绪症状，降低中重度症状发生风险约25%；戒烟限酒，避免过量咖啡因摄入（每天咖啡因不超过200mg，相当于1杯大杯美式咖啡），控制体重，将BMI维持在18.5~23.9kg/m²，腰围控制在80cm以内；膳食推荐每天摄入300ml液态奶或相当量的奶制品，增加全谷物、新鲜蔬菜水果、豆制品摄入，减少高盐、高糖、高脂食物摄入。（3）基础营养补充：推荐所有围绝经期及绝经后女性常规补充钙和维生素D，中国营养学会2023版推荐：每日元素钙总摄入量1000~1200mg，普通膳食每日可提供约400~500mg元素钙，因此需额外补充钙剂500~600mg/天；每日维生素D摄入量为800~1000IU，骨质疏松患者可增加至1000~1200IU/天，补充维生素D可降低跌倒风险约20%，改善骨密度。2.绝经激素治疗（MHT，原称HRT）MHT是目前针对绝经相关病因最有效的治疗方法，获益明确，规范使用获益大于风险。（1）适应症：①中重度绝经相关症状：如血管舒缩症状、睡眠障碍、情绪障碍，显著影响生活质量；②泌尿生殖道萎缩相关症状：阴道干涩、性交痛、反复尿路感染；③低骨量及骨质疏松，绝经后骨质疏松高危人群；④早发性卵巢功能不全（POI）患者，确诊后无禁忌症即推荐使用。（2）治疗窗口期：推荐在绝经10年以内、年龄<60岁开始MHT，此阶段启动MHT获益最大，风险最低，可降低心血管疾病发生风险，降低全因死亡率约20%~30%。（3）禁忌症：①绝对禁忌症：已知或可疑妊娠、原因不明的阴道流血、已知或可疑患有性激素依赖性恶性肿瘤、已知或可疑患有乳腺癌、最近6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病、严重肝肾功能不全、血卟啉症、耳硬化症、脑膜瘤（禁用孕激素）；②相对禁忌症：子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生史、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史、未控制的糖尿病及高血压、血栓形成倾向、胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘，相对禁忌症需充分评估获益风险，知情同意后个体化使用，密切随访。（4）药物选择与方案：MHT遵循个体化原则，选择最低有效剂量的天然性激素：①单用雌激素方案：适用于已切除子宫的女性，推荐天然雌激素：戊酸雌二醇1~2mg/天，或结合雌激素0.3~0.625mg/天，连续服用。②雌孕激素联合方案：适用于有完整子宫的女性，分为两种：a.序贯方案：雌激素连续服用，每月加用孕激素10~14天，停药后会出现撤退性出血，适合围绝经期仍希望有月经样出血的女性；常用方案：戊酸雌二醇1~2mg/天+地屈孕酮10mg/天（用药第12~25天）；b.连续联合方案：雌孕激素每日连续服用，无周期性撤退性出血，适合绝经后不希望来月经的女性，常用方案：戊酸雌二醇1mg/天+地屈孕酮10mg/天，或结合雌激素0.3mg/天+微粒化黄体酮100mg/天。③经皮雌激素：推荐用于有静脉血栓栓塞风险、肝功能异常、胆囊疾病的患者，经皮雌激素不经过肝脏首过代谢，血栓风险远低于口服雌激素，常用雌二醇凝胶，每日经皮肤涂抹，对应剂量1~2mg雌二醇，生物利用度稳定。④局部雌激素治疗：仅用于泌尿生殖道萎缩症状，经阴道给药，全身吸收量极低，安全性高，有完整子宫的患者也无需额外添加孕激素；常用药物：普罗雌烯阴道胶丸1粒/天，或雌三醇乳膏0.5g/天，连续使用2~4周症状缓解后改为间断使用。（5）孕激素选择：推荐天然微粒化黄体酮或接近天然的地屈孕酮，不推荐大剂量合成孕激素，可降低乳腺不良事件发生风险，剂量：微粒化黄体酮每日100~200mg，地屈孕酮每日10mg。（6）随访与安全性：首次用药后1~3个月进行第一次随访，评估症状改善情况、药物不良反应，之后每6~12个月随访一次，随访内容包括症状评估、乳腺检查、盆腔检查、肝肾功能、凝血功能，每年评估一次获益风险比，只要获益大于风险即可继续用药。安全性数据：①乳腺癌：天然雌孕激素连续联合MHT，用药5年以内，乳腺癌绝对风险增加<0.1%，远低于肥胖、长期饮酒带来的乳腺癌风险，停药5年后风险回归至基线水平；②子宫内膜癌：规范添加孕激素的MHT，不增加子宫内膜癌发生风险，甚至可降低风险；③血栓栓塞：年龄<60岁、无血栓高危因素的女性，口服MHT血栓风险极低，经皮MHT血栓风险与未用药人群无差异。（7）疗程：MHT无固定疗程限制，不强制停药，只要每年评估无禁忌症，获益大于风险即可长期使用。3.非激素治疗适用于存在MHT禁忌症、不愿意接受MHT治疗的患者。（1）血管舒缩症状治疗：①选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：帕罗西汀2.5~10mg/天晨起口服，可降低潮热发作频率约50%~60%，是目前推荐的非激素治疗一线用药；也可选用文拉法辛37.5~75mg/天；②加巴喷丁：每日300~900mg，分2~3次口服，可改善潮热症状，尤其适合合并睡眠障碍的患者；③普瑞巴林：每日75~150mg，疗效优于加巴喷丁，不良反应较轻；④中医药治疗：国内多项循证研究证实，复方中成药如坤泰胶囊、更年安片可有效改善绝经相关症状，安全性良好，适合长期使用，轻度至中度症状患者可首选；⑤植物雌激素：大豆异黄酮每日40~80mg，对轻度潮热症状有效，不推荐大剂量长期使用。（2）泌尿生殖道萎缩症状治疗：无激素用药禁忌者推荐局部雌激素治疗，不能用激素者可选用非激素阴道润滑剂、保湿剂改善阴道干涩症状。（3）骨质疏松的非激素治疗：不能用MHT的骨质疏松患者，推荐使用双膦酸盐类药物（阿仑膦酸钠70mg每周一次口服），或地舒单抗60mg每6个月皮下注射一次，可有效降低骨折风险约50%。（4）精神症状治疗：中重度焦虑抑郁患者，及时转诊精神心理科，规范使用抗焦虑抗抑郁药物治疗。特殊人群个体化诊治1.早发性卵巢功能不全（POI，40岁以前绝经）：POI患者低雌激素状态持续时间更长，骨质疏松、心血管疾病发生风险较自然绝经女性升高2~4倍，只要无绝对禁忌症，推荐确诊后立即启动MHT，持续用药至自然绝经年龄（平均50岁左右），之后继续每年评估，必要时延长用药时间，剂量可适当高于自然绝经女性。2.乳腺癌术后患者：乳腺癌术后患者存在更年期症状，原则上不推荐全身MHT治疗，以免增加肿瘤复发风险；局部泌尿生殖道症状可在充分知情同意、密切随访的基础上，局部使用低剂量雌激素，或使用非激素保湿润滑剂改善症状，全身症状采用非激素药物治疗。3.子宫肌瘤、子宫内膜异位症患者：子宫肌瘤直径<3cm者可使用低剂量MHT，对肌瘤生长无明显影响；子宫内膜异位症术后患者推荐使用连续联合MHT方案，使用天然孕激素，不增加复发风险，可改善症状。4.血栓高危人群：包括BMI>28kg/m²、高血压、糖尿病、有血栓家族史、年龄接近60岁的患者，推荐使用经皮雌激素，不推荐口服雌激素，可显著降低血栓风险。长期健康管理绝经综合征的管理是长期过程，需涵盖症状治疗与慢性疾病预防：1.常规健康筛查：每年进行1次全面健康检查，包括妇科检查、宫颈TCT+HPV筛查、乳腺超声或钼靶、盆腔超声、肝肾功能、血糖、血脂、凝血功能，骨密度检测每1~2年1次，骨量正常者每3年1次。2.心理健康管理：常规对