2024肾绞痛的诊疗要点

2024肾绞痛的诊疗要点（全文）

急性肾绞痛大都是由结石所致，而且大部分发生于输尿管结石，因而所谓

的“肾绞痛”其实大都是输尿管绞痛。肾绞痛具有特定的病理生理变化和

临床表现，临床上可将其视为一个独立的病种（identity）。当今，随着临

床医学技术的发展，肾绞痛的病理生理和诊断治疗的概念也正在发生着相

应的改变。

（一）病理生理

急性肾绞痛是由于上尿路结石引起的反应性肌肉收缩所致，发生机制有二:

①结石在肾盂、输尿管内急促移动或突发嵌顿，导致上尿路急性梗阻，由

于管腔内壁张力增加，这些部位的疼痛感受器受到牵拉后引起剧烈疼痛；

②输尿管或肾盏壁水肿和平滑肌缺血使炎症介质增加，激活了更多的疼痛

感受器，进一步加重了痛感。

当上尿路梗阻持续不缓解时，将会发生一系列病理生理改变。在急性上尿

路梗阻模型中，在开始的L5小时内，肾盂压力和肾血流量都是增加的，

而在随后的4小时里，肾盂压力仍高但肾血流量却开始衰减。过了这段时

间后，肾盂压力和肾血流量都开始衰减。最初的肾血流量增加是由前列腺

素介导的，同时，它还可导致利尿，增加肾盂内压力，以及使肾血浆流量

在皮质和髓质重新分布。随着血流量的进一步减少，还将影响肾小球滤过

率、肾血流量和肾氧化代谢，这些生理生化参数在数小时内下降，并在单

侧输尿管闭塞2小时后达到最低值。因此，当结石造成的梗阻影响到肾功

能时，最佳的治疗是通过去除结石、置入输尿管支架或者经皮穿刺肾造瘦

来给肾脏减压，减少肾损伤的风险。

（二）诊断

结石并发肾绞痛的定性和定位诊断主要依赖于影像学检查。引起肾绞痛的

结石通常很小，以往多采用单一普通影像学检查（例如KUB）,容易引起

漏诊，或被误以为结石已经排出。如今，随着非增强螺旋CT（UHCT）

技术的应用，结石的检出率大大提高。

1.超声波

在国内，B超检查已成为诊断肾绞痛首选的筛查方法。它的主要优点是不

受结石性质的影响，无论是X线透光或不透光结石，而且还可用来鉴别其

他一些急腹症。通常在急性肾绞痛发作6h后，肾集尿系统开始出现轻度

扩张，这是判定结石引发绞痛的间接证据。不过B超检查有其局限性：①

它是一种主观性较强的检查法，操作医生本人的经验和兴趣对检出率的影

响较大；②受检结石需要一个均质体（如肾组织或膀胱内的尿液）作为衬

托结石声像的背景，即所谓的“声窗”，但输尿管结石因缺乏这种背景而

较难检出，除非结石梗阻后引起输尿管扩张形成“水路”作为定位引导，

否则诊断误差较大，甚至是不可能的，尤其是中段输尿管结石。因此，不

可单凭B超检查结果作为影像学确诊的唯一依据。

近年来，国外已经采用多普勒超声波通过测定阻抗指数（RI）来诊断急性

肾绞痛。有人认为，这一技术对于评估急性单侧性上尿路梗阻具有很高的

敏感性和特异性，对于不适宜X线检查的妊娠期患者尤为适用。

2.腹部平片（KUB）

KUB是诊断肾绞痛的常规性检查方法。虽然在理论上90%的泌尿系结石

为X线阳光性结石，但由于肾绞痛患者大都存在肠胀气，而且引起肾绞痛

的结石体积一般较小，加上可能被骨骼阻挡，实际上急诊KUB的结石检

出率远低于此值。美国和日本的两项调查发现，急性肾绞痛时常规KUB

的结石检出率低于50%。以往曾认为，其余未检出的结石可能是因结石

体积较小，在KUB检查之前已自行排出体外，其实绝大多数结石仍留在

尿路内。因此，当今国外一些急症医学和泌尿外科的学者认为，单用KUB

对诊断肾绞痛的价值有限，但阳性者对于SWL和输尿管镜取石的术前定

位有帮助，因而仍应作为常规检查手段°KUB加B超对结石的定性诊断

在敏感性和特异性上等于甚至高于IVUo

3.静脉尿路造影（IVU）

IVU曾是诊断肾绞痛的金标准，但其敏感性只有64%,如今已不再是首

选诊断方法。在绞痛发作期间或期后两周内进行IVU检查时，尿路常不显

影，这种“无功能肾”现象亦被称作“沉默肾”，是因急性上尿路梗阻引

起的一过性功能性少尿所致。这是一种可逆性肾功损害，一般两周后肾脏

开始显影，四周后大多可恢复至先前水平。在此期间，IVU可呈现肾实质

显影，这是由于尿路内高压引起的肾内小静脉回吸收造影剂所致。由于在

急性肾绞痛时，IVU显影差，只能提示急性肾功损害，而不能明确尿路的

病理形态。在定位诊断方面与其他方法相比，并无更大优越性，加上造影

剂会加重肾功能损害，近年来国外急诊IVU已被KUB加超声检查所取代。

但在某些情况下，仍需要IVU检查：①需进行经皮肾镜、输尿管镜或开放

手术治疗；②疑有泌尿系肿瘤；③糖尿病伴发结石性肾绞痛，并被疑为是

肾乳头坏死；④腹部平片和超声达不到诊断要求。

4.螺旋CT

非增强螺旋CT(UHCT)可进行无漏层连续扫描，非常精确，是诊断上

尿路结石最可靠的影像学方法。UHCT非常灵敏，即使X线透光的尿酸结

石以及小于0.5mm的微小结石，也能清晰显示。绞痛发作后，UHCT常

可显示肾包膜下积液，这是诊断急性肾绞痛的有力佐证。在结石的定性和

定位诊断上，螺旋CT的灵敏度为94%〜100%,特异性为92%〜99%,

诊断精确度为94%〜10。%。因此，目前对于急性肾绞痛发作者，国外提

倡首选UHCT检查，而且绝大多数病例都可确诊。应当注意，由于UHCT

过于灵敏，有时可将作为Randall,s小体的肾内钙化点显示出来，并被

当作肾微结石。由于该项检查费用较高，在国内一般只宜用于前述各项方

法无法确诊的肾绞痛，尤其是输尿管结石合并肾绞痛者。

5.磁共振尿路造影（MRU）

MRU不能直接显示结石，而且价格高昂，一般不作为肾绞痛的常规检查。

MRU能显示尿路积水，而且还可评估肾功能，类似于标准IVU造影，对

于IVU不显影者，它仍可提供清晰的影像学证据。一项研究显示，例增强

的MRU较T2加权系列MRI对于检测输尿管结石和梗阻更为敏感。此外，

MRU还可鉴别妊娠生理性扩张与病理性扩张。因其不存在辐射，故特别

适用于诊断孕妇和儿童的急性肾绞痛。

（三）处理

结石合并急性肾绞痛的处理基于两个主要概念：①镇痛；②除石。

1.镇痛：对于肾绞痛疗效确切的常用镇痛药目前公认有两类：

（1）非图体抗炎药：目前，非俗体抗炎药物（NSAIDs）的临床使用越来

越多。NSAIDs的镇痛机制是减少肾脏内前列腺素等疼痛介质的生物合成;

减轻局部水肿和炎症，并抑制因输尿管平滑肌兴奋引起的蠕动增加，降低

输尿管内压。在一项对NSAIDs和吗啡的随机、对照、前瞻性研究中，发

现这两种药物有着同等的明显缓解肾绞痛的作用。

常用治疗肾绞痛的NSAIDS主要有以下三种：①双氯酚酸钠，是2005年

欧洲泌尿外科学会尿石症指南中首推的镇痛药，常用量是栓剂或片剂

50mg,每日两次，当预计有结石自排可能时，可连用3〜1。天，不仅可

预防绞痛发生，而且还可减轻输尿管水肿，有利于排石。②酮咯酸

(ketorolac),国际上用循证医学方法证明了酮咯酸为治疗肾绞痛的有效

药物。酮咯酸是一种异丁芬酸类NSAIDs,常用量为30〜60mg/次，最

大量12。mg/日，连续使用不超过2天。③消炎痛，是国内常用的一种

治疗肾绞痛的非留体类抗炎药，用药方法是消炎痛肛栓100mg,每口1

次。

虽然NSAIDs可减轻肾绞痛的痛感程度，但它还能通过抑制前列腺素合成

来潜在地干扰肾脏的对梗阻产生的自身调节，前列腺素E2和12能够调节

肾血流量、肾小球滤过率、肾素释放、尿液浓缩和钠钾的分泌。在狗身上

应用酮咯酸治疗单侧输尿管梗阻，发现对对侧的肾血流量没有影响，而在

梗阻侧则可以下降35%,而且一次用药后肾血流量下降时间可持续4个

小时。在正常人这种影响可以很好耐受，但在肾脏有基础病变的病人使用

NSAIDs可能会诱发急性肾衰。

(2)麻醉性镇痛药

对于肾绞痛的处理，长期以来都是采用哌替咤作为标准镇痛疗法。阿片类

镇痛剂对输尿管张力作用的资料存有争议，但是实验效果一般都是显示输

尿管张力增加或无作用，增加输尿管张力会起相反作用。此外，一些吸毒

者有时会伪装肾绞痛症状来骗用麻醉性镇痛药物。对此，目前麻醉性镇痛

药主要用于非雷体抗炎药镇痛效果不佳者，常用药物是哌替咤，剂量和用

法是lmg/lkg体重。欧洲泌尿学会认为，使用强阿片类药物时，应合用

阿托品。

目前，国内治疗肾绞痛的药物繁多，而且使用也不够规范。有些药物本身

不属于镇痛药，例如钙通道拮抗剂、黄体酮等，虽在理论上可降低平滑肌

张力，从而起解痉止痛作用，但疗效并不确切。在我国，阿托品等M受体

阻滞剂使用较广，但疗效不佳，而且副作用较大，一般不应单独采用。最

近国外有人经临床研究后指出，东甚善碱等M受体阻滞剂可能是理论推测

有效，而实际作用有限。此外，解痉药的另一弊端是减慢输尿管的蠕动,

不利于排石，这也是不主张单独使用解痉药的理由之一。

2.除石

(1)冲击波碎石：SWL问世之处就用来治疗急性肾绞痛，但存有争议。

后经大量的临床实践，目前认为，用SWL治疗结石并发肾绞痛有其合理

性：①肾绞痛发作时，表明结石在输尿管内移动，结石与输尿管粘膜间可

产生新的空隙，局部的炎症和水肿较轻，加之引起绞痛的结石一般体积较

小，这都有利于击碎结石。结石被粉碎后梗阻解除，疼痛即可缓解。②冲

击波疗法本身具有镇痛作用。根据“门控”理论，使用刺激物触发疼痛的

方式对轴突进行强刺激后可以产生镇痛作用。另外，冲击波可能通过直接

的机械效应改变局部细胞膜的通透性，冲击波的压力成分改变了离子通道,

导致细胞膜分子间距增大，使神经膜的极性发生变化，最终通过抑制去极

化作用而产生镇痛效应。

输尿管结石SWL的最佳适应证是小于1cm的结石。在SWL前一般不必

清洁肠道，以免加重患者的痛苦。患者在接受300800次冲击后肾绞痛

即可缓解。治疗过程中要注意仔细观察，结石粉碎即可，避免过量冲击，

一般都能达到及时止痛和排石的双重目的。急诊SWL期间，常规应用抗

生素来预防尿路感染，氨芳青霉素具有一定的输尿管解痉作用，可以作为

首选。

(2)输尿管镜取石：对于大于1cm的输尿管结石，应首选输尿管镜取石。

在国外，由于输尿管镜取石在费用上低于冲击波碎石，虽其需要麻醉、住

院，且有输尿管损伤风险等等，但因成功率略高于SWL,所以在治疗远

端输尿管结石时(骼血管以下水平)有时也被作为首选疗法。在输尿管取

石之后，均应放置输尿管导管，即使取石失败，但对控制肾绞痛仍可起到

有效的止痛作用。

(3)al受体阻滞剂：近年来，以Q1受体阻滞剂为代表的药物排石疗法

(MET)颇受国外泌尿界关注。研究表明，输尿管存在Q和B肾上腺素受

体,主要是Q受体,a受体又可分为al和a2受体。根据受体的选择性分布,

al又可进一步分为3个亚型：alA位于近段尿道、前列腺和膀胱出口；a

IB位于血管平滑肌；Q1D分布于逼尿肌和远段输尿管。Q受体（尤其是a

1受体）在远段输尿管的生理方面起重要作用。去甲肾上腺素是一个主要

的a受体激动剂，对输尿管起着正性变时效应，因而可增加其蠕动频率。

它还可诱发正性收缩能效应，增强肌张力，而且在大剂量时可致输尿管完

全收缩，因而刺激a受体，可减少尿流通过输尿管的容量。在已知的亚型

中，Q1D受体对逼尿肌收缩和远段输尿管痉挛所起的作用最强，尤其是壁

段输尿