早绝经与绝经女性骨质疏松防治指南（2026版）

早绝经与绝经女性骨质疏松防治指南（2026版）一、指南制定背景与适用范围本指南基于2021-2025年国内外绝经后骨质疏松症（PMOP）、早发性卵巢功能不全（POI）相关循证医学证据更新，由中华医学会妇产科学分会绝经学组、骨质疏松和骨矿盐疾病分会联合制定，旨在规范早绝经及绝经女性骨质疏松的筛查、评估、干预及长期管理流程，降低骨质疏松性骨折发生率，改善患者生存质量。本指南适用人群包括：①早绝经女性：指40岁前出现自发性绝经，或因医源性因素（双侧卵巢切除、放化疗等）导致40岁前卵巢功能永久性丧失的女性；②自然绝经女性：指40岁及以上、末次月经满12个月且排除妊娠等其他停经原因的女性。指南证据等级分为A级（多中心随机对照试验、Meta分析）、B级（队列研究、小规模随机对照试验）、C级（病例对照研究、专家共识），推荐等级分为强推荐、弱推荐、不推荐三级。二、骨质疏松发病机制与危害2.1核心发病机制雌激素是维持骨代谢平衡的关键激素，可通过抑制破骨细胞活性、减少骨吸收、促进成骨细胞分化维持骨量稳态。早绝经或自然绝经后，雌激素水平在1-2年内快速下降至绝经前的1/10以下，破骨细胞活性异常升高，骨吸收速率超过骨形成速率，骨量呈进行性丢失：早绝经女性：骨量丢失速率为自然绝经女性的1.5-2倍，绝经前5年腰椎骨量年丢失率可达3%-5%，髋部年丢失率2%-3%，若未干预，50岁前骨质疏松患病率可达32%（A级证据，强推荐）。自然绝经女性：绝经后10年为骨量快速丢失期，腰椎骨量年丢失率1.5%-3%，髋部年丢失率1%-2%，65岁后进入骨量缓慢丢失期，年丢失率维持在0.5%-1%。此外，绝经后女性维生素D合成能力下降、甲状旁腺激素水平升高、肠道钙吸收减少、肌肉量丢失（sarcopenia）等因素会进一步加剧骨量流失。2.2疾病危害骨质疏松早期无明显临床症状，被称为“沉默的疾病”，首次临床表现常为脆性骨折：即在轻微创伤（如站立高度跌倒、日常活动受力）下发生的骨折，好发部位为椎体、髋部、前臂远端、肱骨近端。椎体骨折：绝经女性患病率随年龄升高显著上升，50-59岁为10%，60-69岁为20%，70岁以上可达40%，可导致慢性腰背疼痛、身高缩短、脊柱畸形，严重者压迫心肺导致呼吸、循环功能障碍。髋部骨折：是最严重的骨质疏松性骨折，1年死亡率达20%-30%，致残率达50%，仅20%患者可恢复至骨折前生活质量，2025年我国绝经女性髋部骨折年发生人数预计将突破120万，直接医疗负担超过300亿元（A级证据，强推荐）。此外，骨质疏松及骨折会显著增加焦虑、抑郁等心理疾病发生率，降低患者社会参与度，给家庭及社会带来沉重负担。三、风险评估与筛查流程3.1风险因素分层不可控风险因素早绝经/POI病史、绝经年龄<45岁、母系脆性骨折家族史、种族（白种人>黄种人>黑种人）、年龄≥65岁。可控风险因素低体重（BMI<18.5kg/㎡）、体力活动不足、每日钙摄入<1000mg、维生素D缺乏（血清25羟维生素D[25(OH)D]<20ng/ml）、吸烟（每日≥10支）、过量饮酒（每日乙醇摄入≥15g）、长期服用糖皮质激素（≥3个月，每日泼尼松龙剂量≥5mg）、合并糖尿病/类风湿关节炎/慢性肾病/甲状腺功能亢进症等疾病。3.2初筛工具亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）OSTA指数=（体重kg-年龄）×0.2，结果取整数：OSTA指数>-1：低风险OSTA指数-1~-4：中风险OSTA指数<-4：高风险该工具对绝经女性骨质疏松筛查的灵敏度为82%，特异度为63%，适用于基层医疗机构快速初筛（B级证据，强推荐）。骨折风险预测工具（FRAX）通过输入年龄、体重、身高、既往脆性骨折史、父母髋部骨折史、吸烟、饮酒、糖皮质激素服用史、类风湿关节炎史、其他继发性骨质疏松因素、股骨颈骨密度11项指标，可计算患者未来10年髋部骨折概率及主要骨质疏松性骨折（椎体、髋部、前臂、肱骨近端）概率：未来10年髋部骨折概率≥3%，或主要骨质疏松性骨折概率≥20%：为骨质疏松性骨折高风险人群（A级证据，强推荐）。注意：已确诊骨质疏松或既往发生脆性骨折的患者无需再行FRAX评估，直接按高风险人群管理。3.3确诊检查双能X线吸收法（DXA）骨密度检测是骨质疏松诊断的金标准，检测部位推荐腰椎1-4、左侧股骨颈、全髋，诊断标准如下：骨量正常：T值≥-1.0低骨量：-2.5<T值<-1.0骨质疏松：T值≤-2.5严重骨质疏松：T值≤-2.5且伴有1处及以上脆性骨折注：对于绝经前女性、<50岁男性，采用Z值而非T值，Z值≤-2.0提示低于同年龄组预期骨量范围。早绝经女性建议确诊绝经后立即行首次DXA检测，自然绝经女性建议45岁后每2年检测1次，65岁后每年检测1次（A级证据，强推荐）。骨转换标志物（BTMs）检测推荐检测Ⅰ型原胶原N-端前肽（P1NP，骨形成标志物）、Ⅰ型胶原C-末端肽交联（β-CTX，骨吸收标志物），无需空腹，采血时间推荐为上午7-10点：绝经后女性β-CTX水平较绝经前升高1.5-2倍，提示骨吸收亢进，骨量丢失速率加快。干预后3-6个月复查BTMs，P1NP较基线升高≥40%、β-CTX较基线下降≥40%提示治疗应答良好，可用于调整治疗方案（A级证据，强推荐）。椎体骨折筛查对于身高较前缩短≥3cm、存在慢性腰背疼痛的绝经女性，常规行胸腰椎X线侧位片检查，必要时行CT或MRI明确是否存在隐匿性椎体骨折（B级证据，强推荐）。3.4筛查流程1.所有早绝经女性、40岁及以上自然绝经女性，首次就诊时完成OSTA评估、风险因素采集；2.OSTA中高风险、存在≥2项可控风险因素、年龄≥65岁者，进一步行DXA骨密度检测及FRAX评估；3.确诊低骨量/骨质疏松者，完善BTMs、胸腰椎X线、血清钙/磷/25(OH)D/甲状旁腺激素/肝肾功能检测，排除继发性骨质疏松。四、基础防治措施基础措施是骨质疏松防治的基石，需贯穿全生命周期，适用于所有绝经女性。4.1营养干预钙摄入成年女性每日钙推荐摄入量为800mg，50岁及以上、早绝经女性为1000-1200mg（包括饮食钙及补充剂）。饮食钙优先：每100ml牛奶含钙约105mg，每日摄入300-500ml液态奶或等量奶制品可提供300-500mg钙；豆制品、深绿色蔬菜、坚果、带骨鱼虾也是优质钙来源。饮食钙不足部分补充钙剂：碳酸钙含钙量最高（约40%），吸收率高，适合胃酸分泌正常者；枸橼酸钙含钙量约20%，不依赖胃酸吸收，适合胃酸缺乏、服用质子泵抑制剂者。钙剂建议分次服用，每次补充元素钙≤500mg，可减少便秘、腹胀等不良反应，避免与铁剂、四环素类药物同服（A级证据，强推荐）。每日钙总摄入量不超过2000mg，避免增加肾结石、心血管疾病风险（B级证据，弱推荐）。维生素D摄入绝经女性每日维生素D推荐摄入量为800-1000IU，骨质疏松治疗期间可增至1000-2000IU。优先通过日晒合成：每周2-3次，每次15-30分钟暴露面部、双上肢于阳光下，避免暴晒及涂抹防晒霜，可合成足够维生素D；冬季、高纬度地区、皮肤色素沉着较深者需适当延长日晒时间。维生素D补充：血清25(OH)D<20ng/ml者，建议每日补充普通维生素D31000-2000IU，或每周1次50000IU，连续补充8-12周后复查，25(OH)D≥30ng/ml后改为维持剂量；不推荐使用活性维生素D作为常规补充（A级证据，强推荐）。血清25(OH)D检测频率：补充后每3-6个月检测1次，稳定后每6-12个月检测1次，避免25(OH)D>100ng/ml导致中毒。其他营养补充蛋白质：每日摄入1.0-1.2g/kg体重，65岁以上合并肌少症者增至1.2-1.5g/kg体重，优先选择优质蛋白质（鱼、禽、蛋、瘦肉、奶制品），可减少肌肉量丢失，降低跌倒风险（B级证据，强推荐）。限盐：每日钠盐摄入≤5g，减少尿钙排泄。避免过量摄入咖啡、碳酸饮料：每日咖啡因摄入≤300mg（约2-3杯美式咖啡），避免影响钙吸收。4.2运动干预运动可增强肌肉力量、改善平衡能力、增加骨密度、降低跌倒及骨折风险，推荐规律开展以下三类运动：负重有氧运动每周≥150分钟中等强度运动，如快走、慢跑、太极拳、广场舞、爬楼梯等，每次30分钟，运动时心率维持在（220-年龄）×(60%-70%)，可增加腰椎、髋部骨密度（A级证据，强推荐）。抗阻运动每周2-3次，针对主要肌群（上肢、下肢、核心肌群）开展抗阻训练，如哑铃、弹力带、器械训练等，每次20-30分钟，每个动作重复10-15次，可增加肌肉量，改善骨强度（B级证据，强推荐）。平衡功能训练每周2-3次，如单脚站立、八段锦、平衡板训练等，每次10-15分钟，可降低跌倒风险30%-40%，尤其适用于65岁以上老年女性（A级证据，强推荐）。注意：已经发生椎体骨折、重度骨质疏松者，避免弯腰搬重物、仰卧起坐、过度扭转脊柱等动作，避免加重骨折风险。4.3生活方式调整戒烟：包括主动吸烟及二手烟暴露，吸烟可使骨量丢失速率增加20%，髋部骨折风险升高31%，应严格戒烟（A级证据，强推荐）。限酒：每日乙醇摄入量≤15g，约相当于45度白酒30ml、葡萄酒150ml、啤酒450ml，过量饮酒会抑制成骨细胞活性，增加跌倒风险（B级证据，强推荐）。防跌倒措施：改善居家环境，卫生间安装扶手、铺设防滑垫，避免地面杂物，夜间起床使用夜灯；避免穿拖鞋、高跟鞋；定期检查视力，调整可能导致体位性低血压的药物，可降低跌倒风险20%-30%（A级证据，强推荐）。五、药物干预方案5.1药物干预启动指征满足以下任意一项者，需启动药物治疗：1.DXA检测确诊骨质疏松（T值≤-2.5）；2.已发生脆性骨折（无论骨密度水平）；3.低骨量（-2.5<T值<-1.0）且FRAX预测未来10年髋部骨折概率≥3%，或主要骨质疏松性骨折概率≥20%；4.早绝经女性，无论骨密度水平，均建议尽早启动激素补充治疗（A级证据，强推荐）。5.2常用治疗药物第一类：骨健康基本补充剂即钙剂与维生素D，为所有药物治疗的基础，需与抗骨质疏松药物联合使用，不建议单独使用钙剂及维生素D治疗骨质疏松。第二类：抑制骨吸收药物（1）激素补充治疗（MHT）适用人群：<60岁、绝经不满10年、无MHT禁忌证的早绝经及绝经女性，是防治绝经早期骨质疏松的一线用药。疗效：可降低骨吸收速率，使腰椎骨密度升高5%-10%，髋部骨密度升高2%-5%，椎体骨折风险降低30%-40%，髋部骨折风险降低30%，同时可改善潮热、盗汗等绝经相关症状，降低心血管疾病、糖尿病、骨质疏松风险（A级证据，强推荐）。方案：有子宫的女性采用雌激素+孕激素联合方案，子宫已切除者单用雌激素；推荐天然雌激素（戊酸雌二醇、17β-雌二醇）、天然孕激素（微粒化黄体酮、地屈孕酮），减少不良反应。禁忌证：已知或可疑妊娠、原因不明的阴道出血、已知或可疑乳腺癌、已知或可疑性激素依赖性恶性肿瘤、活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（近6个月内）、严重肝肾功能障碍、血卟啉病、耳硬化症、脑膜瘤（禁用孕激素）。随访：用药期间每年进行妇科检查、乳腺超声/钼靶、血压、血脂、肝肾功能评估，无禁忌证可持续用药至60岁或绝经后10年，之后评估风险获益决定是否继续使用（B级证据，弱推荐）。对于有MHT禁忌证的早绝经女性，可选择组织选择性雌激素活性调节剂替勃龙，每日1.25-2.5mg，对乳腺、子宫内膜刺激更小，可同等程度增加骨密度，降低骨折风险（A级证据，强推荐）。（2）双膦酸盐适用人群：≥60岁、绝经超过10年的骨质疏松高风险女性，以及有MHT禁忌证、不愿意接受MHT的绝经女性，是绝经后骨质疏松的一线用药。疗效：可特异性结合至骨转换活跃的骨表面，抑制破骨细胞活性，使腰椎骨密度升高4%-8%，髋部骨密度升高2%-4%，椎体骨折风险降低50%-70%，髋部骨折风险降低40%-50%（A级证据，强推荐）。常用方案：①口服制剂：阿仑膦酸钠70mg/周，或利塞膦酸钠35mg/周，晨起空腹用200ml白开水送服，服药后保持站立位30分钟，避免进食，减少食管刺激。②静脉制剂：唑来膦酸5mg/年，静脉滴注时间≥15分钟，用药前充分补水，避免肾功能损伤，适合口服不耐受、依从性差的患者。疗程：口服双膦酸盐治疗5年、静脉双膦酸盐治疗3年后评估风险：若T值≥-2.0、无脆性骨折，可进入药物假期，停药1-3年，每年复查骨密度及BTMs；若仍为骨质疏松、存在脆性骨折，继续治疗至10年（A级证据，强推荐）。不良反应：口服制剂常见轻度胃肠道反应，静脉制剂首次使用可能出现流感样症状（发热、肌肉酸痛），多在3天内缓解；长期使用罕见下颌骨坏死、非典型股骨骨折，多发生于用药超过10年、合并口腔疾病、有创口腔操作的患者，用药前建议行口腔检查，避免复杂口腔操作。（3）选择性雌激素受体调节剂（SERMs）代表药物：雷洛昔芬，60mg/日，口服。疗效：在骨骼发挥雌激素样作用，可使腰椎骨密度升高2%-3%，椎体骨折风险降低30%-50%，不刺激子宫内膜、不增加乳腺癌风险，适合有乳腺癌家族史、不能耐受双膦酸盐的绝经女性（A级证据，强推荐）。注意事项：可能增加潮热症状及静脉血栓栓塞风险，有血栓病史、活动性血栓高危人群禁用，潮热症状严重的绝经早期女性不建议使用。（4）降钙素类代表药物：鲑鱼降钙素，鼻喷剂200IU/日，或注射剂50IU/次，每周2-3次。疗效：可抑制破骨细胞活性，同时具有中枢镇痛作用，适合合并骨痛的骨质疏松性骨折急性期患者，可使椎体骨折风险降低36%，但对髋部骨折的预防作用未被证实（B级证据，弱推荐）。注意事项：不良反应包括面部潮红、恶心，多可耐受；连续使用不超过3个月，避免潜在肿瘤风险。第三类：促进骨形成药物甲状旁腺激素类似物（PTHa）代表药物：特立帕肽，20μg/日，皮下注射。适用人群：严重骨质疏松（T值≤-3.0）、已发生脆性骨折、抗骨吸收药物治疗无效的高风险患者。疗效：可促进成骨细胞活性，增加骨形成，治疗18-24个月可使腰椎骨密度升高10%-15%，椎体骨折风险降低65%-90%，非椎体骨折风险降低50%，是目前提升骨密度效果最强的抗骨质疏松药物（A级证据，强推荐）。疗程：总疗程不超过2年，停药后需序贯使用双膦酸盐等抗骨吸收药物维持骨密度，避免骨量快速丢失。不良反应：常见一过性轻度血钙升高、头晕、恶心，高钙血症、严重肾功能不全、甲状旁腺功能亢进、既往有骨肉瘤病史者禁用。第四类：其他新型药物抗硬骨抑素单克隆抗体（Romosozumab）作用机制：同时具有促进骨形成、抑制骨吸收的双重作用，210mg/次，每月1次皮下注射，疗程12个月。疗效：治疗1年可使腰椎骨密度升高13%，髋部骨密度升高7%，椎体骨折风险降低73%，髋部骨折风险降低36%，适合极高度骨折风险患者，用药后需序贯抗骨吸收药物维持疗效（A级证据，强推荐）。注意事项：可能增加心血管不良事件风险，近1年内有心肌梗死、脑卒中病史者禁用。5.3药物选择原则1.早绝经女性、<60岁绝经不满10年且无禁忌证：首选MHT，兼顾骨质疏松防治及绝经相关症状改善；2.≥60岁、绝经超过10年的中高风险患者：首选双膦酸盐，经济、疗效确切；3.有乳腺癌家族史、不愿意接受MHT、不适用双膦酸盐者：选择雷洛昔芬；4.严重骨质疏松、脆性骨折患者：优先选择特立帕肽或Romosozumab快速提升骨密度，之后序贯抗骨吸收药物；5.骨折急性期伴明显骨痛者：短期使用降钙素缓解症状。六、分级管理与随访6.1风险分层管理低风险人群（T值≥-1.0，无其他风险因素）管理措施：坚持基础防治措施，每2-3年复查DXA骨密度，每年评估风险因素。中风险人群（低骨量，FRAX髋部骨折概率<3%、主要骨折概率<20%）管理措施：强化基础防治，纠正可控风险因素，每1-2年复查DXA及BTMs，若骨量丢失速率>每年0.5%，启动药物治疗。高风险人群（骨质疏松、脆性骨折、FRAX达到高风险标准）管理措施：启动基础+药物联合治疗，建立健康档案，纳入慢病管理。6.2随访方案1.初始治疗后3个月：随访不良反应，检测血清钙、磷、25(OH)D，评估钙剂及维生素D补充是否充足；2.初始治疗后6个月：检测BTMs（P1NP、β-CTX），评估治疗应答，β-CTX较基线下降<30%提示依从性差或应答不佳，需调整方案；3.初始治疗后12个月：复查DXA骨密度，腰椎或髋部骨密度较基线升高≥2%提示治疗有效；若骨密度较治疗前下降>2%，排除检测误差后需调整治疗方案；4.治疗稳定后：每1-2年复查DXA，每6-12个月复查BTMs，每年评估骨折风险、药物不良反应，调整治疗方案。6.3特殊人群管理医源性早绝经女性双侧卵巢切除、放化疗导致卵巢功能丧失者，术后2周内即需启动MHT，若无禁忌证可持续用药至自然绝经平均年龄（5