糖尿病视网膜病变防治指南（2025年版）

糖尿病视网膜病变防治指南（2025年版）一、流行病学与疾病负担国际糖尿病联盟（IDF）2024年全球糖尿病地图显示，全球20~79岁成人糖尿病患者达5.37亿，中国成人糖尿病患者约1.41亿，居全球首位。我国大样本社区流调数据显示，糖尿病患者中糖尿病视网膜病变（以下简称糖网）的患病率为28.4%，其中轻度非增殖性糖网占16.1%，中度非增殖性占5.9%，重度非增殖性占1.2%，增生性糖网（PDR）占5.2%，糖尿病黄斑水肿（DME）患病率为7.6%。糖网是糖尿病最常见的微血管并发症，也是我国30~60岁工作年龄人群首位不可逆致盲性眼病，我国糖网患者中，整体致盲率约为10.8%，每年新增糖网相关不可逆致盲病例约13.5万例。临床数据证实，早期筛查、规范干预可使90%以上的糖网患者避免严重视力丧失，因此规范化防治对降低糖网致盲率、提高患者生活质量具有核心意义。二、危险因素与一级预防（一）危险因素分类糖网的发生发展是多因素共同作用的结果，不可控危险因素包括：糖尿病病程、年龄、遗传易感性、种族，其中糖尿病病程是糖网发生最强的预测因子，病程超过10年的糖尿病患者糖网患病率超过60%，病程超过20年可达90%以上。可控危险因素包括：高血糖、高血压、血脂异常、吸烟、肥胖、糖尿病肾病、睡眠呼吸暂停低通气综合征等，其中高血糖是糖网发生的核心危险因素，高血压、血脂异常是重要的促进因素，合并糖尿病肾病的患者糖网发生风险升高2~3倍，PDR和DME风险升高4倍以上。（二）一级预防目标与措施一级预防的核心是通过控制可控危险因素降低糖网的发生风险，权威临床研究证实，规范控制危险因素可降低糖网发生风险50%以上，具体控制目标如下：1.血糖控制：对于无严重并发症、病程较短的成人2型糖尿病患者，糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标为<6.5%；一般成人2型糖尿病患者HbA1c控制目标为<7.0%；年龄≥65岁、合并严重心脑血管并发症、反复低血糖的患者，HbA1c可放宽至7.5%~8.5%。1型糖尿病患者在避免低血糖的前提下，HbA1c控制目标为<7.0%，青少年可放宽至<7.5%。UKPDS研究显示，2型糖尿病患者强化血糖控制可降低糖网发生风险25%，降低进展风险37%；DCCT研究证实，1型糖尿病强化血糖控制可降低糖网发生风险76%，降低进展风险54%。2.血压控制：糖网患者血压控制目标为<130/80mmHg，年龄≥80岁的老年患者可放宽至<140/90mmHg。ACCORD研究显示，收缩压从140mmHg降至130mmHg以下，可降低糖网进展风险31%，降低PDR发生风险28%。推荐优先选用ACEI或ARB类降压药物，合并蛋白尿的患者必须选用该类药物。3.血脂控制：合并动脉粥样硬化性心血管疾病的糖网患者，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制目标为<1.4mmol/L；无心血管疾病的患者LDL-C控制目标为<2.6mmol/L，甘油三酯控制目标为<1.7mmol/L。FIELD研究显示，非诺贝特可降低DME进展风险14%，减少DME的干预需求，因此合并高甘油三酯血症的早期糖网患者可优先选用非诺贝特调脂治疗。4.生活方式干预：推荐糖网高危人群将体重指数（BMI）控制在18.5~23.9kg/m²，男性腰围<90cm，女性<85cm；严格戒烟，包括避免二手烟暴露，限酒，男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g；每周坚持累计150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳），减少久坐时间。研究显示，吸烟可使糖网进展风险升高2倍，戒烟可降低进展风险30%以上。三、筛查与早期诊断糖网早期无明显临床症状，多数患者出现视力下降时已进入中晚期，因此规范化筛查是早期诊断糖网的核心措施。（一）筛查起始时机1.1型糖尿病：起病后5年开始首次眼底筛查；2.2型糖尿病：确诊时立即完成首次眼底筛查；3.妊娠期糖尿病/糖尿病合并妊娠：计划妊娠者于妊娠前3个月完成筛查，确诊妊娠后于首次产检完成筛查，妊娠期间规律随访；（二）筛查方法1.免散瞳眼底照相：适合大规模人群筛查，联合人工智能（AI）辅助诊断可达到与眼底专科医师诊断相近的准确性，我国大样本人群验证数据显示，AI辅助免散瞳眼底照相诊断任何程度糖网的灵敏度为91.2%，特异度为87.6%，适合基层医疗机构开展糖网筛查，目前已纳入我国糖尿病分级诊疗常规筛查项目。散瞳眼底检查可更清晰观察周边视网膜病变，提高诊断准确性，推荐疑似中重度病变的患者进一步行散瞳检查。2.光学相干断层扫描（OCT）：是诊断DME的金标准，可清晰显示黄斑区视网膜厚度、水肿范围、玻璃体牵拉、新生血管等，是DME随访和疗效评估的核心检查；OCT血管造影（OCTA）为无创检查，可清晰显示视网膜微循环改变、新生血管，无需注射造影剂，适合对病变进行动态评估。3.荧光素眼底血管造影（FFA）：是诊断糖网分期、发现隐匿性新生血管的金标准，对于拟行光凝或手术治疗的中重度糖网患者，必须完成FFA检查明确病变范围。（三）筛查频次推荐根据病变严重程度分层管理筛查频次：①无明显糖网：每1~2年筛查1次；②轻度非增殖性糖网：每年筛查1次；③中度非增殖性糖网：每6个月筛查1次；④重度非增殖性糖网：每3个月筛查1次；⑤PDR治疗后：每1~3个月随访1次；⑥DME治疗后：每1~3个月复查OCT评估病变，病变稳定连续2年以上可适当延长随访间隔。四、分类与临床诊断目前采用中华医学会眼科学分会2023年更新的糖网临床分类标准，具体如下：1.无明显糖尿病视网膜病变（NDR）：眼底无糖尿病相关的视网膜异常改变；2.轻度非增殖性糖尿病视网膜病变（mildNPDR）：仅存在微动脉瘤，无其他视网膜病变，微动脉瘤是糖网最早的可观测体征；3.中度非增殖性糖尿病视网膜病变（moderateNPDR）：病变程度超过轻度NPDR，未达到重度NPDR标准，可存在微动脉瘤、视网膜出血、硬性渗出、棉绒斑；4.重度非增殖性糖尿病视网膜病变（severeNPDR）：符合4-2-1法则中任意一项：①4个象限均存在≥20个视网膜内出血；②≥2个象限出现静脉串珠样改变；③≥1个象限存在视网膜内微血管异常（IRMA）；5.增生性糖尿病视网膜病变（PDR）：出现以下任意一种病变：视网膜新生血管形成、纤维增殖膜、玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离、虹膜新生血管、新生血管性青光眼；糖尿病黄斑水肿（DME）按黄斑受累情况分为：①非中心累及型DME（NCI-DME）：水肿未累及黄斑中心凹，视力可正常；②中心累及型DME（CI-DME）：水肿累及黄斑中心凹，多伴随视力下降、视物变形。五、规范化治疗根据糖网的临床分期、DME受累情况，制定分层治疗方案：（一）NDR与轻度NPDR，无DME：仅需规范控制血糖、血压、血脂等危险因素，按要求定期随访，无需特殊眼底有创治疗。中医药可作为辅助干预，《中国2型糖尿病防治指南（2024年版）》推荐，对于早期非增殖性糖网，可应用芪明颗粒等改善微循环的中成药延缓糖网进展，改善眼部症状。多项多中心RCT研究证实，芪明颗粒可显著提高早期糖网患者的视力，促进微血管瘤和渗出吸收，总有效率达72.3%，适合合并视物模糊、眼干等症状的早期患者使用。（二）中度NPDR，无DME：除规范控制危险因素外，每6个月随访复查，若病变进展速度快，可给予改善微循环药物干预，必要时可行预防性光凝治疗。（三）DME的治疗DME是糖网患者视力下降的首要原因，占糖网致盲病例的50%以上，根据分型选择治疗方案：1.NCI-DME，视力≥0.5：可定期随访，每3~6个月复查OCT，若水肿进展或出现中心累及，立即启动干预。2.CI-DME，伴随视力下降：抗血管内皮生长因子（抗VEGF）玻璃体内注射为一线治疗方案。目前临床常用的抗VEGF药物包括雷珠单抗、康柏西普、阿柏西普，2024年我国获批的长效缓释抗VEGF玻璃体内植入剂，一次注射可维持药效6~12个月，显著降低注射频次，提高患者依从性，适合需要长期治疗、随访依从性差的患者。推荐给药方案：起始给予3次负荷剂量，即每个月注射1次，连续3个月，之后根据OCT监测的水肿、视力情况按需治疗，复发时补充注射。多项全球多中心RCT研究显示，规范抗VEGF治疗1年，可使CI-DME患者平均提高视力8~10个ETDRS字母，约30%的患者视力提高≥15个字母，血糖控制良好的早期DME患者视力获益更明显；对于基线视力较差（≤20/50）的DME患者，阿柏西普的视力获益优于雷珠单抗，因此中重度DME优先推荐阿柏西普。二线治疗方案包括：①糖皮质激素玻璃体内缓释植入剂：适合抗VEGF治疗应答不佳、顽固性DME患者，常用药物为地塞米松缓释植入剂、氟轻松缓释植入剂，一次给药可维持药效3~6个月，不良反应主要为眼压升高、白内障进展，需定期监测眼压，有青光眼病史的患者慎用；②黄斑局灶/格栅光凝：适合局灶性DME、抗VEGF治疗后残留水肿的患者，可减少水肿复发，延缓病变进展；③玻璃体切割手术：适合合并玻璃体黄斑牵拉、牵拉性黄斑水肿的患者，可解除牵拉，改善水肿，提高视力。（四）重度NPDR与PDR的治疗1.重度NPDR：高危重度NPDR（即合并广泛IRMA、多象限出血的患者）应尽早干预，可选择全视网膜光凝（PRP）或抗VEGF治疗，PRP为传统标准治疗，费用低，一次治疗完成后可长期控制病变，适合依从性差、无法定期随访的患者；抗VEGF治疗对黄斑功能影响小，适合合并DME的患者，可延缓病变进展，降低PDR发生风险。2.PDR：根据病变情况选择治疗方案：①未出现玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离的PDR：DRCR.network全球多中心研究证实，抗VEGF治疗的2年视力预后非劣于PRP，且对黄斑功能的保护更优，因此合并DME的PDR优先推荐抗VEGF治疗；无DME、依从性差的患者优先推荐PRP；②合并玻璃体积血，出血吸收超过1个月无明显吸收，或合并牵拉性视网膜脱离累及黄斑：应尽早行微创玻璃体切割手术，目前25G/27G微创玻切技术已普及，手术创伤小、恢复快，术中联合PRP、剥除增殖膜，若合并DME，术后联合抗VEGF治疗可提高视力预后；③合并新生血管性青光眼：属于糖网最严重的并发症，优先给予玻璃体内注射抗VEGF快速消退新生血管，联合药物控制眼压，眼压稳定后行PRP或睫状体光凝，难治性病例可选择青光眼引流阀植入术，以保留残存视力。（五）前沿治疗进展近年来针对糖网的基因治疗、基因编辑已经进入Ⅰ/Ⅱ期临床研究阶段，针对顽固性PDR和DME的新型口服抗VEGF药物也在临床验证阶段，未来可进一步丰富糖网的治疗选择，降低长期治疗负担。六、特殊人群管理（一）妊娠期糖网：糖尿病合并妊娠患者糖网进展风险显著升高，1型糖尿病患者妊娠后约30%~50%可出现原有糖网进展，10%~15%进展为PDR。计划妊娠的糖尿病患者应在孕前完成眼底筛查，严重NPDR及PDR患者建议孕前完成规范治疗，妊娠后每1~3个月复查一次眼底，产后6~12周再次复查。妊娠期间禁用抗VEGF、糖皮质激素缓释植入剂等存在全身暴露风险的药物，若必须紧急干预控制病变进展，可选择局灶光凝治疗，产后再调整治疗方案。（二）儿童青少年糖尿病：多数为1型糖尿病，糖网患病率随病程延长升高，起病5年内糖网患病率不足10%，因此推荐起病后5年开始首次筛查，之后每年筛查一次，血糖控制目标为HbA1c<7.5%，避免低血糖，优先选择无创筛查方法。（三）老年糖网患者：老年患者多合并心脑血管、肾脏等多系统并发症，血糖血压控制目标应个体化，对于身体状态差、预期寿命短的患者，可适当放宽控制目标，治疗以保留有用视力、提高生活质量为核心，优先选择创伤小、频次少的治疗方案，如长效抗VEGF植入剂，减少患者就医负担。（四）糖尿病合并肾病患者：糖尿病肾病患者糖网患病率超过70%，重度病变风险升高3倍以上，因此推荐合并肾病的糖尿病患者每3~6个月筛查一次眼底，尽早干预病变。七、随访管理与健康教育糖网是慢性进展性疾病，需要长期终身随访，患者依从性是影响治疗预后的核心因素。我国目前糖网筛查覆盖率不足30%，约50%的糖尿病患者从未