糖尿病肾病一体化防治指南

糖尿病肾病一体化防治指南糖尿病肾病（diabetickidneydisease，DKD）是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一，也是目前全球终末期肾病（end-stagerenaldisease，ESRD）的首位病因，我国透析登记数据显示，当前维持性血液透析患者中DKD占比达26.8%，已超过原发性肾小球肾炎成为我国ESRD的第二位病因，部分东部发达地区DKD占比已跃居首位。据中国2型糖尿病并发症研究最新数据，我国2型糖尿病患者中DKD患病率达21.8%，伴随糖尿病患病率逐年升高，DKD疾病负担持续增长。相较于非糖尿病肾病，DKD进展速度更快、心血管并发症风险更高，全因死亡率是单纯糖尿病患者的2.1倍。一体化全病程防治是延缓DKD进展、降低ESRD发生率、改善患者远期预后的核心策略，具体内容如下：一、早期筛查与风险分层一体化防治的核心是一级预防，即早期识别DKD高危人群、精准分层风险，为后续干预提供依据。1.筛查时机与频率：1型糖尿病患者确诊后5年启动筛查，2型糖尿病患者确诊即刻启动筛查，所有无DKD证据的糖尿病患者每年至少筛查1次，已诊断DKD的患者根据风险分层调整筛查频率。2.筛查方法与诊断标准：DKD的诊断依靠两项核心指标：尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和估算肾小球滤过率（eGFR），UACR取3次检测中2次异常结果，排除感染、剧烈运动、发热等干扰后诊断。诊断标准为：糖尿病患者存在白蛋白尿（UACR≥30mg/g）或eGFR＜60ml/min/1.73m²，排除其他病因即可诊断为DKD；其中UACR30~300mg/g为微量白蛋白尿，UACR＞300mg/g为大量白蛋白尿；eGFR分期参照慢性肾脏病（CKD）分期标准：G1期eGFR≥90ml/min/1.73m²，G2期60~89ml/min/1.73m²，G3a期45~59ml/min/1.73m²，G3b期30~44ml/min/1.73m²，G4期15~29ml/min/1.73m²，G5期＜15ml/min/1.73m²。3.非糖尿病性肾病（NDKD）的鉴别：糖尿病患者中合并NDKD的比例约为15%~30%，2型糖尿病患者NDKD占比可达30%以上，误诊会导致治疗方向错误，因此凡符合以下任意一项者需进一步检查排除NDKD：①eGFR在3个月内下降≥15ml/min/1.73m²；②UACR3个月内突然升高或升高幅度超过基线50%；③糖尿病病程10年以上仍未出现糖尿病视网膜病变；④出现肉眼血尿或异形红细胞尿；⑤伴发系统性疾病的症状体征，如皮疹、关节痛、补体异常降低；⑥影像学检查发现肾脏结构异常，如双肾大小不对称、肾脏占位、肾盂扩张等。必要时行肾穿刺活检明确诊断。4.风险分层：根据UACR、eGFR及合并症情况将DKD分为4层，指导干预强度：①低危：UACR＜30mg/g，eGFR≥60ml/min/1.73m²，无高血压、心血管疾病；②中危：UACR30~300mg/g且eGFR≥60，或UACR＜30mg/g且eGFR45~59，无心血管并发症；③高危：UACR＞300mg/g，或eGFR30~44ml/min/1.73m²，无论白蛋白尿水平；④极高危：eGFR＜30ml/min/1.73m²，或已发生心血管事件、ESRD。二、基础生活方式干预生活方式干预是DKD全病程防治的基础，贯穿疾病全程，可降低UACR10%~20%，延缓eGFR下降速率达15%。1.体重管理：推荐所有超重/肥胖DKD患者在3~6个月内减重5%~10%，维持BMI在18.5~23.9kg/m²，男性腰围控制在＜90cm，女性腰围＜85cm。研究证实，减重5%即可显著降低胰岛素抵抗，使UACR下降12%，减重10%可使UACR下降25%以上，显著减慢eGFR下降速率。2.饮食干预：①蛋白质摄入：eGFR≥60ml/min/1.73m²的DKD患者，蛋白质摄入推荐0.8~1.0g/kg标准体重/天；eGFR＜60ml/min/1.73m²的患者，推荐蛋白质摄入0.6~0.8g/kg/天；eGFR＜30ml/min/1.73m²的患者，蛋白质摄入降至0.6g/kg/天，联合补充复方α-酮酸预防营养不良。所有患者均推荐优质蛋白占总蛋白的50%以上，包括动物蛋白和大豆蛋白，不推荐过度限制蛋白质（＜0.6g/kg/天），避免增加营养不良风险，降低生存率。②钠盐摄入：推荐每日钠盐摄入＜5g，对应钠摄入＜2000mg，合并水肿、高血压者严格控制在＜3g/天。限钠可降低收缩压4~6mmHg，降低UACR15%左右，显著降低DKD进展风险。③碳水化合物与脂肪：碳水化合物占总热量的50%~65%，优先选择低升糖指数碳水，添加糖每日摄入不超过25g；总脂肪占总热量的20%~30%，饱和脂肪占比＜10%，反式脂肪＜1%，增加不饱和脂肪酸摄入，每日膳食纤维摄入25~30g，有助于稳定血糖、调节血脂。④血钾与磷摄入：eGFR＜60ml/min/1.73m²的患者需限制钾摄入，每日钾摄入不超过2000mg，避免香蕉、橙子、菠菜、土豆、菌菇类等高钾食物；合并CKD-MBD者限制磷摄入，每日磷摄入不超过800mg，避免加工肉类、动物内脏、膨化食品等高磷食物。3.运动干预：推荐非透析DKD患者每周完成150分钟中等强度有氧运动，包括快走、慢跑、游泳、骑车等，分3~5次完成，每次30分钟，中等强度标准为心率=170-年龄，不出现明显胸闷气喘。联合每周2次低强度抗阻运动，避免屏气动作，不增加腹腔压力。eGFR＜30ml/min/1.73m²的患者根据体力情况调整运动强度，以散步、太极拳等轻度运动为主，每次15~20分钟，避免过度劳累。合并严重水肿、未控制的高血压、心功能不全、视网膜出血的患者需减少活动，卧床休息，症状控制后逐步恢复运动。维持性透析患者也推荐每周3次轻度运动，可提高生活质量，降低全因死亡率15%。4.戒烟限酒：吸烟是DKD进展的独立危险因素，可使DKD进展为ESRD的相对风险升高1.6~2.2倍，因此所有DKD患者需严格戒烟，避免吸入二手烟。限酒推荐男性每日酒精摄入不超过25g，女性不超过15g，合并肝功能异常、高尿酸者建议完全戒酒。三、核心危险因素的个体化控制控制多重心血管危险因素是DKD二级预防的核心，可降低DKD进展风险30%~40%。1.血糖控制：①控制目标：需根据年龄、并发症、低血糖风险分层制定目标：一般成年DKD患者糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标为＜7.0%；年轻、病程短、无严重心血管并发症者可放宽至＜6.5%；老年患者、合并ESRD、低血糖风险高者，目标放宽至7.5%~8.5%，避免低血糖发生。除HbA1c外，推荐监测血糖波动，目标为血糖在目标范围内时间（TIR）＞70%。②降糖药物选择：按照KDIGO2022指南及中国2型糖尿病防治指南2022版推荐，遵循以下分层原则：只要不存在禁忌症，所有合并白蛋白尿（UACR≥30mg/g）的DKD患者，无论HbA1c是否达标，均应起始钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）治疗。目前循证医学证据显示，SGLT2i可降低DKD进展为ESRD或肾性死亡风险34%~38%，降低心血管事件风险25%，获益覆盖eGFR≥15ml/min/1.73m²的全人群。SGLT2i的常见不良反应为生殖道真菌感染，极少数可出现酮症酸中毒、容量不足，用药过程中需监测eGFR，eGFR极低的患者需调整容量状态。不能耐受SGLT2i或存在禁忌症的患者，推荐使用胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），GLP-1RA可降低UACR20%~25%，降低DKD进展风险22%~36%，目前证据显示其可用于eGFR≥15ml/min/1.73m²的患者，兼具体重控制、心血管获益。二甲双胍为DKD基础用药，eGFR≥45ml/min/1.73m²可正常使用，eGFR30~44ml/min/1.73m²减量至每日不超过1g，eGFR＜30ml/min/1.73m²停用，用药过程中监测乳酸，乳酸酸中毒风险极低，无需过度担心。磺脲类药物推荐选择格列美脲等经肾脏排泄少的品种，eGFR≥30ml/min/1.73m²可安全使用，需警惕低血糖风险。ESRD透析患者优先选择胰岛素治疗，因ESRD患者胰岛素清除减慢，需适当减少剂量，密切监测血糖，避免低血糖。2.血压控制：①控制目标：所有合并白蛋白尿的DKD患者，血压控制目标为＜130/80mmHg，能耐受者收缩压可控制在120~130mmHg，舒张压不低于70mmHg，避免过度降压降低肾灌注。SPRINT研究证实，收缩压控制在120mmHg以内，可降低DKD进展风险19%，降低心血管死亡风险27%。②药物选择：一线降压药物为肾素-血管紧张素系统（RAS）阻断剂，包括ACEI（普利类）和ARB（沙坦类），所有UACR≥30mg/g的DKD患者，只要不存在禁忌症，均优先起始RAS阻断剂治疗。RAS阻断剂可降低UACR20%~40%，降低DKD进展风险20%左右。用药禁忌症包括双侧肾动脉狭窄、妊娠、未控制的高钾血症（血钾＞5.5mmol/L）。用药后1~2周监测血清肌酐和血钾，肌酐升高不超过基线30%可继续用药，超过30%需暂停用药排查容量不足等诱因，不推荐ACEI与ARB联合使用，也不推荐联合直接肾素抑制剂阿利吉仑，避免增加高钾血症、肾损伤风险。RAS阻断剂基础上血压不达标者，优先联合二氢吡啶类CCB或噻嗪类利尿剂，eGFR＜30ml/min/1.73m²者换用袢利尿剂，仍不达标者联合β受体阻滞剂或α受体阻滞剂。3.血脂管理：①控制目标：按照中国血脂管理指南2023版分层：极高危DKD（合并心血管疾病或eGFR＜30ml/min/1.73m²）LDL-C目标＜1.4mmol/L，高危DKD（UACR＞300mg/g）目标＜1.8mmol/L，中低危目标＜2.6mmol/L。研究证实，LDL-C每降低1mmol/L，DKD进展风险降低15%，心血管事件风险降低22%。②治疗方案：首选中等强度他汀类药物治疗，他汀类对肾功能无不良影响，可轻度降低尿蛋白，不能达标者联合依折麦布，仍不达标者加用PCSK9抑制剂。高甘油三酯血症患者，TG＞5.6mmol/L时起始贝特类或高纯度鱼油治疗，降低急性胰腺炎风险。4.高尿酸管理：高尿酸是DKD进展的独立危险因素，血尿酸每升高60μmol/L，DKD进展风险升高15%，推荐DKD患者血尿酸控制目标＜360μmol/L，合并痛风者控制目标＜300μmol/L。降尿酸药物选择：抑制尿酸合成药物首选非布司他，对肾功能影响小，适合各期CKD患者，使用别嘌醇需提前检测HLA-B*5801基因，避免发生严重超敏反应；促进尿酸排泄药物苯溴马隆仅用于eGFR≥30ml/min/1.73m²的患者，需多饮水碱化尿液。四、DKD并发症的规范化管理随DKD进展，会出现多种并发症，需早期识别规范处理，避免加速疾病进展。1.高钾血症：高钾血症是DKD最常见的严重电解质紊乱，eGFR＜30ml/min/1.73m²的患者高钾血症患病率达40%以上，反复高钾血症会导致RAS阻断剂被迫停药，增加DKD进展风险。管理策略：①预防：长期限钾饮食，避免使用非甾体抗炎药、肾素抑制剂等升高血钾的药物，使用RAS阻断剂的患者定期监测血钾。②急性处理：严重高钾血症（血钾＞6.0mmol/L）需立即停用升高血钾药物，静脉给予钙剂稳定心肌细胞膜，联合胰岛素+葡萄糖促进钾离子向细胞内转移，同时给予降钾树脂或新型降钾药物环硅酸锆钠快速降钾，药物治疗无效或合并肾功能不全者行紧急透析治疗。③慢性维持治疗：反复高钾血症患者可长期口服环硅酸锆钠或波利卡波西钠维持血钾正常，保证RAS阻断剂能够长期使用，不被迫停药，可降低ESRD风险20%以上。2.肾性贫血：eGFR＜60ml/min/1.73m²的DKD患者肾性贫血患病率达50%以上，eGFR＜30者患病率超过80%，贫血会显著增加心血管事件风险，升高全因死亡率。贫血控制目标为血红蛋白（Hb）110~130g/L，不超过130g/L。首先评估铁代谢状态，铁蛋白＜100ng/ml、转铁蛋白饱和度＜20%诊断绝对缺铁，首选口服铁剂治疗，口服不耐受或吸收差者给予静脉铁剂治疗。补铁后Hb仍不达标者，可选择低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）口服治疗，或促红细胞生成素（ESA）注射治疗，HIF-PHI对CKD患者贫血改善效果优于ESA，且不需要常规静脉补铁，不良反应更少。3.慢性肾脏病矿物质骨代谢异常（CKD-MBD）：DKD患者eGFR＜60后即可出现钙磷代谢紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨折、心血管钙化风险。控制目标为血钙维持在正常参考范围，血磷1.13~1.78mmol/L，全段甲状旁腺激素（iPTH）150~300pg/ml。管理策略：高血磷患者首先限磷饮食，口服磷结合剂，高钙血症或血管钙化高危患者选择不含钙的磷结合剂如碳酸镧、司维拉姆；继发性甲状旁腺功能亢进患者可给予活性维生素D类似物，顽固性甲旁亢可给予拟钙剂西那卡塞治疗，药物治疗无效者可考虑甲状旁腺切除。4.营养不良：eGFR＜60ml/min/1.73m²的DKD患者营养不良患病率达20%~40%，ESRD透析患者患病率超过50%，营养不良会升高全因死亡率2倍以上。推荐定期监测血清白蛋白、前白蛋白、体重变化，维持能量摄入30~35kcal/kg/天，低蛋白饮食患者联合补充复方α-酮酸，透析患者适当提高蛋白质摄入，血液透析患者推荐1.2g/kg/天，腹膜透析患者推荐1.2~1.3g/kg/天，严重营养不良者可给予肠内营养支持。五、终末期DKD的替代治疗与长期管理当DKD进展至G5期，出现尿毒症症状、难以控制的水肿、心衰、高钾血症时，需启动肾脏替代治疗，推荐患者eGFR＜15ml/min/1.73m²时提前建立血管通路或准备腹膜透析置管，避免急诊透析带来的并发症。目前肾脏替代治疗主要包括三种方式：①维持性血液透析：是我国最常用的替代方式，适合血管条件好、无严重腹腔疾病的患者，1年生存率约85%，5年生存率约45%。②维持性腹膜透析：对残余肾功能保护更好，血流动力学更稳定，血糖波动小，适合年龄较大、心血管功能不稳定、