早产临床诊断与治疗指南

早产临床诊断与治疗指南一、早产的定义与分类（一）定义早产指妊娠达到28周但不足37周分娩者，此时娩出的新生儿称为早产儿。部分国家和地区基于新生儿救治能力提升，将早产定义下限提前至妊娠20周或24周，本指南结合我国国情仍采用28周作为下限。早产发生率在全球范围内为5%~18%，我国早产发生率约为6%~7%，是导致5岁以下儿童死亡的首要原因，约35%的新生儿死亡与早产直接相关，存活早产儿中约10%~20%会存在远期神经系统发育障碍、慢性肺部疾病、视力或听力损伤等后遗症，给家庭和社会带来沉重负担。（二）分类1.按发生原因分类自发性早产：最常见类型，占早产总数的70%~80%，包括未足月分娩发作的自发性早产和未足月胎膜早破（PPROM）导致的早产，高危因素包括既往早产史、多胎妊娠、生殖道感染、子宫畸形、妊娠间隔<18个月或>5年、孕妇年龄<18岁或>35岁、吸烟、酗酒、孕期体重增长不足等。治疗性早产：占早产总数的20%~30%，指由于母体或胎儿的健康问题，妊娠继续会对母儿生命安全造成威胁，医生需要提前终止妊娠，常见指征包括子痫前期、胎儿窘迫、胎盘早剥、前置胎盘出血、严重妊娠合并症、胎儿生长受限、羊水过少等。2.按分娩孕周分类极早早产：妊娠28周至<32周分娩，占早产总数的5%~10%，但该类早产儿并发症发生率高达80%以上，围产儿死亡率占早产总死亡率的60%以上。早期早产：妊娠32周至<34周分娩，占早产总数的15%~20%。晚期早产：妊娠34周至<37周分娩，占早产总数的70%~75%，该类早产儿近远期并发症发生率较前两类显著降低，但仍高于足月儿。二、早产的临床诊断（一）临床表现识别1.症状：孕妇出现规律或不规律的下腹紧缩感、腰骶部酸痛、阴道分泌物增多或性状改变（血性、水样分泌物）、下腹坠胀感、盆腔压迫感等，部分孕妇可无明显特异性症状，尤其是既往有早产史的孕妇，宫缩发动可能较为隐匿。2.体征：腹部检查可触及宫缩，初始宫缩多为不规律，间隔时间10~20分钟，持续时间短，随着病情进展宫缩逐渐规律，间隔时间缩短至5~6分钟，持续时间≥30秒。阴道检查可发现宫颈管缩短、宫口扩张，若宫口扩张≥3cm则早产难以避免。对于有早产高危因素的孕妇，应常规进行阴道检查评估宫颈情况，避免因仅依靠腹部检查漏诊隐匿性宫颈扩张。（二）辅助检查1.经阴道超声宫颈长度测量是目前预测早产最准确的无创方法，推荐对所有妊娠18~24周的孕妇常规进行经阴道超声宫颈长度筛查，有早产高危因素者可每2~4周复查一次。测量标准：膀胱排空状态下，取宫颈矢状切面，清晰显示宫颈内口、外口及整个宫颈管，测量宫颈内口至外口的最短直线距离，重复测量3次取最小值。宫颈长度<25mm提示早产风险升高，妊娠24周前宫颈长度<25mm或宫颈内口漏斗形成伴宫颈缩短，早产风险较宫颈长度正常者升高3~4倍；妊娠28~32周宫颈长度<25mm，34周前早产风险为20%~30%；若宫颈长度<15mm，34周前早产风险可升至50%以上。2.胎儿纤维连接蛋白（fFN）检测采集阴道后穹窿分泌物进行检测，适用于妊娠22~35周、有早产症状但宫颈长度为20~30mm的孕妇，联合宫颈长度测量可提高预测准确性。fFN阴性者1周内早产的发生率<1%，2周内早产发生率<5%，阴性预测值可达95%以上，可避免不必要的住院和过度干预；fFN阳性者提示早产风险升高，需加强监测。检测前24小时内应避免性生活、阴道检查、阴道用药，以免出现假阳性结果。3.其他辅助检查感染指标筛查：包括阴道分泌物常规、细菌性阴道病检测、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、中段尿常规及培养等，30%~40%的自发性早产与生殖道感染相关，明确感染存在时需及时干预。胎心监护：评估胎儿宫内状况，同时监测宫缩频率、强度，判断宫缩是否为有效宫缩。超声评估胎儿生长发育、羊水量、胎盘位置及成熟度，排除胎儿结构异常、胎盘早剥等病理情况。（三）诊断标准1.先兆早产：妊娠28~36+6周出现不规律或规律宫缩，伴宫颈管进行性缩短。2.早产临产：妊娠28~36+6周出现规律宫缩（每20分钟≥4次，或每60分钟≥8次），同时伴随宫颈管消退≥80%、宫口扩张≥1cm。3.早产不可避免：规律宫缩进行性加重，宫口扩张≥3cm，或出现胎膜早破。诊断时需注意与妊娠晚期生理性宫缩鉴别，生理性宫缩通常不规律、无痛感，休息后可缓解，不伴随宫颈管缩短及宫口扩张，经阴道超声宫颈长度正常，fFN检测阴性。三、早产的风险分层与处理原则（一）风险分层根据孕周、宫颈情况、是否合并胎膜早破、母儿一般状况将早产患者分为三层：1.极低风险：仅出现偶发宫缩，宫颈长度≥30mm，fFN阴性，无早产高危因素，母儿状况稳定。2.中风险：有不规律宫缩，宫颈长度20~30mm，fFN阴性或弱阳性，无明显宫颈管消退及宫口扩张，无感染征象，胎儿状况良好。3.高风险：规律宫缩，宫颈长度<20mm，或宫颈管消退≥80%、宫口扩张≥1cm，或合并PPROM、生殖道感染，既往有多次早产史。（二）总体处理原则1.妊娠<34周、无母儿禁忌证者，首选抑制宫缩治疗，同时给予糖皮质激素促胎肺成熟，必要时给予抗生素预防感染，尽可能延长孕周至34周以后。2.妊娠34~36+6周者，若无母儿并发症，不推荐常规抑制宫缩，以密切监测母儿状况为主，无需常规促胎肺成熟，除非当地新生儿救治能力不足，可个体化评估后使用糖皮质激素。3.存在以下情况时不宜继续延长孕周：母体因素：重度子痫前期、子痫、胎盘早剥、严重产前出血、绒毛膜羊膜炎、严重妊娠合并症（如心脏病、肝肾功能衰竭等）无法耐受继续妊娠。胎儿因素：胎儿窘迫、严重胎儿生长受限、胎儿结构异常需提前分娩、持续性胎心监护异常、羊水过少合并胎儿缺氧等。4.所有早产患者均需提前与新生儿科沟通，做好新生儿复苏准备，分娩时建议在有新生儿救治能力的医疗机构进行，极早早产患者建议转至有早产儿重症监护病房（NICU）的医疗机构分娩。四、早产的具体治疗方案（一）宫缩抑制剂治疗宫缩抑制剂的作用是延长孕周48~72小时，为糖皮质激素促胎肺成熟争取时间，同时为宫内转运至有救治能力的医疗机构创造条件，不能长期抑制宫缩以延长至足月。所有宫缩抑制剂均有不同程度的副作用，使用前需评估禁忌证，使用过程中密切监测母儿反应。1.β肾上腺素能受体激动剂（利托君）作用机制：通过兴奋子宫平滑肌β2受体，抑制子宫平滑肌收缩。用法：初始剂量50~100μg/min静脉滴注，根据宫缩情况每10~15分钟调整剂量，每次增加50μg/min，最大剂量不超过350μg/min，直至宫缩抑制后维持12~24小时，之后改为口服制剂，10mg每2~4小时1次，逐渐减量至停药。副作用：母体常见心动过速、震颤、低钾血症、血糖升高，严重副作用包括肺水肿、心肌缺血，罕见孕产妇死亡。禁忌证包括心脏病、心律不齐、未控制的糖尿病、甲状腺功能亢进、重度子痫前期。监测指标：用药期间每4小时监测心率、血压、血糖、电解质，每日监测出入量，控制输液速度及液体入量，避免液体过载，若母体心率>120次/分需减量，>140次/分或出现胸闷、氧饱和度下降需立即停药。2.钙离子通道阻滞剂（硝苯地平）作用机制：阻止钙离子进入子宫平滑肌细胞，抑制宫缩。用法：首选口服制剂，初始剂量20mg舌下含服，之后10~20mg每6~8小时口服1次，根据宫缩调整剂量，每日最大剂量不超过60mg。副作用：母体常见副作用为头痛、面部潮红、低血压、头晕，副作用发生率低于利托君，无明确致畸作用。禁忌证包括低血压、心脏病、肾功能不全。注意事项：避免与硫酸镁联合使用，以免增加低血压及神经肌肉阻滞风险；用药期间监测血压变化，若收缩压<90mmHg需停药。3.前列腺素合成酶抑制剂（吲哚美辛）作用机制：抑制环氧合酶活性，减少前列腺素合成，从而抑制宫缩，仅推荐妊娠<32周、短期使用（不超过48小时）。用法：初始剂量50~100mg口服或直肠给药，之后25~50mg每6小时1次，用药时间不超过48小时。副作用：母体副作用包括恶心、呕吐、消化道溃疡、血小板功能异常；胎儿副作用包括动脉导管提前收缩、羊水量减少，妊娠32周后使用动脉导管收缩风险升高至10%~30%。监测指标：用药前及用药48小时后超声监测胎儿动脉导管血流及羊水量，若出现动脉导管血流速度增高或羊水量显著减少需立即停药。4.缩宫素受体拮抗剂（阿托西班）作用机制：竞争性结合子宫平滑肌缩宫素受体，抑制缩宫素介导的宫缩，是目前副作用最少的宫缩抑制剂。用法：初始剂量6.75mg静脉推注1分钟以上，之后18mg/h静脉滴注维持3小时，再调整为6mg/h维持，总用药时间不超过48小时，最大总剂量不超过330mg。副作用：无明显母体副作用，偶见恶心、头痛、头晕，无胎儿副作用，适用于合并心脏病、糖尿病、高血压等无法使用其他宫缩抑制剂的孕妇。局限性：价格较高，临床应用可根据患者经济状况及病情个体化选择。5.硫酸镁不推荐作为常规宫缩抑制剂使用，其主要作用是保护胎儿神经系统，降低极早早产儿脑性瘫痪的发生风险。推荐妊娠<32周、预计1周内可能分娩的早产患者常规使用硫酸镁，用法：4~5g静脉负荷量15~30分钟滴入，之后1~2g/h静脉维持，维持24~48小时，或至分娩前停止。用药期间监测膝反射、呼吸、尿量，避免镁中毒，肾功能不全患者需减量使用。（二）糖皮质激素促胎肺成熟治疗糖皮质激素可显著降低早产儿呼吸窘迫综合征、脑室内出血、坏死性小肠结肠炎的发生率及新生儿死亡率，是早产治疗中证据最充分、获益最明确的干预措施。1.适用人群：所有妊娠<34周、预计7天内可能分娩的早产患者，无糖皮质激素使用禁忌证。对于妊娠34~36+6周的晚期早产患者，若既往未使用过糖皮质激素，且新生儿救治能力不足，可个体化评估后使用，但需充分告知可能的新生儿低血糖风险。2.药物及用法：推荐使用地塞米松或倍他米松，两种药物疗效及安全性无显著差异。地塞米松：6mg肌内注射，每12小时1次，共4次；倍他米松：12mg肌内注射，每24小时1次，共2次。3.注意事项糖皮质激素使用后24小时至7天内获益最大，即使用药后不足24小时分娩，也可一定程度降低早产儿严重并发症发生率，因此只要预计7天内分娩，即使距离分娩时间不足24小时也推荐使用。若首次使用糖皮质激素后超过2周，孕周仍<34周，且再次出现早产临产征象，可考虑重复使用1个疗程，不推荐常规使用3个及以上疗程，避免增加胎儿生长受限、远期神经发育异常的风险。糖尿病孕妇使用糖皮质激素期间需密切监测血糖，调整胰岛素用量，避免血糖过高影响母儿安全。（三）抗生素治疗1.未合并胎膜早破的自发性早产：仅在明确存在生殖道感染或全身感染时使用抗生素，根据药敏试验结果选择敏感、对胎儿安全的抗生素，不推荐常规预防性使用抗生素。对于存在细菌性阴道病、B族溶血性链球菌（GBS）定植的孕妇，需及时给予抗生素治疗，GBS阳性者临产时需静脉滴注青霉素G或氨苄西林，直至分娩，预防新生儿GBS感染。2.合并PPROM的早产患者：推荐常规使用抗生素，延长孕周、降低母儿感染风险。妊娠<34周PPROM：首选氨苄西林联合红霉素静脉滴注48小时，之后改为口服阿莫西林联合红霉素维持，总疗程7天。具体方案：氨苄西林2g静脉滴注，每6小时1次，联合红霉素250mg静脉滴注，每6小时1次，共48小时；之后阿莫西林500mg口服，每8小时1次，联合红霉素333mg口服，每8小时1次，维持5天。妊娠≥34周PPROM：若破膜超过12小时未临产，给予抗生素预防感染，同时积极引产，避免感染风险升高。明确诊断绒毛膜羊膜炎者：选择能覆盖革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌的广谱抗生素，如氨苄西林联合甲硝唑，或第三代头孢菌素，同时尽快终止妊娠，避免感染扩散。（四）宫颈环扎术治疗宫颈环扎术是预防因宫颈机能不全导致早产的有效手段，分为预防性环扎、治疗性环扎及紧急环扎。1.预防性环扎：适用于有明确宫颈机能不全病史者，即既往有2次及以上妊娠中期无痛性宫颈扩张、流产史，或既往因宫颈机能不全行环扎术者，推荐在妊娠12~14周行经阴道宫颈环扎术。2.治疗性环扎：妊娠18~24周超声筛查发现宫颈长度<25mm，且既往有早产史或妊娠中期流产史者，可考虑行宫颈环扎术，与期待治疗相比，可降低30%~40%的早产风险，延长孕周平均4~6周。3.紧急环扎：妊娠28周前出现宫颈无痛性扩张、宫口扩张<4cm、无明显感染及宫缩者，排除绒毛膜羊膜炎、胎儿畸形后，可紧急行宫颈环扎术，术后联合宫缩抑制剂及抗生素治疗，可延长孕周、提高新生儿存活率。4.术后注意事项：术后常规使用宫缩抑制剂2~3天，预防感染；术后1~2周复查超声评估宫颈长度，妊娠36~37周拆除环扎线；若术后出现明显宫缩、感染征象或胎膜早破，需及时拆除环扎线，避免宫颈撕裂。对于多胎妊娠、宫颈长度<25mm者，不推荐常规行宫颈环扎术，可选择阴道用孕激素制剂预防早产。（五）早产分娩期管理1.分娩方式选择：早产不是剖宫产的绝对指征，需根据孕周、胎儿情况、母体情况综合评估。妊娠≥34周、胎儿情况良好、无头盆不称者，推荐阴道试产，产程中密切监测胎心变化，适当放宽剖宫产指征。妊娠<32周的极早早产，若为臀位，或合并胎儿窘迫、母体并发症等情况，可适当放宽剖宫产指征，减少新生儿产伤风险，但需充分告知家属早产儿预后及剖宫产手术风险。2.产程中注意事项避免使用可能抑制新生儿呼吸的镇静剂及麻醉药物，如吗啡、哌替啶等。第二产程常规行会阴侧切，减少胎头受压，降低新生儿颅内出血风险。分娩时必须有新生儿科医师在场，提前做好新生儿复苏、气管插管等准备，娩出后立即进行复苏处理，根据早产儿情况及时转至NICU治疗。产后仔细检查软产道，避免宫颈、阴道裂伤，产后及时给予缩宫素促进子宫收缩，预防产后出血。五、早产的随访与预防（一）早产患者产后随访1.产妇随访：产后6~8周常规复查，评估子宫复旧情况，对于因妊娠