糖尿病肾病全程防治指南

糖尿病肾病全程防治指南糖尿病肾病（diabetickidneydisease，DKD）是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一，目前我国成人糖尿病患者约1.4亿，其中21.8%的患者合并DKD，近年DKD已超过慢性肾小球肾炎，成为我国终末期肾病（ESRD）的首位病因，占我国维持性血液透析患者病因的27%以上，DKD患者的心血管病死亡风险是单纯糖尿病患者的2倍以上，因此全程规范防治是改善DKD患者预后的核心。一、DKD的筛查与早期诊断DKD起病隐匿，早期无明显临床症状，超过50%的DKD患者确诊时已进展至中晚期，因此规范筛查是全程防治的基础。筛查要求1型糖尿病患者确诊满5年后开始筛查，此后每年至少1次；2型糖尿病患者确诊时即需启动筛查，此后每年至少1次，存在DKD高危因素（糖尿病病程≥5年、年龄≥60岁、合并高血压/血脂异常/肥胖、吸烟、心血管病家族史、糖尿病视网膜病变）者每半年筛查1次。筛查必须同时检测尿白蛋白/肌酐比值（UACR，随机尿即可）和估算肾小球滤过率（eGFR），仅查尿常规漏诊率超过60%，无法发现早期微量白蛋白尿。诊断与鉴别采用2021年KDIGO（改善全球肾脏病预后组织）制定的诊断标准：糖尿病患者排除其他原因导致的慢性肾病后，出现eGFR＜60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹和（或）UACR≥30mg/g，且上述异常持续超过3个月，即可诊断为DKD。需注意鉴别非糖尿病性慢性肾病：若糖尿病患者出现无诱因的肉眼血尿、肾功能3个月内下降超过30%、UACR快速升高不伴糖尿病视网膜病变，需考虑合并非糖尿病性肾病，必要时行肾穿刺活检明确诊断，避免误诊误治。二、一级预防：DKD发生前的病因预防核心目标是控制危险因素，降低DKD发病风险，适用于所有未发生DKD的糖尿病患者。生活方式干预（贯穿全程的基础干预）1.饮食管理：总热量摄入按每日25-35kcal/kg标准体重计算，年龄≥65岁的老年患者适当降至25-30kcal/kg，避免热量不足导致营养不良；肾功能正常者蛋白质摄入维持每日0.8-1.0g/kg标准体重，优质蛋白（奶、蛋、去皮禽肉、鱼类、大豆蛋白）占总蛋白的50%以上；严格限钠，每日食盐摄入量不超过5g，合并高血压者不超过3g，避免加工食品、腌制品等高钠食物。2.体重管理：目标体重指数（BMI）维持在18.5-24.0kg/m²，超重肥胖者每周减重0.5-1kg，逐步达标，避免快速减重导致肾功能损伤。3.烟酒管理：吸烟是DKD发生进展的独立危险因素，可使DKD发病相对风险升高1.9倍，因此必须完全戒烟，避免吸入二手烟；限制饮酒，男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g，推荐完全戒酒。4.运动干预：推荐每周完成至少150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、骑车等，心率控制在（170-年龄）次/分），每周联合2次中等强度抗阻运动，避免连续2天不运动，减少久坐时间，eGFR下降者也可根据耐受情况坚持规律运动，规律运动可降低DKD发病风险25%以上。多靶点危险因素控制1.血糖控制：一般成人糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标＜7.0%，年轻无并发症、病程短的患者可控制至＜6.5%，年龄≥75岁、合并严重心血管病者可放宽至7.5%-8.5%，全程避免低血糖发生（血糖＜3.9mmol/L）。药物选择遵循2022年KDIGO指南推荐：对于2型糖尿病合并DKD高危因素者，无论基线HbA1c是否达标，若无禁忌均优先推荐使用SGLT2i（钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂），可降低DKD发病风险30%以上；若不耐受SGLT2i，推荐使用GLP-1RA（胰高糖素样肽-1受体激动剂），也可显著降低DKD发病风险；二甲双胍作为基础用药，eGFR≥30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹即可安全使用，根据eGFR调整剂量。2.血压控制：一般糖尿病患者血压控制目标＜130/80mmHg，年龄≥80岁、合并体位性低血压者可放宽至＜140/90mmHg。合并白蛋白尿或高血压者，若无禁忌首选ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）或ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂），可降低DKD发病风险20%以上，禁止联合使用ACEI和ARB，会增加急性肾损伤和高钾血症风险。3.血脂控制：以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为首要控制目标，DKD高危者LDL-C控制目标＜2.6mmol/L，合并动脉粥样硬化性心血管病者（极高危）控制目标＜1.8mmol/L，或较基线下降≥50%。他汀类药物是血脂管理的基础用药，他汀不达标者联合依折麦布，仍不达标加用PCSK9抑制剂；甘油三酯≥5.6mmol/L者优先使用贝特类药物，预防急性胰腺炎。对于BMI≥32.5kg/m²的重度肥胖患者，经生活方式和药物干预无法达标者，可评估后选择代谢手术，可降低DKD等糖尿病微血管并发症发生风险80%以上，长期获益明确。三、二级预防：早期DKD的干预，逆转病情延缓进展早期DKD指KDIGO分期G1-G2期（eGFR≥60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹），伴或不伴轻度白蛋白尿（UACR＜300mg/g），核心目标是逆转白蛋白尿，延缓eGFR下降，避免进入中晚期，大量研究证实，规范干预下30%-50%的早期DKD可实现白蛋白尿转阴，病情长期稳定。基础干预调整生活方式同一级预防，蛋白质摄入调整至每日0.6-0.8g/kg标准体重，进一步减轻肾脏负担，每3个月监测1次UACR和eGFR，以UACR下降≥30%作为治疗有效的标准，目标是将UACR控制至＜30mg/g的正常范围。药物干预强化1.血糖管理：SGLT2i为IA类推荐，大型临床研究（DAPA-CKD、EMPA-KIDNEY）证实，无论eGFR水平，只要eGFR≥15ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，SGLT2i均可降低DKD进展风险35%以上，降低心血管死亡风险20%以上，因此若无禁忌必须使用；不耐受SGLT2i者推荐GLP-1RA，可降低DKD进展风险22%；二甲双胍eGFR≥30即可使用，利格列汀等DPP-4抑制剂可用于全分期DKD，无需调整剂量。2.血压管理：血压控制目标＜130/80mmHg，ACEI/ARB为IA类推荐，从小剂量开始滴定至最大耐受剂量，用药后前2个月每2周监测1次血清肌酐和血钾，若血清肌酐较基线升高不超过30%，可继续用药，升高超过30%需暂停用药排查原因，血钾≥5.5mmol/L需调整饮食加用降钾药物，无需直接停药；合并容量负荷过重者，联合袢利尿剂控制容量，增强降压效果，血压不达标者联合钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂，实现血压达标。3.血脂管理：早期DKD属于心血管病极高危，LDL-C控制目标必须＜1.8mmol/L，严格达标。四、三级预防：中晚期DKD的综合干预，防治并发症降低病死率中晚期DKD指G3-G4期（eGFR15-59ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹），核心目标是延缓肾功能衰竭，预防心肾并发症，降低全因死亡率，提高生活质量。常规监测每1-3个月监测eGFR、UACR、血清肌酐、血钾、血钙、血磷、全段甲状旁腺素（iPTH）、血红蛋白、白蛋白，及时发现并发症。核心干预调整1.血糖管理：中晚期DKD患者胰岛素清除能力下降，糖原储备不足，低血糖风险显著升高，因此血糖目标适当放宽，一般患者HbA1c控制在7.5%-8.5%，年龄≥75岁、合并严重心血管病者可放宽至8.0%-9.0%，优先选择不增加低血糖风险、经肾脏排泄少的药物：SGLT2ieGFR≥15即可继续使用，可持续获益；GLP-1RA可根据肾功能调整剂量，多数品种eGFR≥15可安全使用；需要胰岛素治疗者，需适当减少剂量，优先使用速效胰岛素类似物，减少低血糖发生，居家加强血糖监测。2.血压管理：G3-G4期DKD患者血压控制目标为＜140/90mmHg，能耐受者可降至＜130/80mmHg，避免血压过低（收缩压＜110mmHg）影响肾灌注。ACEI/ARB可继续用于G3期患者，从小剂量起始，密切监测肌酐和血钾，出现高钾血症可使用新型降钾药物（环硅酸锆钠、聚磺苯乙烯钠）控制血钾，无需轻易停用RAAS抑制剂，长期RAAS抑制可降低心血管事件和终末期肾病风险。难治性高血压采用RAAS抑制剂+钙通道阻滞剂+袢利尿剂三联方案，仍不达标加用盐皮质激素受体拮抗剂。3.饮食管理：蛋白质摄入控制为每日0.6-0.8g/kg标准体重，优质蛋白占60%以上，联合补充α-酮酸（0.12g/kg标准体重/日），可预防低蛋白饮食导致的营养不良，同时延缓肾功能下降，研究证实α-酮酸联合低蛋白饮食可降低终末期肾病发生风险21%；严格限磷，每日磷摄入不超过800mg，避免加工肉制品、动物内脏、坚果、碳酸饮料等高磷食物；合并水肿者每日液体入量不超过前1日尿量加500ml。并发症规范防治1.肾性贫血：Hb＜100g/L启动治疗，首先评估铁储备，转铁蛋白饱和度＜20%、血清铁蛋白＜100ng/L（非透析）/＜200ng/L（透析）者启动补铁治疗，口服补铁不耐受或无效者给予静脉补铁，之后联合促红细胞生成素或新型口服低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）治疗，目标Hb控制在110-130g/L，避免Hb超过130g/L增加血栓风险。2.慢性肾脏病-矿物质骨异常（CKD-MBD）：目标血钙维持在2.1-2.5mmol/L，血磷维持在1.13-1.78mmol/L，iPTH维持在150-300pg/ml。高血磷患者经限磷饮食不达标者加用磷结合剂，高钙血症患者优先选择司维拉姆、碳酸镧等非钙磷结合剂，继发性甲状旁腺功能亢进经饮食和磷结合剂治疗不达标者，加用活性维生素D或拟钙剂西那卡塞，控制iPTH达标。3.代谢性酸中毒：血清碳酸氢根＜22mmol/L者，补充碳酸氢钠纠正酸中毒，目标碳酸氢根维持在22-24mmol/L，长期酸中毒会加速肾功能下降，诱发骨病和高钾血症，需及时纠正。4.心血管并发症：DKD患者心血管病死亡率占总死亡率的50%以上，是首位死亡原因，因此需常规筛查心电图、心脏超声，每年至少1次，合并冠心病、心衰者规范二级预防，抗血小板药物、他汀类药物、RAAS抑制剂规范使用，控制水钠潴留，降低容量负荷，减少心衰发作。五、终末期DKD的替代治疗与长期管理当DKD进展至G5期（eGFR＜15ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹），需提前启动肾脏替代治疗准备：当eGFR＜20ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹时即需评估建立血管通路，优先选择自体动静脉内瘘，避免临时导管透析，降低感染和血管并发症风险，出现明显尿毒症症状（恶心呕吐、药物无法控制的心衰、重度高钾血症、代谢性酸中毒）时及时启动替代治疗。目前肾脏替代治疗主要有三种方式，可根据患者情况选择：①维持性血液透析：适合绝大多数患者，每周透析3次，每次4小时，可有效清除毒素和多余水分，适合无严重心血管并发症、居家条件不足的患者，我国维持性血液透析患者1年生存率超过90%，5年生存率超过60%；②维持性腹膜透析：尤其适合残肾功能较好、心血管功能不稳定的老年患者，可居家完成透析，对残余肾功能保护更好，生活自由度更高，1年生存率和血液透析相当，5年生存率略优于血液透析，适合有自我管理能力的患者；③肾移植：是终末期DKD最优的替代治疗方式，可显著提高患者生活质量，延长生存期，符合适应症（无活动性心脑血管病、无恶性肿瘤）的患者优先推荐，我国公民逝世后捐献肾移植术后1年肾存活率超过95%，5年超过85%，10年超过60%，长期获益远高于透析。透析患者的长期管理需注意：血糖控制目标放宽至HbA1c＜8%-9%，避免低血糖；血压控制目标透析间期＜140/90mmHg，维持干体重达标；蛋白质摄入需增加，血液透析患者每日1.0-1.2g/kg标准体重，腹膜透析患者每日1.2-1.3g/kg标准体重，保证营养摄入，预防营养不良，营养不良是透析患者死亡的独立危险因素，需定期监测血清白蛋白，及时纠正营养不良。六、常见认知误区纠正1.误区：尿常规正常就不会得糖尿病肾病：纠正：早期DKD仅表现为微量白蛋白尿，尿常规尿蛋白检测敏感度低，漏诊率超过60%，必须检测UACR才能早期发现。2.误区：肾功能正常就不是糖尿病肾病：纠正：DKDG1-G2期eGFR均在正常范围，仅表现为白蛋白尿升高，诊断DKD必须同时检查UACR和eGFR，缺一不可。3.误区：糖尿病肾病患者不能吃豆