慢性咽炎对症调理基层治疗指南2020

慢性咽炎对症调理基层治疗指南2020一、疾病概述与流行病学特征慢性咽炎为咽部黏膜、黏膜下及淋巴组织的慢性弥漫性炎症，常为上呼吸道慢性炎症的一部分，多见于成年人，病程长、症状顽固、不易彻底治愈。根据2020年我国基层医疗卫生机构慢性呼吸道疾病就诊数据统计，慢性咽炎占耳鼻喉科门诊就诊总量的15%~20%，城市发病率高于农村，长期用嗓职业人群（教师、销售人员、客服等）患病率达35%以上，吸烟人群患病率是非吸烟人群的3.8倍。按照病理类型可分为三类：①慢性单纯性咽炎：占慢性咽炎发病总量的60%以上，病变以咽部黏膜慢性充血、血管扩张、淋巴细胞浸润为主；②慢性肥厚性咽炎：占发病总量的25%~30%，特征为咽部黏膜充血增厚、黏膜下淋巴组织增生形成颗粒状隆起，咽侧索淋巴组织增生肥厚呈条索状；③萎缩性/干燥性咽炎：占比不足5%，以咽部黏膜腺体萎缩、分泌减少、黏膜变薄干燥为主要特征，部分患者可伴萎缩性鼻炎。慢性咽炎的病因明确可分为局部因素与全身因素：局部因素包括：①急性咽炎反复发作迁延不愈，是最主要诱因，占发病诱因的45%，急性咽炎发作2次/年以上人群，慢性咽炎患病风险增加4.2倍；②邻近器官病灶刺激：慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻中隔偏曲等鼻腔炎性分泌物经后鼻孔倒流至咽部，刺激黏膜，占发病诱因的30%，龋齿、慢性扁桃体炎、胃食管反流病的胃酸刺激也是重要诱因，其中胃食管反流相关性慢性咽炎占慢性咽炎总病例的20%~30%；③不良生活习惯刺激：长期吸烟、饮酒、嗜食辛辣刺激性食物，长期接触粉尘、有害气体、甲醛等刺激性化学物质，过度用嗓均可诱发本病；④过敏因素：花粉、尘螨、动物毛发等吸入性过敏原可诱发过敏性咽炎，归入慢性咽炎范畴，占发病总量的10%左右。全身因素包括：贫血、消化不良、胃食管反流、心血管疾病、内分泌功能紊乱、维生素缺乏、免疫功能低下等，均会导致咽部黏膜局部抵抗力下降，诱发慢性炎症。慢性咽炎的核心症状为咽部异物感、咽干、咽痒、刺激性咳嗽、轻微咽痛，部分患者可有晨起刺激性咳嗽伴恶心，分泌物增多不易咳出。不同分型症状存在差异：慢性单纯性咽炎以咽干、异物感、轻微咽痛为主；慢性肥厚性咽炎异物感更明显，因淋巴组织增生刺激可出现频繁清咽动作；萎缩性咽炎以明显咽干为主，可伴口臭、咽部异物感，严重者可出现吞咽不适。需强调的是，慢性咽炎症状的轻重与情绪、心理状态密切相关，约40%患者伴发焦虑、抑郁状态，会加重主观不适症状。二、基层诊断流程与鉴别要点（一）诊断步骤基层医疗机构诊断慢性咽炎遵循“病史采集-咽部查体-针对性辅助检查-排除器质性病变”的流程，具体如下：1.病史采集：重点询问症状持续时间（≥3个月方可诊断慢性咽炎）、症状特点、诱发及缓解因素，询问有无急性咽炎反复发作史、鼻部及胃部疾病史、吸烟饮酒史、职业暴露史、过敏史、全身基础疾病史，排除近期上呼吸道急性感染。2.咽部查体：采用压舌板口咽部查体，操作要点为：患者端坐张口，平静呼吸，压舌板轻压舌前2/3处，充分暴露口咽部，依次观察软腭、悬雍垂、咽后壁、双侧腭扁桃体、咽侧索。不同分型查体特征：①慢性单纯性咽炎：咽部黏膜弥漫性充血，呈暗红色，咽后壁可见散在淋巴滤泡，表面可有少量黏稠分泌物附着；②慢性肥厚性咽炎：咽部黏膜增厚，弥漫性充血，咽后壁淋巴滤泡增生呈颗粒状或片状隆起，多个淋巴滤泡可融合成大的增生块，咽侧索充血肥厚呈条索状；③萎缩性/干燥性咽炎：咽部黏膜变薄、干燥，色泽苍白发亮，部分患者可见黏膜附着干痂，咽后壁可透视颈椎椎体轮廓，严重者黏膜萎缩变薄可出现咽腔宽大。对怀疑鼻咽部、下咽部病变者，建议基层可配置间接喉镜完成初步检查，条件允许者可行电子纤维喉镜检查，明确病变范围，排除下咽及喉部恶性病变。3.辅助检查：基层医疗机构针对慢性咽炎无需常规行影像学检查，针对可疑病例选择以下检查：①怀疑鼻炎/鼻窦炎者可行前鼻镜检查，必要行鼻窦X线或CT检查；②怀疑胃食管反流者询问有无反酸、烧心症状，可行24小时食管pH监测（需转上级医院完成）或试验性抑酸治疗；③怀疑过敏者可行血清特异性IgE检测或皮肤点刺试验；④对年龄>40岁、症状进行性加重、伴痰中带血、声音嘶哑、吞咽困难、颈部淋巴结肿大者，需直接转诊上级医院行喉镜、影像学等检查，排除咽喉部恶性肿瘤、茎突过长综合征等疾病。（二）鉴别诊断慢性咽炎需与以下疾病鉴别，避免误诊漏诊：1.咽喉部恶性肿瘤：早期可仅表现为咽部异物感等类似慢性咽炎症状，对于年龄>40岁、有长期吸烟饮酒史、症状进行性加重、伴痰血、声嘶、吞咽阻挡感者，需及时转诊排查；2.茎突过长综合征：主要表现为单侧咽部异物感、咽痛，转头时症状加重，可通过X线茎突摄片明确诊断，需转上级手术治疗；3.反流性咽喉炎：属于胃食管反流病的食管外表现，约30%慢性咽炎为反流性因素诱发，患者多伴平卧时反酸、烧心、晨起口苦，需通过抑酸试验性治疗鉴别；4.咽部异感症（癔球症）：患者咽部异物感明显，多与情绪心理因素相关，咽部查体无明显器质性改变，需排除器质性病变后方可诊断；5.慢性扁桃体炎：症状与慢性咽炎类似，查体可见扁桃体慢性充血、隐窝口有脓性分泌物，可鉴别。三、对症调理与基层治疗方案慢性咽炎治疗核心原则为：祛除诱因、对症缓解症状、根据分型选择个体化治疗方案，避免滥用抗生素。我国2020年基层慢性咽炎诊疗共识明确提出，只有不到5%的慢性咽炎存在细菌感染证据，无需常规使用抗生素。（一）基础祛除诱因调理（所有分型通用）基础调理是慢性咽炎治疗的核心，占治疗效果权重的70%以上，主要措施包括：1.生活方式调整：①戒烟限酒，避免摄入辛辣、过烫、生冷等刺激性食物，减少浓茶、咖啡、碳酸饮料摄入，每日饮水1500~2000ml，保持咽部湿润，避免长期过度用嗓，说话时采用正确发生方式，避免大喊大叫，长时间用嗓后可适当含润喉片缓解咽部不适；②改善工作生活环境，避免长期接触粉尘、有害气体，雾霾天外出佩戴防护口罩，室内保持合适温度湿度，温度控制在18~24℃，湿度控制在40%~60%，干燥季节可使用加湿器；③规律作息，避免熬夜，每日保证7~8小时睡眠，适当参与体育锻炼，每周≥3次中等强度运动，每次30分钟以上，提升机体整体抵抗力，减少上呼吸道感染发作频率，上呼吸道感染急性期及时治疗，避免迁延成慢性炎症。2.病因治疗：积极治疗邻近器官及全身基础疾病：①慢性鼻炎、鼻窦炎患者予鼻腔冲洗、鼻用糖皮质激素喷鼻，改善鼻腔通气引流，减少炎性分泌物倒流；②胃食管反流患者需调整饮食，避免高脂、高糖饮食，睡前3小时避免进食，床头抬高15~20cm，同时规范抑酸治疗；③过敏患者明确过敏原后避免接触，必要予抗过敏治疗；④贫血、维生素缺乏、内分泌紊乱者积极纠正全身情况，改善机体状态。3.心理调理：针对伴发焦虑、抑郁情绪、咽部异感症的患者，需做好健康宣教，告知疾病良性性质，缓解患者恐癌心理，必要可予心理疏导，严重者可转诊精神心理科干预。（二）分型分级药物治疗1.慢性单纯性咽炎：以局部对症治疗为主：①含漱液：常用复方硼砂溶液、呋喃西林溶液、2%硼酸液含漱，每日3~4次，可清洁咽后壁，收敛咽部黏膜，改善炎症状态，含漱时头后仰，张口发“啊”音，使含漱液能够清洁咽后壁，提升效果。无禁忌者也可选用淡盐水含漱，0.9%氯化钠溶液含漱，安全性高，适合长期日常调理。②含片：可选用西地碘含片、溶菌酶含片、西瓜霜含片、金嗓子喉片等，通过局部缓慢释放药物，改善咽干、咽痛、异物感症状，每日3~4次，每次1片含服，需注意碘过敏者禁用西地碘含片。③中成药：中医将慢性咽炎分为肺阴亏虚型、阴虚火旺型、痰气郁结型等，常用利咽解毒颗粒、慢严舒柠清喉利咽颗粒、蓝芩口服液、蒲地蓝消炎口服液等，可改善症状，按说明书疗程使用，避免长期服用苦寒类中成药导致脾胃损伤。一般不推荐全身使用抗生素，只有出现急性发作、咳黄脓痰、血常规提示细菌感染时，可短期口服青霉素类或第一代头孢菌素，疗程3~5天，感染控制后即可停药。2.慢性肥厚性咽炎：在慢性单纯性咽炎治疗基础上，针对增生明显的淋巴滤泡进行局部处理：①症状较轻者：同慢性单纯性咽炎药物治疗，可配合雾化吸入治疗，常用布地奈德混悬液1~2mg加生理盐水10ml，雾化吸入，每日1~2次，疗程1~2周，可减轻黏膜充血水肿，缓解异物感症状。②增生严重、异物感症状明显者：可选用局部物理治疗，基层医疗机构常用方法包括：①冷冻治疗：采用液氮冷冻，将冷冻探头接触增生的淋巴滤泡，冷冻1~2分钟，使增生组织坏死脱落，术后1~2周创面愈合，不良反应少，出血风险低；②激光治疗：采用CO₂激光或YAG激光，烧灼去除增生的淋巴滤泡，操作简单，止血效果好，需注意避免烧灼过深导致瘢痕形成加重咽干不适；③微波凝固治疗：通过微波热效应使增生组织凝固坏死，操作精度高，对周围组织损伤小，适合基层开展。局部处理需注意分期分批进行，避免一次处理范围过大导致咽部瘢痕形成，加重咽干、异物感症状，术后需保持口腔清洁，清淡饮食，避免刺激性食物，预防感染。3.萎缩性/干燥性咽炎：治疗原则为改善局部干燥症状，促进黏膜功能恢复：①局部护理：常用复方鱼肝油甘油、1%碘甘油涂布咽后壁，每日2次，可润滑黏膜，促进腺体分泌，改善干燥症状，也可使用生理性海水喷雾喷咽，每日3~4次，保持咽部湿润，清理干痂。②全身用药：补充维生素A、B₂、C、E，维生素A可保护黏膜上皮，维生素B₂可促进黏膜上皮代谢，维生素C、E可改善局部循环，促进黏膜生长，具体剂量：维生素A5000U/次，每日1次；维生素B₂10mg/次，每日3次；维生素C100mg/次，每日3次；维生素E100mg/次，每日1次，疗程2~3个月，可间断使用。③继发感染处理：存在脓性干痂伴细菌感染时，可短期口服抗生素，针对明确感染菌株选择用药，避免长期使用。④病因治疗：伴萎缩性鼻炎者需同时治疗萎缩性鼻炎，对病情严重者，部分可考虑手术治疗缩小咽腔，减少水分蒸发缓解症状，需转上级医院完成。4.特殊类型慢性咽炎的针对性治疗①反流性慢性咽炎：首先调整生活方式如前述基础调理，在此基础予质子泵抑制剂试验性治疗，常用奥美拉唑20mg，早餐前30分钟口服，每日1~2次，疗程至少8周，有效者可维持剂量治疗2~3个月，避免复发，也可选用雷贝拉唑、泮托拉唑等新一代质子泵抑制剂，抑酸效果更稳定。对PPI治疗无效者，可转诊上级行24小时食管pH监测明确诊断，调整治疗方案。②过敏性慢性咽炎：首先规避过敏原，症状明显者予抗组胺药物，氯雷他定10mg每日1次口服，或西替利嗪10mg每日1次口服，疗程2~4周，也可配合局部糖皮质激素雾化吸入治疗，效果明确。（三）中医特色调理适宜技术（适合基层推广）中医调理在慢性咽炎治疗中优势明显，适合基层推广应用，常用方法：1.茶饮调理：针对不同证型选用代茶饮：①阴虚咽干型：玄参3g、麦冬3g、桔梗2g、生甘草2g、胖大海1枚，开水冲泡代茶饮，每日1剂，适合长期咽干、异物感明显者；②痰湿型：陈皮3g、茯苓3g、甘草2g、玫瑰花2g，代茶饮，适合痰多、异物感明显伴舌苔厚腻者；③气虚型：黄芪3g、党参3g、麦冬2g，代茶饮，适合反复发作者，提升抵抗力。2.穴位按摩：常用穴位为合谷、列缺、天突、照海，每日每个穴位按摩1~2分钟，每日2次，可起到利咽止痛、缓解异物感的作用，适合患者自我调理。3.艾灸调理：针对肺脾气虚型慢性咽炎，艾灸肺俞、脾俞、足三里，每次每穴10~15分钟，每周2~3次，可提升机体抵抗力，减少发作频率，阴虚火旺型不适合艾灸。4.拔罐、刮痧：针对急性发作期伴风热外侵者，可在背部大椎、肺俞穴刮痧、走罐，起到清热利咽作用，缓解期不推荐频繁使用。四、基层分级转诊指征基层医疗机构需掌握分级转诊指征，避免延误重症疾病诊治，转诊指征包括：1.初步检查怀疑咽喉部、食管上段恶性肿瘤，需进一步活检明确诊断者；2.茎突过长综合征、严重咽喉部角化症、扁桃体病变需手术治疗者；3.萎缩性咽炎严重需手术干预者；4.规范治疗8周以上症状无明显缓解，需进一步明确病因者；5.合并严重全身基础疾病，需要多学科联合诊治者；6.怀疑咽喉部异物、解剖结构异常需进一步检查处理者。五、人群分级预防策略慢性咽炎预防重于治疗，针对不同风险人群开展分级预防：1.低风险人群（健康无危险因素）：保持健康生活方式，戒烟限酒，规律作息，避免过度用嗓，积极预防急性上呼吸道感染，每年定期健康查体。2.中风险人群（存在1~2项危险因素，如长期吸烟、职业用嗓、伴轻度鼻炎）：在一级预防基础上，每日坚持用淡盐水漱口，纠正过度用嗓习惯，积极治疗鼻炎等基础疾病，脱离污染环境，定期