躁动患者约束安全指南

躁动患者约束安全指南一、躁动患者约束核心原则（一）最小限制原则约束仅作为其他干预措施无效时的最后手段，需优先采用非约束策略：包括优化环境（光线柔和、噪音≤45分贝、设置熟悉的个人物品）、家属陪伴、定向力训练（每2小时告知当前时间、地点、陪护人员身份）、疼痛评估与镇痛、纠正水电解质紊乱等。根据《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南（2018版）》数据，规范实施非约束干预可使ICU躁动患者约束率降低42%~58%，相关不良事件发生率下降37%。约束实施前必须完成全面评估，确保护理收益大于风险：仅当患者存在即刻自伤/伤医风险，如试图拔除气管插管、中心静脉导管、动脉置管，或攻击医护、撞击硬物，且口头安抚、药物干预无效时方可启动约束，禁止作为方便护理的常规手段，禁止作为对患者不配合行为的惩罚措施。（二）知情同意原则除紧急抢救场景外，实施约束前需由责任医师、责任护士共同向患者（意识清楚时）及法定监护人/授权委托人履行告知义务，明确说明约束的目的、方式、持续时间、可能的并发症及替代方案，签署《约束知情同意书》并存入病历。紧急情况下（如患者突发拔管、攻击行为）可先实施约束，在1小时内完成告知及补签手续。（三）动态评估原则建立“评估-实施-再评估-调整/解除”的闭环管理流程，约束实施前完成基线评估，约束后每30分钟评估一次约束部位皮肤、血液循环、肢体活动度，每2小时重新评估约束必要性，符合解除指征时立即解除约束。根据美国护士协会（ANA）2021年发布的《约束护理实践标准》，严格执行每2小时再评估制度可使约束相关压疮、神经损伤发生率降低61%，不必要约束时长缩短48%。（四）个体化原则根据患者年龄、体重、躁动程度、基础疾病、治疗需求选择约束方式：儿童患者优先采用包裹式软约束，避免肢体过度牵拉；老年患者、有外周血管疾病、糖尿病足病史患者需降低约束带松紧度，增加评估频次；存在精神疾病的躁动患者需联合精神科医师评估，必要时配合药物镇静后再行约束。二、约束前评估规范（一）躁动程度评估统一采用Riker镇静-躁动评分（SAS）作为评估工具，评分≥5分即提示存在躁动风险：1.1分（不能唤醒）：对恶性刺激无或轻微反应，不能交流及服从指令；2.2分（非常镇静）：对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，可自主运动；3.3分（镇静）：嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒，能服从简单指令，但易再次入睡；4.4分（安静合作）：安静，容易唤醒，服从指令；5.5分（躁动）：焦虑或轻度躁动，试图坐起，经口头安抚可平静；6.6分（非常躁动）：需要保护性约束，经常咬气管插管，身体对抗，口头安抚无法平静，存在拔管、自伤倾向；7.7分（危险躁动）：翻越床栏，攻击医护，拉扯导管，剧烈挣扎，即使反复口头提醒仍无法控制。其中SAS评分6~7分患者为约束适用人群，5分患者优先采用非约束干预，无效时再考虑约束。（二）风险分层评估1.自伤风险评估：评估患者是否存在导管留置（气管插管/切开、中心静脉导管、动脉置管、脑室引流管、胸腔闭式引流管等高危导管每增加1根，自伤风险升高2.3倍）、是否有抓伤皮肤、撞击头部的既往行为，意识模糊患者的自伤风险是清醒患者的3.7倍。2.他伤风险评估：评估患者是否有攻击行为史、是否存在幻觉/妄想症状，男性、青壮年、酒精/药物戒断状态患者的他伤风险较普通患者高4.1倍，实施约束前需确保周围无锐器、易碎物品，至少2名医护人员共同操作。3.约束相关并发症风险评估：皮肤损伤高风险：Braden压疮评分≤12分、水肿、消瘦、凝血功能异常（INR≥1.5、血小板＜50×10^9/L）、长期服用糖皮质激素患者，约束相关压疮发生率是普通患者的5.2倍；血液循环/神经损伤高风险：有糖尿病周围神经病变、雷诺病、脑卒中后遗症、外周血管疾病病史患者，约束过紧导致远端缺血坏死的风险升高3.8倍；意外伤害高风险：存在骨质疏松、病理性骨折病史患者，约束过程中挣扎导致骨折的风险升高4.5倍；儿童、老年患者约束中挣脱导致坠床的风险升高2.9倍。（三）约束适用性评估存在以下情况者禁止使用对应约束方式：1.约束部位皮肤破损、感染、烧伤、开放性伤口时，禁止在该部位实施肢体约束；2.上肢骨折、关节脱位、神经损伤急性期患者，禁止上肢约束；3.下肢深静脉血栓急性期、下肢骨折未固定患者，禁止下肢约束；4.胸腹外伤、严重呼吸困难、支气管哮喘急性发作期患者，禁止胸部约束；5.颈椎损伤、气道梗阻高危患者，禁止肩部及颈部约束。三、约束工具选择与正确使用（一）常用约束工具分类及适用场景1.软质约束带材质：医用高密度棉布、内衬海绵，边缘做包边处理，无突出缝线、硬质搭扣；适用场景：SAS评分5~6分、轻度至中度躁动患者的肢体约束，是临床首选约束工具，占所有约束方式的87%；使用方法：将海绵衬垫贴合约束部位（手腕/脚踝），魔术贴或棉布带固定，松紧度以可插入1~2根手指为宜，约束带另一端系于床架非活动部位（禁止系于床栏），采用双活结固定，确保紧急情况下可1秒内快速解开。2.医用约束手套材质：透气网状面料、内置硬质塑料支撑板（可防止手指屈曲抓握），腕部带可调节固定带；适用场景：有拔管倾向、抓伤自伤风险的患者，尤其是意识模糊、老年痴呆、手部活动灵活的躁动患者，可降低非计划拔管率63%；使用方法：将患者双手放入手套，手指自然舒展，支撑板贴合手掌，腕部固定带松紧度以可插入1根手指为宜，每小时松开手套检查手部皮肤10分钟，避免汗液浸渍、压疮。3.腰腹部约束带材质：加宽棉布、内衬缓冲垫，两侧配有可调节固定带；适用场景：有坐起、翻越床栏倾向的患者，常配合肢体约束使用，可降低坠床风险72%；使用方法：将约束带垫于腰背部，魔术贴固定于腹部，松紧度以可插入1~2根手指为宜，两侧固定带系于床架两侧，避免压迫胸部、腹部影响呼吸及进食。4.肩部约束带材质：棉质肩垫、两条交叉固定带；适用场景：频繁坐起、上肢约束仍无法控制上身活动的患者，ICU机械通气患者使用较多；使用方法：肩垫贴合双侧肩部，固定带经腋下交叉后系于床尾，松紧度以不限制胸廓呼吸运动为宜，每2小时检查腋下皮肤，避免臂丛神经受压。5.约束背心材质：透气帆布、可调节肩带及腰部固定带；适用场景：极度躁动、有严重坠床风险的患者，或认知障碍、老年痴呆患者长期活动限制；使用方法：背心正面穿着，肩带调节至合适长度，腰部固定带系于床架，注意拉链/搭扣朝向背部，避免患者自行解开，每2小时松解15分钟，观察胸腹部皮肤受压情况。（二）约束工具使用禁忌禁止使用以下非医用约束工具：麻绳、纱布、绷带、塑料袋、患者自带衣物布条等，此类工具无缓冲衬垫，易造成皮肤勒伤、血液循环障碍，且无法快速松解，紧急情况下会延误抢救。约束工具不可直接接触皮肤破损处，若约束部位有伤口，需先覆盖无菌敷料，再使用约束带，避免敷料移位、伤口感染。（三）约束部位选择原则1.优先选择上肢腕部约束：针对拔管风险患者，优先约束双上肢，若患者躁动剧烈可增加脚踝约束，尽量减少约束部位数量；2.避免同一部位长时间约束：每2小时更换约束部位，交替约束左右侧肢体，同一部位连续约束时长不超过4小时；3.功能位摆放：约束肢体保持功能位，上肢外展不超过90度，下肢自然伸直稍外展，腕关节、踝关节保持中立位，避免关节过度屈曲、拉伸。四、约束实施操作流程（一）操作前准备1.人员准备：至少2名经过约束操作培训的医护人员，其中1名负责安抚患者、固定肢体，另1名负责约束操作，若患者为SAS评分7分的危险躁动，需至少3名操作人员，避免操作过程中被患者攻击。2.物品准备：选择型号合适的约束工具，检查约束带是否完整、无破损，魔术贴是否牢固，备好皮肤护理用品（泡沫敷料、赛肤润）、快速松解剪刀，若患者躁动剧烈，可先遵医嘱给予短效镇静药物（如丙泊酚1~2mg/kg静脉推注、右美托咪定0.2~0.7μg/kg/h泵入），待患者躁动稍缓解后再行操作。3.环境准备：清理床单位周围的锐器、导管、易碎物品，拉好隔帘保护患者隐私，室温调节至22~24℃，避免约束过程中患者受凉。（二）操作步骤1.患者评估：再次核对患者身份，评估SAS评分、约束部位皮肤、肢体活动度，确认无约束禁忌。2.告知沟通：意识清楚的患者需做好解释，告知“现在给您用约束带固定，是为了防止您拔掉身上的管子，等您安静了就马上松开，有不舒服可以告诉我”，避免患者产生恐惧、对抗情绪。3.放置衬垫：在约束部位粘贴泡沫减压敷料，或垫2~3层医用纱布，避免皮肤直接接触约束带。4.固定约束带：按照规范方法固定约束带，确认松紧度合适，肢体处于功能位，另一端系于床架非活动部位，打结为双活结，长度以患者肢体可小幅活动（上肢可抬起至胸部高度，下肢可弯曲30度）为宜，不可固定过短导致肢体强制牵拉。5.操作后核对：再次检查所有约束带的松紧度、固定部位、打结方式，确认导管在位、通畅，患者无明显不适，记录约束开始时间、约束部位、约束工具类型、操作人员姓名。（三）操作注意事项1.操作过程中动作轻柔，避免用力拉扯患者肢体，若患者剧烈挣扎，需暂停操作，先予以安抚，必要时追加镇静药物，禁止暴力按压、强制约束，防止造成骨折、关节脱位。2.禁止将约束带系于床栏、输液架、监护仪导线上，防止床栏抬起、物品移动时导致约束带过紧，造成肢体缺血。3.胸部、肩部约束时需观察患者呼吸频率、胸廓起伏情况，若出现呼吸急促、发绀、憋气症状，需立即松解约束带，排查原因。五、约束期间护理规范（一）常规监测要求1.生命体征监测：约束后15分钟测量一次生命体征（心率、血压、呼吸、血氧饱和度），平稳后每2小时测量一次，若患者躁动剧烈、挣扎明显，需随时监测，警惕交感神经兴奋导致的高血压、心动过速，甚至心脑血管意外。2.约束部位监测：每30分钟检查一次约束部位皮肤颜色、温度、感觉、运动功能，观察是否有皮肤发白、发绀、肿胀、麻木、疼痛等症状，若出现异常立即松解约束带，局部给予按摩、热敷，必要时请骨科、皮肤科会诊。3.导管监测：每小时检查所有留置导管的固定情况，观察穿刺部位是否有渗血、脱管，确保导管在位通畅，避免患者挣扎时牵拉导管。（二）基础护理要求1.体位护理：每2小时协助患者翻身一次，更换体位时先松解约束带，翻身后调整约束部位及松紧度，避免局部皮肤长期受压，背部、骶尾部垫减压垫，预防压疮。2.需求满足：定时评估患者的进食、饮水、排便需求，每2小时给予一次温水湿润口唇，按需提供便器，喂食时松解上肢约束，协助患者取半坐卧位，避免呛咳、误吸，保证患者每日入量≥2000ml，排便通畅。3.舒适护理：保持床单位平整、干燥，及时清理汗液、呕吐物、排泄物，约束部位皮肤保持清洁干燥，若被污染立即更换衬垫，夏季可在约束部位垫透气凉垫，避免出汗浸渍。4.心理护理：意识清楚的患者每小时沟通一次，告知当前治疗进展，安抚患者情绪，家属探视时告知约束的必要性，鼓励家属与患者交流，增强患者安全感，降低躁动程度。（三）躁动升级干预若患者约束期间躁动程度加重，SAS评分升至7分，需立即排查诱因：1.先评估是否存在生理不适：疼痛（采用CPOT疼痛评分，评分≥3分者遵医嘱给予镇痛药物）、尿管刺激、腹胀、呼吸困难、体位不适，优先解决生理诱因；2.再评估是否存在环境因素：噪音过大、光线过强、陌生环境刺激，调整环境参数，播放舒缓音乐，家属陪伴安抚；3.排除诱因后仍躁动者，遵医嘱调整镇静镇痛药物剂量，维持SAS评分在3~4分，必要时请精神科医师会诊，联合抗精神病药物干预，避免患者长期剧烈挣扎导致约束相关损伤。六、约束解除规范（一）解除指征满足以下任意一项即可解除约束：1.患者意识清楚，定向力正常，SAS评分≤4分，可配合医护操作，服从指令，无拔管、自伤、攻击倾向；2.患者镇静深度达标，RASS评分≤-2分（嗜睡以上镇静程度），持续1小时无躁动表现；3.高危导管已拔除，无其他自伤风险。（二）解除操作流程1.评估确认：由责任医师、责任护士共同评估患者状态，确认符合解除指征，告知患者及家属即将解除约束。2.逐步松解：先松解一侧肢体约束带，观察15分钟患者无躁动表现，再松解另一侧，避免突然全部解除导致患者情绪激动、再次躁动。3.皮肤检查：松解后全面检查所有约束部位的皮肤情况，有红肿者给予局部按摩、涂抹赛肤润，有破损者按照压疮护理规范处理，记录皮肤情况。4.后续观察：解除约束后2小时内每30分钟评估一次患者躁动情况，若再次出现躁动、拔管倾向，重新评估约束必要性，必要时再次约束。（三）记录要求约束实施、调整、解除全流程需在护理记录中详细记录，内容包括：约束原因、开始时间、约束工具、约束部位、约束前评估结果、知情同意告知情况；约束期间每30分钟的评估结果、护理措施、患者反应；解除时间、解除时患者状态、约束部位皮肤情况、后续随访情况。所有记录需精确到分钟，操作人员签字确认，保证可追溯。七、约束相关不良事件识别与处理（一）皮肤损伤1.临床表现：约束部位皮肤发红、水疱、破溃、渗液，严重者出现皮下淤血、坏死。2.处理措施：Ⅰ度损伤（皮肤发红、压之不褪色）：立即解除约束，局部给予50%硫酸镁湿敷，或贴泡沫减压敷料，避免再次受压，24小时内可消退；Ⅱ度损伤（水疱形成）：水疱直径＜1cm者保持局部干燥，贴水胶体敷料；水疱直径＞1cm者用无菌注射器抽出疱液，保留疱皮，贴溃疡贴，每日换药一次，7~10天可愈合；Ⅲ度损伤（皮肤破溃、皮下组织损伤）：按照压力性损伤处理规范，清创后外用重组人表皮生长因子，负压引流治疗，必要时请外科会诊。3.预防措施：约束部位垫减压衬垫，每2小时更换约束部位，松紧度适宜，避免约束带直接接触皮肤。（二）肢体血液循环障碍1.临床表现：约束远端肢体皮肤发白、发绀、皮温降低、肿胀、麻木、疼痛，动脉搏动减弱或消失。2.处理措施：立即松解约束带，抬高患肢，给予局部按摩、热敷，促进血液循环，若30分钟后症状无缓解，立即请血管外科、骨科会诊，排查是否有血管损伤、骨筋膜室综合征，必要时手术治疗。3.预防措施：每30分钟评估一次约束远端血液循环，约束时避免压迫动脉走行部位，消瘦、水肿患者适当降低约束松紧度。（三）神经损伤1.临床表现：约束部位远端肢体感觉减退、麻木、活动受限，肌力下降，腕下垂、足下垂等。2.处理措施：立即松解约束带，保持肢体功能位，遵医嘱给予营养神经药物（甲钴胺、维生素B12），配合针灸、康复训练，轻度损伤1~3个月可恢复，严重损伤需长期康复治疗。3.预防措施：约束时保持肢体功能位，避免腋下、肘部、腘窝等神经表浅部位受压，每2小时活动肢体一次，避免同一部位长时间约束。（四）关节脱位/骨折1.临床表现：约束部位关节畸形、活动受限、压痛、肿胀，患者哭闹或主诉剧烈疼痛。2.处理措施：立即停止约束，制动患肢，避免移动，通知骨科医师会诊，行X线检查，明确损伤后给予复位、固定治疗。3.预防措施：约束操作时避免暴力拉扯肢体，骨质疏松患者约束前充分镇静，约束带长度适宜，避免肢体过度牵拉。（五）窒息/呼吸困难1.临床表现：患者呼吸急促、口唇发绀、血氧饱和度下降、烦躁不安，严重者意识丧失。2.处理措施：立即松解胸部、颈部约束带，将患者头偏向一侧，清理口腔分泌物，给予吸氧，必要时行气管插管、心肺复苏。3.预防措施：胸部、肩部约束时保持松紧适宜，避免压迫胸廓，呕吐患者及时清理口腔，防止误吸，避免使用颈部约束工具。（六）心理创伤1.临床表现：患者清醒后出现恐惧、焦虑、抑郁、噩梦，对医护人员产生抵触情绪，拒绝配合治疗。2.处理措施：主动与患者沟通，解释约束的必要性，安抚患者情绪，必要时请心理科医师干预，给予心理疏导。3.预防措施：约束前充分告知，约束期间加强陪伴，尽量缩短约束时间，避免在患者清醒时长时间约束。八、约束质量控制与培训（一）管理制度建立1.医疗机构需建立约束管理专项制度，明确约束的适应证、操作流程、护理规范、不良事件上报流程，成立约束管理小组，由护理部、医务科、ICU、精神科、骨科医师组成，每月抽查约束病例，评估约束合理性、护理规范性。2.建立约束不良事件强制上报制度，发生约束相关损伤后24小时内上报护理部，分析原因，制定整改措施，避免同类事件再次发生。（二）人员培训要求1.所有临床医护人员需每年接受至少2次约束相关培训，内容包括躁动评估、约束工具使用、操作流程、并发症识别与处理、人文护理要求，培训后考核合格方可独立进行约束操作。2.新入职护士、转科护士需接受约束专项岗前培训，考核通过后方可上岗。（三）质量改进指标将约束率、约束平均时长、约束相关不良事件发生率纳入护理质量考核指标，要求：1.ICU患者约束率≤30%，普通病房约束率≤5%；2.单次约束平均时长≤24小时；3.约束相关皮肤损伤发生率≤1%，神经损伤、骨折等严重不良事