早产预防与管理指南

早产预防与管理指南早产指妊娠满28周、不足37周（出生体重1000~2499g）的分娩，WHO数据显示全球早产发生率约为10.6%，每年新增早产病例约1500万例，早产相关新生儿死亡占全球新生儿死亡总数的35%，存活早产儿远期神经发育障碍、慢性呼吸系统疾病的发生风险是足月儿的3~7倍。2022年中国妇幼保健协会发布的《中国早产防治白皮书》数据显示，我国早产发生率约为7.8%，是导致我国围产儿死亡和不良妊娠结局的首要原因，规范开展早产预防与管理，可降低早产发生率30%以上，降低围产儿死亡率40%以上，本指南从高危因素识别、三级预防体系、急性期管理、分娩决策及远期随访五个维度明确规范如下：一、早产高危因素识别准确识别高危因素是早产预防的前提，目前已明确的早产高危因素分为三类：（一）母体相关高危因素1.既往不良孕产史：既往自发性早产或孕中期自然流产史是早产最强的独立危险因素，既往1次自发性早产史的孕妇，本次妊娠早产复发风险为15%~30%；既往2次及以上自发性早产史，复发风险升高至30%~45%，若前次早产孕周<28周，本次复发风险超过50%。2.宫颈解剖与功能异常：宫颈锥切术、LEEP术、宫颈多次扩宫史等宫颈手术史，会导致宫颈纤维组织缺失，早产风险升高1.5~2倍；临床诊断宫颈机能不全的孕妇，孕中期流产及早产发生率超过80%；孕24周前经阴道超声测量宫颈长度<25mm，早产风险随宫颈长度缩短呈线性升高：宫颈长度20~25mm，34周前早产风险约为15%；10~20mm风险约为30%；<10mm风险超过90%，宫颈长度每缩短1mm，34周前早产风险升高10%。3.生殖道感染与宫内感染：细菌性阴道病（BV）、B族链球菌（GBS）感染、沙眼衣原体感染、绒毛膜羊膜炎是早产的明确病因，合并细菌性阴道病的孕妇早产风险升高2~3倍，无症状BV感染者早产风险仍升高1.8倍；宫内感染可直接诱发宫缩、胎膜早破，占未足月早产病因的25%~40%。4.妊娠合并症与并发症：妊娠高血压疾病、妊娠期糖尿病、未控制的甲状腺疾病、抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮等自身免疫病，可导致早产风险升高2~4倍，其中早发子痫前期的医源性早产发生率超过70%。5.子宫结构异常：纵隔子宫、双角子宫、单角子宫等子宫畸形，黏膜下子宫肌瘤、子宫腺肌症、宫腔粘连术后等，早产风险升高1.2~3倍，其中完全性纵隔子宫早产发生率超过40%。6.不良生活方式与基础状态：孕前BMI<18.5kg/㎡，孕期体重增长<10kg，早产风险升高1.7倍；孕期每日吸烟≥10支或被动吸烟，早产风险升高1.2~2倍；孕期长期饮酒、吸毒，早产风险升高3~5倍；孕期长期精神压力过大、抑郁焦虑，可通过神经内分泌机制诱发宫缩，早产风险升高1.5倍。（二）胎儿与胎盘相关高危因素多胎妊娠是仅次于既往早产史的第二大高危因素，双胎妊娠早产发生率约为50%，三胎及以上多胎妊娠早产发生率超过90%；前置胎盘、胎盘早剥、绒毛膜前置、羊水过多/过少、胎儿结构畸形、染色体异常、宫内生长受限，早产发生率升高2~6倍，其中前置胎盘合并出血的医源性早产发生率超过60%。（三）社会人口学高危因素孕妇年龄<18岁或>35岁，低收入群体，未规律产前检查，孕期从事重体力劳动、长途奔波，早产发生率升高1.3~2倍。二、一级预防：孕前与早孕期病因预防一级预防是降低早产整体发生率的核心环节，针对所有备孕期和早孕期孕妇开展：（一）备孕期风险评估与干预1.对所有备孕女性开展早产高危因素筛查，对存在高危因素者（既往早产史、宫颈手术史、不良孕产史、子宫畸形、基础疾病）提前开展个体化干预：明确诊断宫颈机能不全者，可选择孕前腹腔镜下宫颈环扎术；子宫纵隔影响宫腔形态者，提前行宫纵隔切除术；合并生殖道感染（BV、GBS、沙眼衣原体等）者，规范治疗后再备孕；合并糖尿病、高血压、甲状腺疾病、自身免疫病者，提前调整用药，将指标控制在达标范围再妊娠，如抗磷脂综合征患者提前应用低剂量阿司匹林+羟氯喹预处理，可降低早产风险约40%。2.纠正不良生活方式：备孕期戒烟戒酒、避免有毒有害物质暴露，将体重调整至BMI18.5~24.9kg/㎡范围，每日补充0.4~0.8mg叶酸，研究证实持续补充叶酸可降低早产风险约10%。（二）早孕期规范管理1.准确核对孕周：通过早孕期超声核对孕囊、胎芽头臀长明确孕周，避免因孕周误判导致不必要的医源性早产，目前医源性早产占全部早产的30%~40%，准确核对孕周可降低近20%的无指征医源性早产。2.早期识别高危人群：孕11~14周早孕期超声筛查时，常规经阴道测量宫颈长度，若宫颈长度<30mm，标记为早产高危人群，孕中期加强监测；对高危孕妇，早孕期筛查生殖道感染，无症状BV高危孕妇筛查后及时治疗，可降低早产发生率约30%。3.营养干预：推荐所有高危孕妇每日补充1000mgω-3多不饱和脂肪酸（DHA），WHO汇总研究显示，持续补充DHA可降低自发性早产风险约11%，降低低于34周早产风险约13%，对既往早产史的高危人群获益更明显。三、二级预防：中孕期高危人群筛查与干预针对早孕期标记的高危人群，中孕期开展精准筛查与干预，阻断早产发生：（一）规范开展早产筛查1.超声筛查宫颈长度：推荐所有孕妇在孕20~24周系统超声检查时，常规经阴道超声测量宫颈长度，经腹超声测量宫颈长度误差较大，仅用于不愿接受经阴道超声的孕妇，该筛查方案对34周前早产的阴性预测值超过95%，是目前一线筛查方法。2.生化标志物筛查：对有不规律宫缩、下腹坠胀等先兆早产症状的孕妇，推荐检测阴道分泌物胎儿纤连蛋白（fFN）或磷酸化胰岛素样生长因子结合蛋白-1（phIGFBP-1），两种标志物的阴性预测值均超过97%，若结果阴性，1周内分娩概率<1%，可避免过度干预；若结果阳性，提示早产风险升高，需加强监测。（二）针对不同高危人群的干预方案1.孕激素干预：孕激素是目前证据最充分的早产预防药物，适应症为：①单胎妊娠，既往有自发性早产史；②单胎妊娠，孕24周前超声测量宫颈长度<25mm。方案选择：阴道用黄体酮凝胶，每日90mg，或阴道用微粒化黄体酮，每日200mg，从孕16~24周开始用药，持续至孕36周终止；无阴道制剂者，可选择肌注17α-羟孕酮己酸酯（17-OHPC），每次250mg，每周1次，从孕16~20周开始用药至孕36周。研究证实，规范孕激素干预可降低34周前早产风险约30%，降低围产儿死亡率约25%。目前不推荐多胎妊娠常规应用孕激素预防早产，暂无证据显示其可改善多胎妊娠结局。2.宫颈环扎术：根据适应症分为三类：①预防性宫颈环扎：适应症为既往有3次及以上孕中期自然流产或自发性早产史，明确诊断宫颈机能不全，手术时机选择孕12~14周，经阴道环扎，可降低早产风险约40%，改善妊娠结局；②应激性宫颈环扎：适应症为单胎妊娠，孕16~24周，超声发现宫颈长度<25mm，既往有自发性早产史，排除宫内感染、临产、胎儿畸形，可实施环扎术，联合孕激素干预，比单独应用孕激素进一步降低早产风险约15%；③紧急宫颈环扎：适应症为孕24周前，宫口已经扩张<4cm，无临产、无宫内感染，胎儿存活，可实施紧急环扎，术后延长孕周平均4~6周，提高新生儿存活率。宫颈环扎术禁忌证：宫内感染、活动性阴道出血、规律宫缩已经临产、胎儿严重畸形、胎膜早破，以上情况禁止实施环扎。3.宫颈托干预：对于单胎妊娠孕24周前宫颈长度<15mm，不能耐受宫颈环扎或拒绝环扎的孕妇，可选择放置宫颈托联合孕激素干预，研究显示可降低34周前早产风险约20%，但不推荐多胎妊娠常规应用宫颈托预防早产。4.感染干预：推荐所有孕妇在孕35~37周常规筛查B族链球菌，阳性者临产后预防性应用青霉素，可降低新生儿GBS感染风险，也可减少GBS相关早产发生；对孕期筛查发现的细菌性阴道病、沙眼衣原体感染，无论有无症状，高危孕妇均需规范治疗，BV首选甲硝唑400mg每日2次口服，连用7天，沙眼衣原体首选阿奇霉素1g顿服，规范治疗可降低近一半的感染相关早产。四、三级预防：先兆早产与未足月胎膜早破的急性期管理对于已经出现先兆早产或未足月胎膜早破的孕妇，通过规范干预延长孕周、促胎肺成熟，改善围产儿结局：（一）先兆早产的一般处理先兆早产定义为：妊娠满28周不足37周，出现规律宫缩（每20分钟≥4次或每10分钟≥2次），伴随宫颈管进行性缩短。处理原则：若孕周<34周，胎儿存活、无胎儿窘迫、无宫内感染、宫口扩张<3cm，积极保胎延长孕周；不推荐绝对卧床休息，绝对卧床不会降低早产风险，反而会增加母体静脉血栓栓塞风险，仅需适当减少活动，避免便秘、性生活等刺激，对存在血栓高危因素（肥胖、多胎、既往血栓史、长期制动）的孕妇，推荐预防性应用低分子肝素降低血栓风险。（二）宫缩抑制剂的规范应用宫缩抑制剂的核心作用是延长孕周2~7天，为糖皮质激素促胎肺成熟争取时间，不推荐长期应用宫缩抑制剂（用药超过48小时），长期用药不会改善围产儿结局，反而增加母体心血管不良反应风险。常用宫缩抑制剂选择：1.钙通道阻滞剂（硝苯地平）：为一线用药，无明确母体严重不良反应，适应症为孕周<34周的先兆早产，用法：初始剂量10mg舌下含服，每15~30分钟1次，连用4次，宫缩抑制后改为10~20mg口服，每6小时1次，维持用药不超过48小时，副作用为头痛、低血压，禁用于严重心脏病、低血压孕妇，禁止与β受体激动剂联合用药。2.硫酸镁：兼具宫缩抑制和胎儿神经保护作用，适应症为孕周<32周、预计1周内分娩的先兆早产，用法：负荷量4~6g（25%硫酸镁16~24ml）加入100ml5%葡萄糖注射液，30~60分钟静脉滴注完毕，之后以1~2g/小时维持，用药不超过48小时。研究证实，规范应用硫酸镁可降低早产儿脑瘫发生率约30%，降低脑瘫严重程度约50%。用药期间需监测镁中毒指征：定期检查膝腱反射，维持呼吸≥16次/分，尿量≥25ml/小时，若出现中毒反应，立即停用，静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml解毒。3.β2受体激动剂（利托君）：国内常用宫缩抑制剂，适应症为无心血管基础疾病的先兆早产孕妇，用法：初始剂量0.05mg/分钟静脉滴注，每10分钟增加0.05mg/分钟，最大剂量不超过0.35mg/分钟，宫缩抑制后维持12~24小时，之后改口服维持，用药不超过48小时，副作用为母体心动过速、血糖升高、低血钾、心肌缺血，禁用于心脏病、未控制的糖尿病、甲状腺功能亢进孕妇，用药期间维持母体心率<140次/分。4.前列腺素合成酶抑制剂（吲哚美辛）：仅用于其他宫缩抑制剂无效，孕周<32周的孕妇，用法：50mg口服，每6小时1次，用药不超过24小时，禁用于孕周>32周的孕妇，长期用药可导致胎儿动脉导管早闭、肾功能损伤，需严格限制用药指征。（三）促胎肺成熟规范管理促胎肺成熟是降低早产儿并发症和死亡率最关键的干预措施，指征：所有孕周<34周，预计7天内可能分娩的早产，均需给予糖皮质激素促胎肺成熟；孕周34+0~36+6周的晚期早产，若既往未接受过促胎肺成熟，预计7天内分娩，也推荐给予1个疗程促胎肺成熟。标准方案：地塞米松6mg肌内注射，每12小时1次，共4次；或倍他米松12mg肌内注射，每24小时1次，共2次。规范促胎肺成熟可降低新生儿呼吸窘迫综合征发生率约50%，降低新生儿死亡率约35%，降低脑室内出血发生率约40%。重复给药原则：若首次给药后孕周仍<34周，距离首次给药已经超过7天，仍预计1周内分娩，可给予1个疗程重复给药，不推荐≥2次的重复给药，多次给药会增加胎儿神经发育损伤和母体感染风险。对于孕周<32周的早产，新生儿出生后推荐尽早（15分钟内）预防性应用肺泡表面活性物质，可降低新生儿死亡率和气胸发生率约30%。（四）未足月胎膜早破（PPROM）的管理未足月胎膜早破占早产病因的30%~40%，处理原则根据孕周制定：①孕周<24周：PPROM后胎儿存活率极低，远期并发症发生率超过60%，不建议继续保胎，建议终止妊娠；②孕周24~33+6周：无宫内感染、胎儿窘迫，采取期待治疗，延长孕周，具体方案：适当卧床，保持外阴清洁，常规给予抗生素预防感染，具体方案为静脉滴注青霉素或红霉素2~3天，之后改口服阿莫西林或红霉素延续治疗，总疗程7天，规范抗生素应用可延长孕周平均2~5天，降低绒毛膜羊膜炎和新生儿感染发生率；常规促胎肺成熟，必要时抑制宫缩，持续监测感染指标（体温、胎心、血常规、C反应蛋白、降钙素原），一旦出现宫内感染、胎儿窘迫，立即终止妊娠；③孕周≥34周：PPROM后建议终止妊娠，不需要继续保胎，期待治疗并不会改善结局，反而增加感染风险。五、分娩决策与远期随访管理（一）分娩方式选择早产不是剖宫产的绝对指征，阴道分娩为首选，阴道分娩早产儿经过产道挤压，呼吸系统并发症发生率低于剖宫产，分娩过程中持续胎心监护，第二产程适当缩短，可常规进行会阴侧切，减少胎头受压，降低颅内出血风险；对于臀位、胎儿窘迫、母体严重合并症不能耐受阴道分娩，可选择剖宫产终止妊娠。所有早产分娩前，必须提前通知新生儿科医师到场，做好早产儿复苏和抢救准备，可显著降低早产儿窒息死亡率。（