早产的诊断和处理指南2025

早产的诊断和处理指南2025一、早产的定义与分类早产指妊娠达到28周但不足37周分娩者，此时娩出的新生儿称为早产儿。根据分娩孕周，早产可分为三类：极早早产（28~31⁺⁶周），占早产总人群的10%~15%，新生儿病死率高达40%~60%，存活者神经系统发育障碍发生率超过30%；早期早产（32~33⁺⁶周），占比20%~25%，新生儿存活率可达90%以上，但仍有15%左右会出现近远期并发症；晚期早产（34~36⁺⁶周），占比60%~70%，新生儿存活率接近足月新生儿，但呼吸窘迫综合征、坏死性小肠结肠炎等并发症发生率仍高于足月儿2~3倍。按发生原因分类，早产可分为自发性早产和治疗性早产：自发性早产包括未足月胎膜早破型早产和无胎膜早破的自发性宫缩启动型早产，占早产总数的70%~80%；治疗性早产指因母体或胎儿存在合并症、并发症，需要提前终止妊娠者，占比20%~30%，常见指征包括子痫前期、胎儿窘迫、胎盘早剥、产前大量出血等。二、早产的诊断（一）高危因素筛查所有孕妇应在妊娠12周前完成首次产前检查时进行早产高危因素初筛，高危因素包括：1.既往史：既往早产史、晚期流产史、宫颈手术史（宫颈锥切术、宫颈LEEP术、多次人流清宫术）、生殖道畸形（纵隔子宫、单角子宫、宫颈机能不全）；2.本次妊娠因素：双胎或多胎妊娠、辅助生殖技术受孕、妊娠间隔<18个月或>5年、妊娠早期阴道出血、羊水过多/过少、胎儿生长受限、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、生殖道感染（细菌性阴道病、B族溶血性链球菌感染、无症状菌尿）、孕期体重增长不足、吸烟/酗酒/孕期接触有毒有害物质；3.社会因素：年龄<18岁或>35岁、低经济收入、过度体力劳动、孕期精神压力过大。存在1项及以上高危因素的孕妇列为早产高风险人群，需从妊娠16周开始每2~4周进行1次早产风险动态评估。（二）临床表现与体征早产的核心临床表现为子宫收缩，初始多为不规律宫缩，常伴有下腹坠胀、腰骶部酸痛、阴道少量血性分泌物（见红），部分孕妇可出现阴道流液（胎膜早破）。随着病情进展，宫缩逐渐规律，间隔时间5~6分钟，持续时间≥30秒，伴随宫颈管进行性缩短、宫口扩张。体格检查需常规行腹部触诊评估宫缩频率、强度及持续时间，同步行外阴检查观察有无阴道流液、血性分泌物，怀疑胎膜早破时需行阴道窥器检查，避免不必要的肛查及阴道检查降低感染风险。（三）辅助检查1.经阴道超声宫颈长度测量：是目前预测早产最准确的无创方法，检查指征包括早产高风险人群、出现先兆早产症状者。测量标准：膀胱排空状态下，取宫颈矢状切面，清晰显示宫颈内口、外口及整个宫颈管黏膜线，测量宫颈内口至外口的最短距离，连续测量3次取平均值。诊断标准：妊娠24周前宫颈长度<25mm，或宫颈内口漏斗形成伴宫颈管缩短，提示早产风险升高；妊娠24~34周宫颈长度<20mm，早产预测敏感度达80%，特异度达95%。2.胎儿纤维连接蛋白（fFN）检测：采集阴道后穹窿分泌物检测，适用于妊娠22~35周、有先兆早产症状但宫颈长度为20~30mm的孕妇。fFN阴性者1周内早产发生率<1%，2周内早产发生率<5%，可减少不必要的住院及干预；fFN阳性（≥50ng/ml）提示早产风险升高，需加强监测。需注意检查前24小时禁止性生活、阴道检查及阴道用药，避免假阳性。3.感染相关指标检测：所有先兆早产孕妇均需完善阴道分泌物常规、细菌性阴道病检测、B族溶血性链球菌（GBS）筛查、中段尿培养，同时检测C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、白细胞计数，排查绒毛膜羊膜炎可能。怀疑宫内感染时，可行羊水穿刺检测羊水白细胞计数、白细胞介素-6（IL-6），IL-6≥7.9ng/ml提示宫内感染，敏感度达90%，特异度达85%。4.其他检查：常规完善胎心监护、胎儿超声评估胎儿生长发育及宫内状况，怀疑胎盘早剥时行超声检查胎盘厚度、胎盘后有无血肿，必要时行磁共振检查辅助诊断。（四）诊断标准1.先兆早产：妊娠28~36⁺⁶周出现不规律宫缩，间隔时间>10分钟，伴有宫颈管进行性缩短，宫颈管消退<80%，宫口扩张<1cm。2.早产临产：妊娠28~36⁺⁶周出现规律宫缩（每20分钟≥4次，或每60分钟≥8次），伴随宫颈管消退≥80%，宫口扩张≥1cm。3.早产胎膜早破：妊娠28~36⁺⁶周临产前发生胎膜破裂，表现为阴道突然流液，pH试纸检测阴道分泌物≥6.5，阴道后穹窿涂片见羊齿状结晶可确诊。三、早产的处理原则早产处理的核心目标是：在确保母儿安全的前提下，尽可能延长孕周，降低早产儿并发症及病死率。处理前需充分评估孕周、胎儿存活能力、母儿合并症情况，明确是否存在继续妊娠禁忌证：包括严重的母体合并症（如子痫前期重度伴脏器功能损害、子痫、严重心脏病心功能Ⅲ级及以上）、胎儿宫内缺氧、严重胎盘早剥、绒毛膜羊膜炎等，存在上述情况者需立即终止妊娠，不宜保胎。根据孕周分层处理原则：妊娠<24周：胎儿存活能力极低，不建议常规保胎，可根据家属意愿及当地医疗水平个体化处理；妊娠24~27⁺⁶周：属于极早早产阈值期，需充分告知早产儿近远期风险，家属要求保胎者可在具备极早产儿救治能力的医疗机构进行干预；妊娠28~33⁺⁶周：无继续妊娠禁忌证者，常规予宫缩抑制剂、糖皮质激素促胎肺成熟、硫酸镁保护胎儿神经系统，尽量延长孕周至34周以后；妊娠34~36⁺⁶周：晚期早产胎儿成熟度接近足月，不建议常规使用宫缩抑制剂，仅需予糖皮质激素（未接受过促胎肺治疗者）、GBS预防治疗，等待自然临产或根据病情适时终止妊娠。四、早产的具体处理措施（一）一般处理所有先兆早产及早产临产孕妇均需适当减少活动量，避免性生活、阴道检查、重体力劳动，保持大便通畅，避免腹压增加。无胎膜早破者可正常日常活动，无需绝对卧床休息（长期卧床可增加血栓形成、肌肉萎缩、骨质疏松风险，获益无循证医学证据支持）。适当增加蛋白质、维生素摄入，孕期体重增长不足者需加强营养支持，贫血孕妇予铁剂、叶酸纠正贫血。（二）宫缩抑制剂的应用宫缩抑制剂的作用是抑制宫缩，延长孕周，为糖皮质激素促胎肺成熟及宫内转运争取时间，常用药物如下：1.钙通道阻滞剂（硝苯地平）：作为一线宫缩抑制剂，适用于妊娠28~33⁺⁶周无使用禁忌的早产孕妇。使用方法：首剂20mg口服，1小时后若宫缩仍存在，追加10~20mg，之后每6~8小时口服10~20mg维持，每日最大剂量不超过120mg。禁忌证：低血压、心脏病、心功能不全、肾功能不全。不良反应包括面部潮红、心悸、头痛、低血压，用药期间需监测血压、心率，避免与硫酸镁同时使用，防止低血压及神经肌肉阻滞风险升高。2.β₂肾上腺素能受体激动剂（利托君）：二线宫缩抑制剂，适用于硝苯地平使用禁忌者。使用方法：初始剂量50μg/min静脉滴注，每10分钟增加50μg/min，直至宫缩抑制，最大剂量不超过350μg/min，宫缩抑制后维持12~24小时，改口服片剂10mg每6~8小时一次维持。禁忌证：心脏病、心律不齐、甲状腺功能亢进、未控制的糖尿病、子痫前期重度。用药期间需监测心率、血压、血糖、血钾，孕妇心率>120次/分时需减慢滴速，>140次/分时需停药，出现胸闷、胸痛需立即停药并行心电图检查。3.前列腺素合成酶抑制剂（吲哚美辛）：仅用于妊娠32周前的早产，短期使用（≤48小时）。使用方法：首剂50~100mg经阴道或直肠给药，之后每6小时口服25mg，用药时间不超过48小时。禁忌证：消化性溃疡、肝肾功能不全、阿司匹林哮喘、凝血功能障碍。不良反应包括胎儿动脉导管提前收缩、羊水减少，用药期间需每24小时行超声监测胎儿动脉导管血流及羊水量，发现动脉导管收缩或羊水过少立即停药。4.缩宫素受体拮抗剂（阿托西班）：高选择性缩宫素受体拮抗剂，不良反应少，适用于合并心脏病、糖尿病等不能耐受其他宫缩抑制剂的孕妇。使用方法：首剂6.75mg静脉推注1分钟，之后18mg/h静脉滴注维持3小时，再以6mg/h维持至宫缩抑制后12小时，总用药时间不超过48小时。不良反应轻微，偶见恶心、头痛、头晕，无明确禁忌证，但价格较高，可作为特殊人群的一线选择。注意：所有宫缩抑制剂使用时长不超过48小时，延长使用时间不能降低早产发生率，反而会增加药物不良反应风险。48小时后若宫缩仍存在，需重新评估有无感染、胎儿异常等情况，决定是否继续保胎。（三）糖皮质激素促胎肺成熟糖皮质激素可显著降低早产儿呼吸窘迫综合征、脑室内出血、坏死性小肠结肠炎的发生率，降低新生儿病死率，是早产干预中获益最明确的措施。1.使用指征：妊娠24~36⁺⁶周，预计7天内可能分娩的孕妇，均需给予单疗程糖皮质激素治疗；妊娠34周前早产孕妇，若前次糖皮质激素治疗已超过14天，且预计7天内仍可能分娩，可予1次补救疗程，总疗程不超过2次。2.使用方法：地塞米松6mg肌内注射，每12小时1次，共4次；或倍他米松12mg肌内注射，每24小时1次，共2次。两种药物疗效无显著差异，优先选择地塞米松（药物通过胎盘速度更快，对胎儿下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制更轻）。3.注意事项：即使预计24小时内分娩，也应完成糖皮质激素给药（给药后24小时即可发挥作用，哪怕仅给药1次也有一定获益）。不推荐妊娠34周后常规使用，也不推荐3个及以上疗程的糖皮质激素治疗（多疗程使用会增加胎儿生长受限、神经系统发育异常风险）。糖尿病孕妇使用期间需加强血糖监测，调整胰岛素用量，避免血糖过高。（四）硫酸镁的胎儿神经系统保护作用妊娠<32周的早产孕妇，预计24小时内分娩者，需使用硫酸镁保护胎儿神经系统，降低早产儿脑性瘫痪、认知功能障碍的发生率。1.使用方法：负荷剂量4~5g硫酸镁静脉滴注30分钟，之后以1~2g/h维持，直至分娩，用药时间最长不超过24小时。若24小时内未分娩，可停药，再次预计分娩前可重新给药。2.注意事项：用药期间监测膝反射、呼吸频率、尿量，膝反射存在、呼吸≥16次/分、尿量≥25ml/h提示无中毒。若出现呼吸抑制、膝反射消失，立即予10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注解毒。肾功能不全者需减量使用，避免药物蓄积。不推荐妊娠≥32周孕妇常规使用，无明确证据支持获益。（五）感染的预防与治疗1.未足月胎膜早破的感染管理：胎膜早破孕妇一旦确诊，立即予抗生素预防感染，首选青霉素类药物：氨苄西林2g静脉滴注每6小时1次，使用48小时后改口服阿莫西林500mg每8小时1次，总疗程7天。青霉素过敏者选用头孢唑林2g静脉滴注每8小时1次，48小时后改口服头孢克洛500mg每8小时1次，疗程7天。用药期间定期监测CRP、PCT、体温、宫缩情况，若出现体温≥38℃、子宫压痛、羊水异味、CRP>20mg/L、PCT>0.5ng/ml，提示绒毛膜羊膜炎，需立即终止妊娠，同时予广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦联合甲硝唑）抗感染治疗，分娩后行胎盘病理检查及宫腔分泌物培养明确病原体。2.GBS感染预防：所有妊娠35~37周孕妇常规行GBS筛查，GBS阳性孕妇、既往有新生儿GBS感染史、本次妊娠GBS菌尿者，临产后或胎膜早破后立即予抗生素预防新生儿感染：首选青霉素G500万单位静脉滴注，每4小时1次，直至分娩；青霉素过敏者选用头孢唑林2g静脉滴注每8小时1次，或克林霉素900mg静脉滴注每8小时1次。<34周早产孕妇若未行GBS筛查，临产后直接予GBS预防性治疗，待筛查结果回报后调整用药。3.其他生殖道感染治疗：合并细菌性阴道病者予甲硝唑400mg口服每日2次，疗程7天；合并无症状菌尿者根据尿培养结果予敏感抗生素治疗，疗程3~5天，治疗后复查尿培养。（六）早产分娩期管理1.分娩时机选择：妊娠≥34周、胎膜早破超过24小时未临产、绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫、胎盘早剥等情况，需立即终止妊娠；妊娠28~33⁺⁶周，经治疗后宫缩无法抑制、出现母儿并发症者，及时终止妊娠，避免强行保胎增加母儿风险。2.分娩方式选择：早产不是剖宫产的绝对指征，无产科剖宫产指征者优先选择阴道分娩。阴道分娩前需做好新生儿复苏准备，分娩过程中常规行胎心监护，避免产程过快，第二产程必要时行会阴侧切减少胎头受压。对于极早早产（<32周）、臀位、胎儿窘迫、母体合并症不能耐受阴道分娩者，可适当放宽剖宫产指征。3.胎儿宫内转运：预估胎儿出生后需要转新生儿科治疗，且就诊医疗机构无相应救治能力的，需在宫缩抑制、病情稳定后，将孕妇转运至有极早产儿救治能力的医疗机构分娩，转运前需完成糖皮质激素给药，转运途中持续监测胎心、宫缩、孕妇生命体征，提前联系接收医疗机构做好接诊准备。五、早产的预防（一）孕前预防孕前做好优生咨询，有早产史、宫颈手术史的女性孕前需行宫颈机能评估，明确宫颈机能不全者可在孕前或妊娠12~14周行宫颈环扎术。有生殖道感染者孕前需彻底治愈，避免反复流产、宫腔操作，合理安排生育间隔，建议两次妊娠间隔18~59个月。孕期避免吸烟、酗酒，避免接触有毒有害物质，调整体重至适宜范围（BMI18.5~23.9kg/㎡）后再妊娠。（二）孕期预防1.规范产前检查：按要求定期产检，及时发现早产高危因素，高风险人群定期监测宫颈长度，妊娠24周前宫颈长度<25mm者，可予阴道用黄体酮凝胶90mg每日1次，或微粒化黄体酮200mg每晚阴道给药，使用至妊娠34周，可降低30%的早产风险。2.宫颈环扎术：明确诊断宫颈机能不全者（既往有妊娠中期无痛性