慢性心衰居家康复护理指南

慢性心衰居家康复护理指南慢性心衰是各类心血管疾病的终末阶段，据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2022》数据显示，我国目前慢性心衰患者超1200万，全人群患病率约为1.3%，其中≥70岁人群患病率超过10%。与住院治疗相比，90%以上的时间患者需要在家中完成康复干预，居家康复护理的规范程度直接决定了患者的生活质量、再住院率和远期生存率——数据显示，规范居家护理的慢性心衰患者1年再住院率可降低24%~33%，全因死亡率降低18%~26%。以下从病情监测、饮食管理、运动康复、用药护理、生活管理、症状应对、心理调节、定期随访八个维度，给出可落地执行的规范指南：一、规范病情自我监测，掌握疾病动态变化慢性心衰病情变化隐匿，早期识别异常信号是避免急性加重的核心，患者及家属需掌握每日标准化监测流程，明确预警阈值：（一）体重监测体重变化是反映体液潴留最敏感、最直观的指标，其敏感性远高于水肿、呼吸困难症状，要求所有慢性心衰患者每日固定时间测量体重，要求：测量时间为晨起空腹排空膀胱后、穿轻薄衣物测量；测量时使用同一台体重秤，放置在平整坚硬的地面，避免地毯、软垫导致误差。监测预警阈值：3天内体重增加超过2kg，或单日体重增加超过0.5kg，提示已经出现隐性体液潴留，需要立即调整饮食饮水量，遵医嘱临时增加利尿剂剂量，若调整后2天体重仍无下降，需及时联系主管医生处理。（二）生命体征监测生命体征异常是病情变化的直接反映，不同心功能分级患者监测频率不同：NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级病情稳定患者，每日测量1次静息血压、心率；NYHAⅣ级或病情不稳定患者，每日早晚各测量1次血压、心率。测量要求：测量前安静休息5~10分钟，避免测量前30分钟吸烟、饮浓茶或咖啡、剧烈活动，取坐位上臂血压，位置与心脏同高。控制目标与预警：静息心率控制在55~60次/分为最佳耐受范围，低于50次/分或高于100次/分，伴随头晕、心慌不适，需记录并告知医生；收缩压建议控制在90~130mmHg之间，舒张压控制在60~80mmHg之间，若收缩压持续低于90mmHg，或高于140/90mmHg，且伴随头晕、胸闷不适，需及时就医。合并存在睡眠呼吸暂停的慢性心衰患者，建议每周进行2~3次血氧饱和度监测，夜间血氧饱和度低于90%的时间占比超过10%时，需调整无创呼吸机参数，避免长期低氧加重心肌损伤。（三）症状监测每日自我评估呼吸困难、水肿、乏力三类核心症状：1.呼吸困难：评估平地行走100米或爬一层楼后是否出现胸闷、气短，夜间是否需要垫高枕头才能入睡，是否出现夜间阵发性呼吸困难（熟睡后突然憋醒，需要坐起呼吸才能缓解）；2.水肿：观察双下肢脚踝、胫骨前部位是否出现凹陷性水肿，用手指按压胫骨前皮肤5秒，松开后凹陷超过10秒不恢复即为异常，同时要注意卧床患者骶尾部是否出现水肿；3.乏力：评估日常活动后是否出现比之前明显加重的疲乏，无法完成原本能耐受的活动。上述症状较前明显加重时，提示心衰可能加重，需及时处理。二、严格饮食管理，控制钠水摄入，维持营养平衡慢性心衰患者饮食管理的核心是控制钠水潴留，同时保证充足营养，避免营养不良导致的肌力下降、免疫力降低。（一）限盐管理过量摄入钠会导致水钠潴留，升高血容量，加重心脏负荷，是诱发慢性心衰急性加重的最常见诱因，不同病情患者限盐标准不同：病情稳定的慢性心衰患者，每日食盐摄入量控制在5g以内（大概一个啤酒瓶盖铺平的量），相当于钠摄入量≤2000mg/天；存在水肿、呼吸困难等症状的充血性心衰患者，每日食盐摄入量控制在3g以内，相当于钠摄入量≤1200mg/天；使用大剂量利尿剂的患者，若反复出现低钠血症，可适当放宽至4~5g/天，避免低钠血症导致的乏力、头晕甚至脑水肿。限盐管理的注意事项：①避免隐形盐摄入，加工食品如腌制品、咸菜、酱菜、香肠、火腿、方便面、罐头、蜜饯、面包、饼干、调味酱（酱油、豆瓣酱、鸡精、味精、沙拉酱）都含有大量隐形盐，10ml酱油约含1.6~2g盐，6g味精约含2g盐，需要减少此类食品摄入；②烹饪时可使用葱、姜、蒜、柠檬、香草等香料提味，替代盐、酱油等调味品，减少盐的摄入；③购买预包装食品时，仔细看营养成分表，钠含量超过30%NRV（营养素参考值）的食品不建议购买，钠含量计算公式为：钠（mg）÷400=盐含量（g），可据此估算每日摄入量。（二）饮水管理过量饮水会加重体液潴留，因此需要控制总饮水量：存在明显水肿、心衰不稳定的患者，每日总摄入量（包括饮水、粥、汤、水果、输液等所有进入体内的水分）控制在1500ml以内，一般要求不超过1500ml，严重水肿患者可控制在1000~1200ml；病情稳定无明显水肿的患者，每日总饮水量控制在1500~2000ml，按照“出入量平衡”的原则，前一天尿量为基础，总入量比出量多200~500ml即可；夏季出汗较多或活动量较大时，可适当增加200~300ml饮水量，若出汗多同时出现体重下降、口干、头晕，可适当饮用淡盐水补充电解质，避免低钠血症。饮水注意事项：避免一次性大量饮水，分多次少量饮用，每次不超过100~150ml，睡前1小时尽量避免大量饮水，可减少夜间起夜，同时降低夜间心脏负荷。若需要准确记录出入量，方法为：所有进入体内的液体都要记录，固体食物可估算含水量：米饭含水量约60%，蔬菜含水量约90%，水果含水量约80%~90%，馒头含水量约30%，将估算的含水量加上饮水量即为总入量；出量主要记录尿量、呕吐物量、引流量，不显性出汗按500ml/天估算即可。（三）营养管理慢性心衰患者中约30%~50%会合并心源性恶病质，存在蛋白质-能量营养不良，会降低心肌收缩力、降低免疫力，增加感染风险，因此营养补充非常重要：蛋白质摄入：推荐每日每公斤体重摄入1.2~1.5g蛋白质，例如60kg体重的患者，每日需要摄入72~90g蛋白质，优先选择瘦肉、鱼肉、鸡蛋、牛奶、豆制品等优质蛋白质，合并肾功能不全非透析患者，可适当调整为每日0.8~1.0g/kg体重；热量摄入：推荐每日每公斤体重摄入25~30kcal热量，对于肥胖的心衰患者可适当控制在20~25kcal/kg，将体重指数（BMI）控制在18.5~24.9kg/m²之间，BMI低于18.5kg/m²时需适当增加热量摄入；低脂低胆固醇：减少饱和脂肪、反式脂肪摄入，每日烹调用油不超过25g，避免动物内脏、油炸食品、肥肉等高脂高胆固醇食物，优先选择橄榄油、菜籽油等不饱和脂肪酸含量高的食用油；补充电解质：长期使用利尿剂的患者容易出现低钾血症，可适当增加含钾丰富的食物摄入，如香蕉、橙子、菠菜、西兰花、土豆、牛油果等，若合并高钾血症，则需要限制此类食物摄入，每日钾摄入量控制在2000mg以内；戒烟限酒：严格戒烟，包括避免二手烟，所有心衰患者都需要严格限制酒精摄入，最好完全戒酒，即使少量饮酒也会增加心肌损伤风险，非缺血性心衰酒精性心肌病患者必须完全戒酒。三、科学进行运动康复，避免过度休息与过度活动传统观点认为慢性心衰需要绝对卧床休息，但现代研究证实，规范的运动康复可以改善患者心功能，提高运动耐量，降低再住院率，NYHA心功能Ⅰ~Ⅲ级的稳定性心衰患者都推荐进行规律运动康复：（一）运动前评估开始规律运动前需要进行心肺运动试验评估，测定最大耗氧量（PeakVO₂），据此制定个体化运动强度，无法完成心肺运动试验的患者，可采用主观劳累程度分级（RPE）评估，RPE评分控制在11~13分（评分范围0~20分，0分完全休息，10分稍微累，15分明显累，20分极限累），也可通过心率计算运动靶心率：运动靶心率=静息心率+20~30次/分，避免心率超过110次/分。（二）运动方案选择慢性心衰居家运动康复分为三个阶段：1.热身阶段：每次运动前进行5~10分钟的热身活动，可选择关节活动、慢走等，避免突然运动导致的肌肉拉伤、心脏不适；2.运动阶段：推荐以中等强度有氧运动为主，可选择快走、慢跑、骑自行车、游泳、打太极拳等，病情稳定患者每周运动3~5次，每次运动30~45分钟，包括运动时间10~15分钟可逐渐增加至30分钟；对于NYHA心功能Ⅲ级无法持续运动30分钟的患者，可以采用间歇运动，每次运动5~10分钟，休息1~2分钟，累计达到30分钟即可，同样可以获得相似的康复效果；除了有氧运动，每周可进行2次肌肉力量训练，从低负荷开始，进行上肢、下肢主要肌群的训练，比如坐位抬腿、举轻哑铃、靠墙静蹲等，每个动作重复10~15次为一组，做2~3组，避免屏气用力，避免出现呼吸困难；3.放松阶段：运动结束后进行5~10分钟的放松拉伸，让心率、血压逐渐恢复平稳，避免突然停止运动导致的头晕、低血压。（三）运动禁忌与注意事项以下情况暂时不适合运动康复：急性心衰发作、恶性心律失常未控制、静息收缩压低于90mmHg或高于180/110mmHg、急性冠脉综合征发作7天内、严重瓣膜狭窄、梗阻性肥厚型心肌病。运动过程中需要注意：若出现胸痛、胸闷、呼吸困难、头晕、黑矇、出冷汗、心慌、明显乏力，需要立即停止运动，坐下或平卧休息，若休息后症状不缓解，需要及时就医；避免在高温、寒冷、潮湿的环境中运动，冬季建议在室内运动，避免清晨寒冷刺激诱发血管收缩加重病情；运动需要循序渐进，长期坚持，不能突然增加运动量，避免过度劳累。数据显示，坚持规律运动康复6个月的慢性心衰患者，运动耐量可提高15%~30%，生活质量评分可提高20%以上，远期死亡率可降低11%左右。四、规范用药管理，避免错服漏服，识别不良反应慢性心衰需要长期甚至终身用药，规范用药是改善远期预后的核心，患者需要掌握常用药物的使用规范和不良反应识别方法：（一）明确用药原则，避免自行调整目前指南推荐的慢性心衰核心用药为“新四联”药物，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、SGLT2抑制剂，这四类药物都可以降低心衰患者的远期死亡率，需要长期坚持服用，不能自行停药、减药，部分患者认为“没有症状就不需要吃药”，这是错误的观点，药物除了改善症状，更重要的是抑制心肌重构，降低猝死和心衰加重风险，随意停药会导致病情恶化，增加猝死风险。若需要调整药物剂量，必须由医生根据血压、心率、肾功能、电解质等指标调整，患者只需要遵医嘱按时按量服用即可。（二）掌握服用时间和注意事项利尿剂：一般建议晨起服用，避免夜间服用导致夜尿增多，影响睡眠，也避免夜间尿量增加增加摔倒风险；β受体阻滞剂：一般需要分早晚两次服用，或者缓控释制剂每日晨起服用一次，要求每日固定时间服用，不能漏服，若漏服时间距离下次服药时间超过一半，可以补服，否则不要补服，不要加倍服用，避免导致心动过缓；ARNI/ACEI/ARB：一般晨起空腹服用，若服用后出现干咳（ACEI多见）、头晕，需要告知医生调整药物，不要自行停药；SGLT2抑制剂：一般晨起服用，常见不良反应为泌尿生殖道感染，因此需要注意多饮水，注意私处清洁，若出现尿频、尿急、尿痛、发热，需要及时就医治疗。（三）识别常见不良反应，及时处理低血压：服用新四联药物都可能导致低血压，表现为晨起头晕、眼前发黑、乏力，若测量收缩压持续低于90mmHg，没有不适可以暂时观察，若伴随头晕、胸闷不适，需要及时联系医生调整药物剂量；电解质紊乱：服用利尿剂、醛固酮受体拮抗剂容易出现电解质紊乱，低钾血症表现为乏力、心慌、腹胀，高钾血症表现为口周麻木、心动过缓，因此需要定期复查电解质，长期稳定患者每3~6个月复查一次，调整药物后每1~2周复查一次；干咳：ACEI类药物约20%患者会出现刺激性干咳，夜间明显，若干咳无法耐受，可更换为ARNI或ARB类药物；肌肉疼痛：他汀类调脂药物少数患者会出现肌肉疼痛、乏力，若出现需要及时复查肌酶，调整药物。建议患者将所有药物整理在分药盒中，按照早中晚睡前分类，每周整理一次，避免错服漏服，就诊时携带正在服用的药物清单，方便医生调整方案。五、改善生活习惯，规避心衰诱发因素约70%的慢性心衰急性加重是可以预防的，多数诱发因素来自不良生活习惯，因此需要从日常细节调整：（一）避免感染感染是慢性心衰急性加重的首位诱因，占所有诱因的40%~50%，其中最常见的是呼吸道感染，因此需要做好感染预防：换季时及时增减衣物，避免受凉感冒，避免去人员密集的封闭场所，必要外出时佩戴口罩；建议每年秋季接种流感疫苗，每5年接种肺炎球菌疫苗，可降低呼吸道感染风险，降低急性加重风险约30%；存在牙周炎、尿路感染、皮肤感染等慢性感染病灶时，需要及时治疗，避免感染入血诱发心衰加重。（二）保持排便通畅慢性心衰患者由于活动减少、利尿剂使用、肠道淤血等原因，容易出现便秘，便秘时用力排便会增加心脏负荷，容易诱发急性心衰，甚至猝死，因此需要保持排便通畅：每日多吃富含膳食纤维的蔬菜、全谷物、火龙果、西梅等食物，每日膳食纤维摄入达到25~30g；养成每日定时排便的习惯，晨起或餐后排便，即使没有便意也定时尝试；便秘严重时可使用乳果糖、聚乙二醇等温和通便药物，避免使用强烈泻药，避免用力排便。（三）保证充足休息与睡眠，避免过度劳累心衰患者需要避免过度劳累，包括体力劳动和脑力劳动，避免熬夜，每日保证7~8小时的睡眠时间，中午可午休30分钟左右，避免长时间午休影响夜间睡眠；存在夜间呼吸困难的患者，可将床头抬高15~30度，减少回心血量，改善呼吸；合并睡眠呼吸暂停的患者，需要长期佩戴无创呼吸机治疗，睡眠呼吸暂停会导致反复低氧，加重心肌损伤，会使心衰死亡率升高2~3倍，规范治疗可明显改善预后。（四）避免情绪激动，维持情绪稳定情绪激动、焦虑、压力过大都会导致交感神经兴奋，升高血压、加快心率，增加心脏负荷，诱发心衰加重，因此日常需要保持情绪稳定，避免过度兴奋、愤怒、悲伤，日常生活中可以通过培养兴趣爱好、散步、和家人聊天等方式疏解情绪，避免长期精神紧张。（五）育龄女性患者避孕慢性心衰育龄女性不建议自然妊娠，妊娠会增加心脏负荷30%~50%，会明显增加心衰恶化风险，危及母儿安全，因此需要严格避孕，避免意外妊娠，若有生育需求，需要提前咨询心脏科和产科医生，评估心功能后再决定。六、识别急性加重早期信号，掌握应急处理方法慢性心衰患者在家中可能出现病情急性加重，早期识别并正确处理可以避免病情恶化，降低住院风险：（一）急性加重早期信号当出现以下情况时提示心衰急性加重：①按照要求监测，3天内体重增加超过2kg；②水肿较前明显加重，蔓延至小腿甚至大腿；呼吸困难较前加重，平地行走少量活动就出现明显气短，夜间需要垫高枕头才能入睡，出现夜间憋醒；③出现端坐呼吸（无法平卧，必须坐起来才能呼吸）、咳粉红色泡沫痰、持续胸痛、严重头晕、意识模糊，这些属于严重急性心衰发作，需要立即呼叫120急救。（二）早期加重居家处理当仅出现体重增加、水肿加重、轻度呼吸困难，没有严重胸痛、低血压、意识改变时，可以按照以下方法处理：1.立即减少活动，多休息，半坐位休息，减少回心血量，减轻心脏负担；2.严格限制钠和水摄入，将每日饮水量减少1/3，避免吃高盐食物；3.遵医嘱临时增加利尿剂剂量，一般可将日常口服利尿剂剂量加倍，同时观察尿量、体重变化，记录24小时出入量，若尿量逐渐增加，体重逐渐下降，水肿和呼吸困难减轻，可继续观察，若调整后1~2天症状没有缓解，甚至加重，需要及时就医；4.监测血压、心率、血氧饱和度，若出现血压下降、心率加快、血氧饱和度低于90%，需要立即就医。七、重视心理调节，降低焦虑抑郁影响慢性心衰患者由于长期患病，活动受限，需要长期用药，约30%~50%的患者会合并