2024心脏再同步化治疗在慢性心力衰竭患者中的应用进展

2024心脏再同步化治疗在慢性心力衰竭患者中的应用进展

随着年龄增长，心力衰竭患者逐渐增多，目前，65岁以上心力衰竭患

者占比约10%。心力衰竭（HF）是指由心脏的各种结构或功能改变而导

致心室充盈和射血功能受损的综合征，它是各种心脏疾病的终末阶段，会

给患者的身体、精神和经济带来沉重的负担。尽管治疗心力衰竭的药物不

断发展和丰富，但患者死亡率仍然很高。自20世纪90年代以来，心脏再

同步化治疗（CRT）作为一种手术疗法逐渐应用于心衰患者。它通过改善

心脏收缩的不同步性从而在治疗心力衰竭方面发挥作用，适应症越来越广。

此外，还可以结合植入式心律转复除颤器（ICD）组成心脏再同步化治疗

除颤器（CRT-D）,以防止心脏猝死，不同心衰患者可个体化选择［1、2］,

但在最佳患者选择上存在争议，本文介绍了CRT在慢性心衰患者中的治疗

进展。

研究发现，大约三分之一的慢性心力衰竭患者会出现因心脏收缩期不

同步而导致收缩力进一步下降的情况，其心电图往往表现完全左束支传导

阻滞图形。多个临床试验证明,CRT对II-IV级心衰患者的射血分数有明

显改善，可提高其生存率，降低住院率随着CRT植入技术的发展，

手术的适应症也在不断探索，同时，导致CRT植入后产生不良结果的相关

因素也在不断探究中［5］。

1、CRT手术适应症的探索

1.1CRT在非左束支传导阻滞患者中的探索

虽然大多数左束支传导阻滞(LBBB)患者应用CRT的获益情况被广

泛认可，但对于非左束支传导阻滞，如右束支传导阻滞(RBBB)是否有

效，目前还有待研究⑹。Friedman,DanielJ等人[7]研究发现在QRS之

150ms的LBBB患者中应用CRT,对心衰的改善有显著效果，但在RBBB

患者中未见明显改善，这项研究纳入4549例LBBB患者，以及RBBB患

者691例;研究表明CRT可降低慢性心力衰竭患者的死亡风险(危险比

[HR],0.73[可信区间(CrI),0.65至0.84]),在QRS>150ms的LBBB

(HR,0.56[CrI,0.48至0.66])而RBBB(HR0.97[CrI,0.68-1.34];

P<0.0011当QRS<150ms或存在RBBB时，CRT与慢性心力衰竭患者

的死亡率没有明显关联。似乎CRT只能在LBBB患者中发挥作用。然而,

VarmaNiraj[8]的一项研究却在右束支传导阻滞患者合并心衰患者中获得

益处。随着各项研究的推进，一些非LBBB的亚组可能成为CRT植入的适

应症选择，这需要『步探讨。过去认为心室不同步必须伴有宽QRS波

形，但近年来的研究发现，一些窄QRS波形也有心室不同步，Michelle

M[9]等人对122例不同QRS宽度CRT患者进行进一步研究。患者按QRS

时限分类：狭窄(<120ms;n=20);中度(120-150ms,n=37);延长

(>150ms;n=651探究CRT在不同QRS时限患者中获益情况，结果

表明CRT反应与QRS持续时间(QRSd)成正比。延长组患者受益最多。

既然在窄QRS患者中受益不显著，我们可以尝试改变起搏位点，在许多

可以从再同步化中获益的心力衰竭患者中,QRS形态往往是不典型的，朗E

LBBB,这进一步削弱了CRT的反应。由于传统的CRT在这个特定的患者群

体中达到了其极限，可以考虑替代起搏位点。研究结果和目前指南中也都支

持在部分患者群体中使用希氏束优化的心脏再同步治疗(His-optimized

cardiacresynchronizationtherapy,HOT-CRT)的可行性［10］。虽然

一些非LBBB的亚型可以从CRT中获益但实脸相关数据少且结果不一,

新2023年《HRS/APHRS/LAHRS心脏生理性起搏避免和减轻心衰的指

南》［11］中指出，非LBBB伴QRS>150ms接受CRT治疗为2a类推荐，，

QRS<150ms的患者中有效性有待进一步考证，而QRS<120ms，不推荐

植入CRT。

1.2CRT在心力衰竭伴心房颤动患者中的探索

早期观点认为,CRT在植入后可能受心房颤动的抑制，这使CRT功

能受限，一些研究也得出了相关结论。然而，近期有研究表明［12］,对于

心力衰竭合并心房颤动的患者,通过可以通过CRT联合房室交界区消融

(AVJA治疗这可能是一种可行的治疗方法。对此,PalmisanoPietro［13］

等人进行了一项多中心、前瞻性的研究，纳入824名接受AVJA和植入式

心律转复除颤器(ICD)联合CRT植入治疗的窄QRS心衰患者，通过1:1

倾向性评分匹配后，经过52个月的平均随访周期,在AVJA联合CRT-D

患者中，死亡率显著低于有阵发性/持续性房颤病史的对照组患者

与无房颤史的患者相似(进一步验证了其手术

(p=0.020)zp=0.4591

方式的有效性。基于上述研究，心力衰竭合并心房颤动患者接受CRT治疗

过程的发生和发展。慢性心力衰竭中调节性T细胞数量的减少似乎无法通

过心脏再同步治疗恢复[17]。以上研究表明，CRT对患者右心功能有所改

善，尤其对非缺血性心脏病患者。

3、影响CRT植入预后因素

CRT已被证明能诱导逆向左心室逆向重构，改善患者心衰症状和临床

症状。而大约三分之一的CRT植入者被认为是无应答者。患者选择、左室

电极位置、左室导联选择、多点起搏、房室传导间期优化均与CRT的预后

有关口近几年,对于患者植入后的应答预测指标,不同学者进行

8]eCRT

了多方面的研究。体表心电图的多个数据可预测CRT植入后的应答效果,

有学者在瑞典一家大型三级医疗中心对445名接受CRT植入术的患者的

医疗记录进行了回顾性研究,认为植入前QRS面积或植入后QRS面积减

少值越大CRT后的临床应答效果越好口9]植入前较大的QRS面积(HR,

0.93;[0.8-0.98];p=0.011)以及植入后QRS面积的减少(HR,0.95;

[0.90-0.99];p=0.042)与达到主要终点的风险降低相关。同时心电图中

的右胸前导联V1-V3)可预测CRT植入后对二尖瓣反流的改善情况[20],

我们知道CRT植入对二尖瓣反流改善有一定效果，有学者研究指出右胸前

导联S波基线较高的振幅可能是CRT后二尖瓣返流改善的预测指标。

GaspariniMaurizio等人[21]研究发现,在大量具有固定AV起搏延迟的

CRT患者中,特定的PR间期在左心室逆向重构和降低发病率方面具有显

著的益处。研究纳入2224名经过CRT植入的患者中,56.4%的患者发生

心脏逆重构，在PR间隔为160ms的患者中更常见(76.6%、在20个

月的随访中，304(17.7%)名患者出现了死亡或因心衰住院的观察终点，

在多变量回归分析中，当PR间隔在150至170ms之间时,其观察终点

发生率显著降低危险比=0.79,95%置信区间CI):0.63-0.99,p=0.0461

除了心电图中指标的预测价值，也有证据表明，可通过测量峰值摄氧

量来评估CRT植入后的应答效果,结果表明10ml/kg/min的峰值摄氧量

(pV02)截止值可为CRT治疗患者提供了更精确的风险分层［22］。当前

指南建议的PV02临界值可以精确地对该人群进行风险分层。SaitoYuki

等人［23］研究认为CRT装置植入前白蛋白-胆红素评分较高与HF严重程度、

右心衰引起的肝充血和损害、CRT反应较低以及CRT受试者全因死亡率

较高有关。计算机CRT模拟方法是筛查HF合并LBBB患者CRT无反应者

的可行技术［24］。通过心肌整体虚耗功(globalwastedwork,GWW)

也可预测预后情况，RioletClemence等人［25］研究发现在心肌功参数中，

很少研究左心室(LV)心肌整体虚耗功(GWW)对CRT反应和CRT后

结果的影响。在心肌功参数中，LVGWW影响CRT反应和CRT植入后的

临床效果，术前GWW较低(<200mmHg%)与无CRT反应以及全因

死亡风险相对增加有关。通过大量数据及研究表明，术前可通过多项指标

预测CRT植入应答效果，为手术风险及术后有效性提供了可靠参考。

4、CRT的困境与展望

虽然CRT可为广大相关患者带来益处，但与此同时CRT也面临一些

困境：（1）左心室电极植入时困难。通常，左心室的导线通过锁骨下静脉

进入冠状静脉通路进而到达心外膜。当锁骨下静脉不易通过时，有术者尝

试通过股静脉或颈内静脉进入冠状窦静脉，从而避开常规穿刺静脉阻碍

［26、27］。而在一些病人中,目标静脉发育不良或闭塞，左心室导线不能

到达目标静脉，也会导致植入困难。（2）左心室电极脱位率较高。在晚期慢

性心力衰竭患者中心脏再同步化治疗的左心室导线脱位率较高，较高的脱

位率使手术的有效性大大减低，给术者带来更多挑战。（3