糖尿病视网膜病变干预指南

糖尿病视网膜病变干预指南一、危险因素分层与筛查方案糖尿病视网膜病变（diabeticretinopathy,DR）是糖尿病最常见的微血管并发症之一，也是working-age人群首位致盲性眼病。我国≥18岁糖尿病患者DR总体患病率为22.4%，其中非增殖性糖尿病视网膜病变（non-proliferativediabeticretinopathy,NPDR）患病率为19.1%，增殖性糖尿病视网膜病变（proliferativediabeticretinopathy,PDR）患病率为3.3%，糖尿病性黄斑水肿（diabeticmacularedema,DME）患病率约为5.2%，DR患者中DME患病率达16.7%。基于人群大规模研究数据，按照DR进展风险、视力损伤风险将糖尿病患者分为低危、中危、高危、极高危四层，对应制定分层筛查方案：1.低危组：无DR：满足糖化血红蛋白（HbA1c）＜7%，血压＜130/80mmHg，血脂LDL-C＜2.6mmol/L，糖尿病病程＜5年（1型糖尿病病程＜5年），无肥胖、吸烟等危险因素。该组人群进展为威胁视力DR（vision-threateningdiabeticretinopathy,VTDR）的5年风险＜3%。筛查频率：2型糖尿病患者每年1次眼底检查；1型糖尿病患者自确诊后每12个月筛查1次，妊娠糖尿病患者确诊妊娠后每3个月1次。筛查内容包括最佳矫正视力（BCVA）、眼压、散瞳后免散瞳超广角眼底照相，有条件者加做光学相干断层扫描（OCT）。2.中危组：轻度NPDR，无DME：HbA1c7%-9%，血压130/80-140/90mmHg，糖尿病病程5-10年。该组5年进展为VTDR的风险为12%-27%。筛查频率：每6个月1次，筛查内容需常规添加OCT检查黄斑区，排查无症状DME。3.高危组：中度/重度NPDR，或轻度DME：HbA1c＞9%，血压＞140/90mmHg，合并肾病、神经病变，病程＞10年。该组5年进展为VTDR的风险为43%-75%。筛查频率：每3个月1次，除常规检查外，需完成OCT血管造影（OCTA）评估黄斑血流灌注情况，必要时行荧光素眼底血管造影（FFA）明确无灌注区范围。4.极高危组：PDR、累及中心凹的DME（center-involvedDME,CI-DME）：该组1年内发生严重视力下降（BCVA＜0.1）的风险＞60%，需立即转诊至眼底病专科干预，每1-2个月随访1次，根据治疗方案调整随访频率。筛查路径规范1型糖尿病：青春期前确诊者，12岁开始首次眼底筛查；青春期后确诊者，病程5年内完成首次筛查，之后按分层调整频率。2型糖尿病：确诊时立即完成首次眼底筛查，无异常者按分层随访。糖尿病合并妊娠：妊娠前未筛查者，确认妊娠后1-3个月内完成首次筛查，妊娠后1年复查1次。AI辅助阅片：目前我国AIDR分级系统敏感度达94%、特异度达87%，可用于基层初筛，异常结果需进一步由眼科医师复核。二、全身危险因素干预规范系统的全身管理是DR防控的基础，多项大型临床研究证实，危险因素控制可降低DR发生风险50%以上，延缓DR进展30%-50%。1.血糖控制DCCT研究显示，1型糖尿病患者强化降糖（HbA1c降至7%以下）可降低DR发生风险76%，延缓DR进展54%；UKPDS研究显示，2型糖尿病患者强化降糖可降低DR发生风险25%，降低DR需要激光治疗的风险34%。目标值：一般成人糖尿病患者HbA1c控制目标为＜7%；病程短、无严重并发症、预期寿命长的年轻患者可控制至＜6.5%；老年患者、合并严重心脑血管疾病、预期寿命短者，可放宽至＜7.5%-8%，避免低血糖发生。降糖药物选择：DR合并肾功能不全者优先选择经肾脏排泄少的药物，不推荐低血糖风险高的磺脲类、胰岛素促泌剂大剂量使用；GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）、SGLT2抑制剂（SGLT2i）具有额外的DR保护作用：LEADER研究显示，利拉鲁肽可降低DR进展风险12%，降低DR不良结局风险32%；DECLARE-TIMI58研究显示，达格列净可降低DR新发风险15%，降低DR进展风险21%。对于合并DR的2型糖尿病患者，若无禁忌证，优先推荐GLP-1RA或SGLT2i治疗，用药期间需关注血糖波动，血糖波动＞2.2mmol/L会显著增加DR进展风险，需通过连续血糖监测调整方案。2.血压控制UKPDS研究显示，2型糖尿病患者严格控制血压（平均血压144/82mmHgvs154/87mmHg）可降低DR发生风险34%，降低DR进展风险47%，降低失明风险50%；ACCORD研究显示，收缩压降至＜120mmHg较＜140mmHg可进一步降低DR进展风险17%。目标值：一般糖尿病合并高血压患者血压控制目标为＜130/80mmHg；老年患者可放宽至＜140/90mmHg，避免舒张压＜60mmHg影响眼底灌注。用药方案：优先选择ACEI或ARB类药物，多项研究证实，ACEI/ARB可独立于降压作用之外延缓DR进展，降低VTDR发生风险20%左右；联合用药优先选择噻嗪样利尿剂或长效钙通道阻滞剂（CCB），β受体阻滞剂不作为首选，合并冠心病者可谨慎使用。避免血压波动过大，体位性低血压会增加眼底缺血风险。3.血脂控制FIELD研究显示，非诺贝特联合他汀治疗可降低DR进展风险25%，降低需要激光治疗的DR风险37%，尤其对于基线血脂异常、轻度NPDR患者获益更显著。目标值：总胆固醇＜4.5mmol/L，LDL-C＜2.6mmol/L，合并动脉粥样硬化性心血管疾病者LDL-C＜1.8mmol/L，甘油三酯（TG）＜1.7mmol/L。干预方案：生活方式干预为基础，TG＞5.6mmol/L时先使用贝特类药物降低TG，避免胰腺炎；LDL-C升高者首选他汀治疗，LDL-C达标但TG仍升高的轻度NPDR患者，加用非诺贝特可延缓DR进展。4.其他危险因素干预体重管理：BMI控制在18.5-23.9kg/m²，中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）者减重5%-10%可显著降低DR进展风险。戒烟：吸烟会使DR发生风险升高1.6倍，PDR风险升高2.2倍，需严格戒烟，同时避免二手烟暴露。戒酒：男性每日酒精摄入量＜25g，女性＜15g，过量饮酒会升高血糖、血压，增加DR进展风险。三、DR临床分期对应治疗方案根据国际临床DR分期结合DME分类，制定对应干预方案如下：（一）无DR与轻度NPDR，无DME该阶段无明显视网膜损伤，治疗核心为全身危险因素控制，每年1次眼底随访，无需眼科局部干预。若合并血糖、血压、血脂不达标，调整全身用药方案，3个月复查代谢指标，达标后维持治疗。（二）中度NPDR，无DME每3-6个月眼科随访，评估DR进展情况，全身控制不达标的患者，若DR连续2次随访进展，可给予改善微循环药物辅助治疗：我国多项临床研究显示，羟苯磺酸钙可降低视网膜血管通透性，改善视网膜微循环，延缓DR进展，减轻黄斑水肿，剂量为500mg每日3次口服，疗程3-6个月，不良反应轻微，以胃肠道不适为主，多可耐受；此外，胰激肽原酶、银杏叶提取物等也可改善微循环，可作为辅助选择。（三）重度NPDR、PDR的抗增殖与激光治疗重度NPDR进展为PDR的1年风险为50%，PDR会出现新生血管增生、玻璃体出血、牵拉性视网膜脱离，是糖尿病患者失明的主要原因，需积极干预。1.全视网膜光凝（panretinalphotocoagulation,PRP）PRP是PDR的传统标准治疗方案，通过激光消融视网膜周边无灌注区，减少视网膜耗氧量，抑制新生血管生成。DRS研究显示，PRP可降低PDR患者严重视力丧失风险50%以上。适应证：高危PDR（存在≥1个象限的新生血管，或合并玻璃体出血、视网膜前出血），无法耐受抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗的患者，医疗资源匮乏地区无法规律随访注射抗VEGF药物者。操作规范：分3-4次完成，每次激光间隔1-2周，光斑直径200-500μm，曝光时间0.1-0.2s，能量以产生Ⅱ级灰白反应为准，总光斑数1200-2000个；避开黄斑中心凹1PD范围内、视盘盘沿、大血管，PRP术后3个月复查FFA，若仍有新生血管，补充激光治疗。不良反应：术后可能出现一过性视力下降、黄斑水肿加重，可术后给予糖皮质激素局部抗炎，合并DME者优先控制DME再行PRP。2.抗VEGF治疗近年多项大型临床研究证实，抗VEGF治疗PDR的疗效不劣于PRP，且对视力改善更优，更少发生视野损伤。PROTOCOLS研究显示，2年随访时，贝伐珠单抗治疗组平均视力较PRP组高3.8个字母，严重视力丧失风险更低（4%vs8%）。适应证：所有高危PDR、合并CI-DME的PDR、患者意愿优先选择注射治疗者、PRP治疗后新生血管持续不消退者。方案：前3个月每月1次玻璃体腔注射，之后按需治疗（prorenata,PRN），每1-2个月随访，OCT或FFA显示新生血管活动、水肿进展则再次注射；目前国内可选择的药物包括康柏西普、阿柏西普、雷珠单抗、贝伐珠单抗，康柏西普半衰期更长，负荷量后每3个月注射1次的方案与每月注射疗效相当，依从性更好。3.玻璃体切割手术治疗适应证：PDR合并不吸收的玻璃体出血（出血超过1个月无吸收迹象，B超提示玻璃体积血不合并视网膜脱离者观察3个月仍不吸收需手术，合并视网膜脱离者尽早手术）、牵拉性视网膜脱离累及黄斑、合并黄斑前膜、新生血管性青光眼。疗效：规范的玻璃体切割术联合术中激光光凝，可使70%以上的患者保留有用视力，术后需继续抗VEGF治疗抑制新生血管复发，规律随访全身代谢指标。（四）糖尿病性黄斑水肿（DME）的分层治疗DME是DR患者病程中早期出现视力下降的最主要原因，根据OCT测量黄斑中心凹厚度（CMT）、是否累及中心凹分为轻度DME（CMT＜300μm，未累及中心凹）、中度DME（CMT300-400μm，累及中心凹）、重度DME（CMT＞400μm，累及中心凹）。1.轻度非中心受累DME每3个月随访OCT，监测水肿变化，全身控制危险因素，可给予口服改善微循环药物治疗，若水肿持续进展累及中心凹，启动局部治疗。2.中心累及DME（CI-DME）CI-DME是DME的主要治疗指征，目前一线治疗方案为抗VEGF治疗：方案选择：①负荷量联合PRN方案：前3个月每月1次注射，之后每1-2个月随访，OCT显示CMT升高超过10%或视力下降超过5个字母则再次注射，该方案注射次数少，疗效稳定。②治疗并延长（treatandextend,T&E）方案：负荷量后，每2-3个月注射1次，根据水肿控制情况延长注射间隔，最长可至4个月，该方案视力获益更稳定，适合依从性好、希望减少随访次数的患者。疗效：多项RCT研究显示，抗VEGF治疗1年，可使平均视力提高5-8个字母，约30%的患者视力提高超过10个字母，CMT平均下降100-150μm。耐药性问题：连续3次抗VEGF注射后水肿无明显消退（CMT下降＜10%），提示抗VEGF应答不佳，可更换为糖皮质激素缓释剂治疗，或联合激光光凝。3.激光光凝治疗DME格栅样激光光凝是DME的传统治疗方案，目前作为抗VEGF治疗的辅助治疗：对于抗VEGF治疗后水肿持续稳定但残留局部渗漏的患者，补充格栅样激光可减少抗VEGF注射次数，对于远离中心凹的局灶性渗漏DME，也可直接行局部激光光凝。微脉冲激光对视网膜损伤更小，安全性更高，适合靠近中心凹的渗漏。4.糖皮质激素治疗糖皮质激素可以抑制炎症反应、减少血管渗漏，适合抗VEGF应答不佳的难治性DME、合并葡萄膜炎的DME。目前常用的缓释剂型包括地塞米松玻璃体内植入剂（Ozurdex），作用维持3-6个月，每3-6个月注射1次；氟轻松缓释植入剂可维持3年，适合长期反复复发的患者。不良反应主要为眼压升高、白内障，使用期间需要监测眼压，合并青光眼、白内障的患者谨慎使用。5.手术治疗DME合并玻璃体牵拉、黄斑前膜的患者，玻璃体切割手术解除牵拉后可显著改善黄斑水肿，提高视力，术后继续辅助抗VEGF或药物治疗维持疗效。四、特殊类型DR的干预方案1.增生性糖尿病视网膜病变合并新生血管性青光眼属于DR的极重症，预后差，治疗原则为尽快降低眼压，抑制新生血管：首先给予1-2次抗VEGF玻璃体腔注射，待新生血管消退后，行玻璃体切割联合PRP，联合硅油填充，术后根据眼压情况行滤过手术或青光眼引流阀植入，部分患者可保留有用视力，无法保留视力的绝对期患者，以缓解疼痛为目标，可行睫状体光凝或眼球摘除。2.糖尿病合并不良妊娠相关DR妊娠会加速DR进展，约30%的妊娠糖尿病患者DR会进展，10%进展为VTDR。干预原则：孕前全面评估眼底，重度NPDR或PDR需先干预控制稳定后再妊娠；妊娠期间每3个月筛查1次，发现进展的DR，优先选择抗VEGF治疗，妊娠前3个月尽量避免药物干预，激光治疗可用于妊娠期间PDR的干预，相对安全；产后6-12周复查评估，部分患者产后水肿可自行消退，无需额外治疗。3.DR合并视网膜静脉阻塞糖尿病患者发生视网膜静脉阻塞的风险是非糖尿病患者的2倍，多合并DR，治疗需同时控制全身危险因素，优先按CI-DME或黄斑水肿方案给予抗VEGF治疗，必要时补充激光，无灌注区范围超过5个PD需行全视网膜光凝预防新生血管。五、随访与预后管理1.随访规范全身指标：每3个月检测1次HbA1c，每月监测血压，每3-6个月检测1次血脂