糖尿病肾病早期筛查干预指南

糖尿病肾病早期筛查干预指南一、筛查人群界定糖尿病肾病是糖尿病最常见的微血管并发症之一，也是目前我国终末期肾病的首要病因，我国2型糖尿病患者糖尿病肾病患病率约为30%-40%，其中10%-15%会进展至终末期肾病。由于糖尿病肾病早期无明显临床症状，多数患者首次发现已进入不可逆阶段，因此对高危人群开展早期筛查是改善预后的核心环节，筛查人群按危险层级分为三类：1.确诊糖尿病人群：所有1型糖尿病患者、所有2型糖尿病患者，无论病程长短均需纳入常规筛查体系。其中1型糖尿病患者确诊年龄<18岁时起病隐匿，病程5年后肾小球损伤才会逐步显现，因此要求确诊满5年后启动首次筛查；成人1型糖尿病患者若确诊年龄≥18岁，需在确诊时立即启动首次筛查；所有2型糖尿病患者确诊时即存在微血管病变风险，研究显示约8%的2型糖尿病患者确诊时已出现肾小球损伤，因此需在确诊时立即启动首次筛查。2.糖尿病高危人群：符合以下任一条件的糖尿病前期人群，需纳入糖尿病肾病机会性筛查范围：年龄≥40岁、超重或肥胖（BMI≥24kg/m²）、中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）、一级亲属2型糖尿病家族史、高血压病史（血压≥140/90mmHg）、血脂异常（总胆固醇≥5.2mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇≥3.4mmol/L或甘油三酯≥1.7mmol/L）、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史、多囊卵巢综合征病史、长期使用糖皮质激素或利尿剂等影响糖代谢药物史。此类人群每年至少完成1次尿白蛋白与肾功能检测，筛查糖尿病的同时同步评估肾脏损伤风险。3.特殊人群：已经存在视网膜病变、周围神经病变等其他糖尿病微血管并发症的患者，无论病程长短均需每3个月完成1次肾脏筛查；既往有急性肾损伤病史、肾毒性药物使用史、慢性肾脏疾病家族史的糖尿病患者，需缩短筛查间隔至每3个月1次。二、早期筛查方案糖尿病肾病早期筛查核心指标为尿白蛋白排泄与肾小球滤过功能，需要联合两项指标评估，单独检测任一指标会导致约20%-30%的漏诊率，具体筛查流程与指标要求如下：（一）核心筛查指标1.尿白蛋白检测推荐采用尿白蛋白/肌酐比值（UACR）作为首选检测，UACR校正了尿量对白蛋白浓度的影响，准确性优于随机尿白蛋白定量、24小时尿白蛋白定量，检测便捷适合大规模筛查。UACR检测要求采用清晨清洁中段尿，避免剧烈运动、感染、发热、妊娠、心力衰竭、尿路感染、血尿、糖尿病酮症酸中毒等干扰因素，若检测结果异常需在3个月内重复检测1-2次，排除一过性异常。判断标准：UACR<30mg/g为正常，30-299mg/g为微量白蛋白尿，≥300mg/g为大量白蛋白尿，其中微量白蛋白尿是糖尿病肾病最早的临床标志。对于UACR处于30-299mg/g的人群，即可判定为糖尿病肾病早期阶段。不推荐常规检测尿免疫球蛋白G、转铁蛋白等非核心指标用于普通人群早期筛查，仅在怀疑非糖尿病肾病时补充检测。2.肾小球滤过功能检测推荐采用估算肾小球滤过率（eGFR）作为评估指标，推荐使用改良MDRD公式或CKD-EPI公式计算，我国人群校正后的CKD-EPI公式准确性更高，公式为：eGFR（ml·min⁻¹·1.73m⁻²）=141×min(Scr/k,1)^a×max(Scr/k,1)^-1.209×0.993^年龄×(1.018女性)×(1.159黑人)，其中Scr为血清肌酐（mg/dl），k值：女性为0.7，男性为0.9；a值：女性为-0.329，男性为-0.411。判断标准：eGFR≥90ml·min⁻¹·1.73m⁻²为肾功能正常，60-89ml·min⁻¹·1.73m⁻²为轻度肾功能下降，30-59ml·min⁻¹·1.73m⁻²为中度肾功能下降。糖尿病肾病早期阶段可仅表现为eGFR轻度下降，不伴UACR异常，研究显示约15%-20%的糖尿病肾病患者表现为正常白蛋白尿性肾功能损伤，因此必须联合UACR与eGFR两项指标完成筛查。血清尿素氮受饮食、蛋白质分解代谢等因素影响较大，不能准确反映早期肾小球滤过功能损伤，不推荐作为早期筛查核心指标。（二）辅助筛查指标1.肾脏超声：所有首次筛查的糖尿病患者均需完成肾脏超声检查，明确肾脏大小、结构有无异常，排查先天性肾脏疾病、肾结石、肾动脉狭窄等非糖尿病肾脏病变，对于糖尿病病程短、肾功能下降明显但肾脏体积无增大的患者，需要高度怀疑非糖尿病肾病。2.糖尿病视网膜病变筛查：糖尿病肾病与糖尿病视网膜病变具有高度一致性，约90%的1型糖尿病肾病患者合并视网膜病变，约60%的2型糖尿病肾病患者合并视网膜病变，若患者存在显性糖尿病肾病但不伴视网膜病变，需进一步排查非糖尿病肾病。3.**尿常规检测：可发现血尿、白细胞尿等异常，若存在持续性镜下血尿（红细胞>3个/高倍视野），需排查泌尿系统肿瘤、结石、肾小球肾炎等非糖尿病肾病，不推荐将尿常规蛋白阴性排除糖尿病肾病，因为约30%的早期糖尿病肾病尿常规蛋白为阴性。（三）筛查频率1.首次筛查结果正常的1型糖尿病患者：每1年筛查1次UACR和eGFR；2.首次筛查结果正常的2型糖尿病患者：每1年筛查1次UACR和eGFR；3.已经检出UACR30-299mg/g或eGFR60-89ml·min⁻¹·1.73m⁻²的早期糖尿病肾病患者：每3-6个月筛查1次，评估疾病进展；4.合并高血压、高血脂、高尿酸的早期患者：每3个月筛查1次。（四）早期诊断与鉴别诊断糖尿病肾病早期诊断标准：明确糖尿病病史，符合以下任一条件即可诊断为早期糖尿病肾病：①3个月内重复检测UACR，结果为30-299mg/g，排除其他干扰因素；②eGFR60-89ml·min⁻¹·1.73m⁻²，持续3个月以上，排除其他原因导致的肾功能下降。若存在以下任一情况，需鉴别非糖尿病肾病：①糖尿病病程<5年即出现大量白蛋白尿或肾功能下降；②无糖尿病视网膜病变；③短期内UACR快速升高或肾功能快速下降；④存在持续性血尿、白细胞尿、管型尿；⑤肾脏超声发现结构异常或肾动脉狭窄；⑥合并其他系统疾病的肾脏损伤。此类患者需转诊肾内科，必要时完成肾穿刺活检明确诊断。三、早期干预方案糖尿病肾病早期干预以延缓疾病进展、降低终末期肾病与心血管事件风险为核心目标，干预强调综合性管理，涵盖生活方式干预、血糖控制、血压控制、血脂调节、体重管理、肾脏保护等多个维度。（一）生活方式干预生活方式干预是所有糖尿病肾病早期患者的基础治疗，可使UACR下降20%-30%，显著延缓肾功能下降速度。1.营养干预：（1）蛋白质摄入：推荐每日蛋白质摄入量控制在0.8g/kg体重，其中优质蛋白质占比≥50%，优质蛋白质包括瘦肉、鱼类、鸡蛋、牛奶、大豆蛋白，研究证实0.8g/kg的低蛋白饮食可降低肾小球高滤过状态，延缓糖尿病肾病进展，同时不会增加营养不良风险。对于eGFR<60ml·min⁻¹·1.73m⁻²的早期患者，可将蛋白质摄入量调整为0.6-0.8g/kg体重，避免蛋白质摄入<0.6g/kg/kg，以免导致负氮平衡。不推荐完全禁止蛋白质摄入或过度限制蛋白质，也不推荐高蛋白饮食（>1.0g/kg/日），高蛋白饮食会加重肾小球高滤过，加速疾病进展。（2）钠摄入：推荐每日钠盐摄入量≤2000mg（即食盐≤5g），合并高血压的患者应控制在≤1500mg，同时避免腌制食品、加工肉类、罐头食品等高隐形盐食物，限钠可降低血压10-15/5-8mmHg，显著减少尿白蛋白排泄。（3）热量摄入：推荐每日总热量控制在25-30kcal/kg体重，其中超重肥胖者每日减少300-500kcal热量摄入，碳水化合物占总热量50%-60%，推荐选择低GI（血糖生成指数）碳水化合物，避免精制糖、甜饮料摄入；脂肪占总热量20%-30%，其中饱和脂肪占比<10%，避免反式脂肪，增加多不饱和脂肪摄入；鼓励增加新鲜蔬菜摄入，每日蔬菜摄入量≥300g，其中深色蔬菜占比≥1/2。（4）其他：合并高尿酸血症的患者，推荐限制嘌呤摄入，避免动物内脏、海鲜、浓汤等高嘌呤食物，戒烟限酒，禁止吸烟，吸烟可使糖尿病肾病进展风险升高2倍，严格限制饮酒，男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g，不推荐饮酒。2.运动干预：推荐每周完成≥150分钟中等强度有氧运动，包括快走、慢跑、游泳、骑自行车等，每次运动30分钟，每周5次，中等强度判定标准为运动时心率达到（170-年龄）次/分，避免剧烈运动与空腹运动。合并高血压的患者，运动前需将血压控制在160/100mmHg以下，避免血压过高诱发心脑血管事件。对于超重肥胖患者，每周可增加2-3次抗阻运动，每次20-30分钟，帮助减轻体重，改善胰岛素抵抗。3.体重管理：推荐超重肥胖的糖尿病肾病早期患者将体重指数（BMI）控制在18.5-23.9kg/m²，腰围控制在男性<90cm，女性<85cm，减重速度推荐每周0.5-1.0kg，6-12个月内减轻原体重的5%-10%，可显著改善胰岛素抵抗，降低UACR，延缓肾功能下降。（二）血糖控制长期高血糖是糖尿病肾病发生发展的核心病因，早期严格控糖可使糖尿病肾病进展风险降低30%-50%，血糖控制目标需根据患者年龄、合并症情况个体化设定：1.控制目标：一般成人早期糖尿病肾病患者，推荐糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标为<7.0%，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L；对于年龄<65岁、无严重合并症的患者，可将HbA1c控制在<6.5%；对于年龄≥65岁、合并严重心血管疾病的患者，可将HbA1c控制目标放宽至7.0%-7.5%，避免低血糖发生。2.降糖药物选择：（1）一线推荐药物：钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂，大量循证医学研究证实，SGLT2抑制剂可降低UACR30%-40%，延缓eGFR下降速度，降低终末期肾病风险约30%，降低心血管事件风险约15%，因此无论HbA1c是否达标，只要eGFR≥45ml·min⁻¹·1.73m⁻²的早期糖尿病肾病患者，均推荐优先使用SGLT2抑制剂。目前我国获批的SGLT2抑制剂包括达格列净、恩格列净、卡格列净等，起始剂量按说明书常规使用，用药期间需要监测肾功能，警惕生殖器官感染等不良反应，eGFR<45ml·min⁻¹·1.73m⁻²时需调整剂量或停药。（2）二线推荐药物：胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），对于无法耐受SGLT2抑制剂或存在禁忌症的早期糖尿病肾病患者，推荐使用GLP-1RA，研究证实GLP-1RA可降低UACR15%-25%，降低糖尿病肾病进展风险约20%，同时具有减重、心血管获益，常用药物包括利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽等，eGFR≥15ml·min⁻¹·1.73m⁻²即可安全使用。（3）其他降糖药物：二甲双胍，对于无禁忌症的早期糖尿病肾病患者，eGFR≥45ml·min⁻¹·1.73m⁻²可正常使用，eGFR30-44ml·min⁻¹·1.73m⁻²减量使用，eGFR<30ml·min⁻¹·1.73m⁻²禁用，二甲双胍本身无肾毒性，仅需要根据肾功能调整剂量；磺脲类药物，格列美脲等二代磺脲类药物对肾功能影响较小，可根据eGFR调整剂量使用，需要警惕低血糖风险；胰岛素，对于血糖较高、口服药物控制不佳的患者，可起始胰岛素治疗，根据血糖调整剂量，避免低血糖发生。不推荐使用噻唑烷二酮类药物（罗格列酮、吡格列酮）作为常规降糖药物，此类药物可增加水钠潴留、心力衰竭风险，对肾功能无保护作用。（三）血压控制高血压是糖尿病肾病进展的重要危险因素，80%以上的糖尿病肾病患者合并高血压，严格控压可降低尿白蛋白，延缓肾功能下降，降低终末期肾病风险约30%。1.控制目标：一般早期糖尿病肾病患者，推荐血压控制目标为<130/80mmHg，对于年龄≥65岁的患者，可放宽至<140/90mmHg，避免血压过低导致肾灌注不足。2.降压药物选择：首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），大量研究证实，ACEI/ARB可降低肾小球内压，减少尿白蛋白排泄，延缓肾功能下降，对于UACR≥30mg/g的早期糖尿病肾病患者，无论是否合并高血压，均推荐使用ACEI/ARB治疗。起始从小剂量开始，逐步加量至目标剂量，用药后2周需要复查血肌酐与血钾，若血肌酐升高幅度<30%，可继续用药，若血肌酐升高幅度>30%，需要停药排查原因；若血钾≤5.5mmol/L，可继续用药，若血钾>5.5mmol/L，需要停药处理。不推荐ACEI与ARB联合使用，联合使用不会增加肾脏获益，反而会升高高钾血症与急性肾损伤风险。对于ACEI/ARB控制血压不达标的患者，可联合钙通道阻滞剂（CCB）、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂等，CCB对血糖、血脂无不良影响，适合糖尿病患者使用，eGFR<30ml·min⁻¹·1.73m⁻²时可换用袢利尿剂。（四）血脂调节血脂异常是糖尿病肾病进展的独立危险因素，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高会加重肾小球内皮损伤，促进肾间质纤维化，因此早期需要积极调节血脂。1.控制目标：推荐LDL-C控制目标为<2.6mmol/L，合并动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，控制目标为<1.8mmol/L，非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C）控制目标为<3.4mmol/L（合并心血管疾病者<2.6mmol/L），甘油三酯（TG）<1.7mmol/L。2.**干预方案：首选他汀类药物，他汀类药物可降低LDL-C，减少尿白蛋白排泄，降低糖尿病肾病进展与心血管事件风险，推荐中等强度他汀起始，常用药物包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，用药期间监测肝功能与肌酸激酶，避免横纹肌溶解不良反应。对于他汀类药物不达标或不耐受的患者，可联合依折麦布，LDL-C仍不达标可联合PCSK9抑制剂，可进一步降低LDL-C，提升达标率。对于TG≥5.6mmol/L的患者，首选贝特类药物降低TG，预防胰腺炎。（五）体重管理与代谢手术对于BMI≥28kg/m²的肥胖型早期糖尿病肾病患者，经生活方式与药物干预3-6个月体重仍不达标、血糖控制不佳者，可评估代谢手术指征，符合条件者可开展代谢手术，研究证实代谢手术后可显著改善血糖、血压，降低UACR，延缓肾功能进展，长期可降低终末期肾病风险。（六）并发症预防与避免肾损伤糖尿病肾病早期患者需要避免肾损伤因素，包括：避免使用氨基糖苷类抗生素、非甾体类抗炎药、造影剂等肾毒性药物，若必须使用造影剂，需要术前术后水化，监测肾功能；控制血糖血压达标，预防糖尿病酮症酸中毒、严重感染等急性疾病，避免诱发急性肾损伤；积极纠正高尿酸血症，血