肺血栓栓塞症防治指南（2025年版）

肺血栓栓塞症防治指南（2025年版）1定义与疾病负担肺血栓栓塞症（PTE）是肺栓塞最常见的类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支，导致肺循环和呼吸功能障碍的疾病，属于静脉血栓栓塞症（VTE），通常与深静脉血栓形成（DVT）同属VTE的不同疾病阶段。中国肺栓塞注册登记研究（CURES）2024年更新数据显示：我国大陆地区PTE年发病率由2010年的3.9/10万升至2023年的17.8/10万，发病率上升的核心原因包括人口老龄化、恶性肿瘤发病率升高、影像检查技术普及以及公众认知水平提升。我国PTE全因住院病死率由2009-2015年的8.2%降至2016-2023年的3.6%，提示我国PTE诊疗水平显著提升，但基层医院误诊漏诊率仍达27%，整体疾病负担仍处于较高水平。全球范围内，PTE是第三位常见的心血管致死性疾病，年病死率仅次于冠心病和卒中，全球年发病率约为110-230/10万。2危险因素2.1遗传性危险因素我国人群遗传性危险因素构成与欧美人群存在显著差异：欧美人群最常见的凝血因子VLeiden突变、凝血酶原G20210A突变占遗传性VTE的50%以上，而我国上述两种突变发生率不足2%。我国最常见的遗传性危险因素为蛋白S缺乏（占41.2%）、蛋白C缺乏（占18.7%）、抗凝血酶缺乏（占12.1%），其次为纤溶系统异常、亚甲基四氢叶酸还原酶突变导致的高同型半胱氨酸血症等。单个遗传性缺陷可使VTE发病风险升高2-5倍，存在多个基因突变者终生VTE发病风险可达40%以上。2.2获得性危险因素（1）手术与创伤：外科大手术、髋膝关节置换、脊柱手术、骨盆骨折、多发创伤后VTE风险升高5-20倍，术后4周内症状性PTE发生率可达2-4%。（2）恶性肿瘤：恶性肿瘤患者PTE风险升高4-7倍，10-15%的恶性肿瘤患者会出现症状性VTE，胰腺癌、肺癌、胃癌、卵巢癌、中枢神经系统恶性肿瘤的VTE风险最高；接受免疫检查点抑制剂（ICI）治疗的患者VTE风险进一步升高3.1倍，接受减重手术的肥胖患者术后1年PTE风险升高4.2倍。（3）制动与卧床：住院制动超过3天、长途旅行（飞行时间超过4小时）VTE风险升高2-3倍，新冠感染后卧床患者PTE风险升高5.8倍。（4）妊娠与雌激素相关：妊娠期间PTE风险是非妊娠女性的4-5倍，产褥期风险升高10倍；口服复方避孕药、绝经后激素替代治疗使VTE风险升高1.5-3倍，辅助生殖技术使PTE风险升高4.3倍。（5）其他：高龄（年龄≥65岁VTE风险是<65岁人群的5倍，≥80岁升高至10倍）、肥胖（BMI≥30kg/m²风险升高2倍）、慢性肾病、抗磷脂综合征、炎症性肠病、吸烟、新冠病毒感染（感染后3个月内VTE风险仍升高2.6倍）等。3危险分层危险分层是指导治疗、判断预后的核心依据，本指南基于血流动力学状态、右心功能、心肌损伤指标，将急性PTE分为四层：3.1高危PTE（大面积PTE）：定义为急性PTE合并休克或持续性低血压，即收缩压<90mmHg，或基线收缩压下降≥40mmHg且持续15min以上，排除新发心律失常、低血容量容量不足、脓毒症导致的血压下降。该组患者院内病死率可达15-30%，是急诊抢救的重点。3.2中高危PTE（次大面积PTE）：血流动力学稳定（收缩压≥90mmHg），同时存在右心功能不全（RVD）和心肌损伤（肌钙蛋白升高）。该组患者早期临床恶化率可达10-15%，院内病死率约3-8%。3.3中低危PTE：血流动力学稳定，仅存在右心功能不全或心肌损伤其中一项，院内病死率<1%。3.4低危PTE：血流动力学稳定，无右心功能不全和心肌损伤，院内病死率<0.5%。临床预后评估推荐使用简化版PESI评分（sPESI），每项赋值1分：年龄>80岁、恶性肿瘤、慢性心肺疾病、脉搏≥110次/分、收缩压<100mmHg、血氧饱和度<90%；sPESI≥1分提示中高危，0分提示低危，准确性优于传统PESI评分，适合基层医院快速评估。对于恶性肿瘤合并PTE，新增推荐Khorana评分联合D-二聚体分层，Khorana评分≥3分的恶性肿瘤PTE患者6个月VTE复发风险可达12.7%，显著高于评分<3分者的3.2%，需加强监测和规范治疗。4诊断急性PTE诊断遵循“疑诊-确诊-危险分层”的标准化流程：4.1疑诊对于不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、休克，或单侧下肢肿胀疼痛的患者，需首先疑诊PTE。推荐使用WellsPTE评分或修正Geneva评分进行临床可能性评估，Wells评分≤4分提示低可能性，>4分提示高可能性。对于低中临床可能性的患者，首选D-二聚体检测，本指南推荐年龄校正的D-二聚体cutoff值为（年龄×10）μg/LFEU，适用于所有年龄层包括80岁以上人群，阴性预测值可达98.6%，避免了单纯使用500μg/Lcutoff值导致的老年人群过度检查。高敏D-二聚体（hs-D-dimer）cutoff值设定为0.3mg/LFEU，阴性预测值可达99.2%，更适合门诊低风险人群的筛查。D-二聚体阴性即可排除急性PTE，无需进一步影像学检查；D-二聚体阳性或高临床可能性患者直接进入确诊流程。4.2确诊（1）CT肺动脉造影（CTPA）：是目前急性PTE确诊的一线检查方法，对段以上PTE的灵敏度为94%，特异度为96%，可直接显示血栓部位、形态、范围以及右心大小，同时可辅助完成危险分层，对于疑诊PTE的大部分患者，推荐首选CTPA检查。（2）核素肺通气灌注扫描（V/Q扫描）：适用于肾功能不全、对碘造影剂过敏的患者，诊断PTE的灵敏度为92%，特异度为95%，对亚段PTE的诊断价值优于CTPA，V/Q扫描阴性可基本排除PTE。（3）超声心动图：适用于危重症无法移动的高危PTE患者床旁检查，可直接显示右心扩大、三尖瓣反流压差升高、肺动脉主干血栓，快速提示高危PTE，为急诊抢救提供依据。（4）下肢深静脉超声：约70-90%的PTE栓子来源于下肢DVT，D-二聚体阳性的疑诊患者若发现下肢近端DVT，可直接启动抗凝治疗，无需进一步肺动脉影像学检查。（5）肺动脉造影：为PTE诊断的金标准，但属于有创检查，仅用于介入治疗或外科手术前的确诊。4.3特殊人群诊断要点（1）妊娠PTE：妊娠女性D-二聚体会生理性升高，首先结合临床可能性行D-二聚体检查，D-二聚体正常即可排除PTE；D-二聚体阳性者先行下肢深静脉超声，超声发现DVT即可诊断启动治疗；超声阴性者再行影像学检查，推荐低剂量CTPA（辐射剂量<50mGy，低于胎儿致畸阈值）或V/Q扫描，二者安全性相当。（2）恶性肿瘤合并PTE：恶性肿瘤患者D-二聚体常持续升高，推荐直接行CTPA检查，明确血栓范围同时可评估肿瘤情况，灵敏度优于其他检查。5治疗5.1一般支持治疗对于高危PTE合并右心功能不全者，严格控制液体入量，24小时补液量不超过500ml，避免容量负荷过重加重右心扩张和功能不全，仅对于存在右心室低灌注的患者可适当补液。升压药物首选去甲肾上腺素，可改善右心冠状动脉灌注，降低右心后负荷，不推荐常规使用多巴胺。低氧血症者给予氧疗，维持血氧饱和度≥90%，呼吸衰竭者给予无创通气或有创机械通气，尽量降低气道压，避免胸内压升高加重右心负担。5.2基础抗凝治疗抗凝是PTE治疗的基础，可有效抑制血栓扩展，降低VTE复发和死亡风险；对于疑诊PTE的高危患者，等待检查结果期间即可启动抗凝；低中危患者根据危险分层决定是否提前抗凝。（1）初始抗凝（发病0-10天）：对于非肿瘤性PTE，推荐直接口服抗凝药（DOACs）作为首选，优于低分子肝素（LMWH）和华法林。目前我国获批用于PTE治疗的DOACs包括利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班、贝曲西班，其中2024年新增获批的贝曲西班，基于BEATRICE研究数据，治疗急性PTE的VTE复发率为1.7%，与华法林的1.8%相当，大出血发生率仅为1.3%，显著低于华法林的2.4%，且无需监测凝血，肾功能不全患者安全性更好，可作为初始抗凝的优选方案。DOACs常用初始剂量：利伐沙班15mgbid3周，之后20mgqd；阿哌沙班10mgbid1周，之后5mgbid；贝曲西班150mgbid，无需调整负荷剂量。对于肿瘤合并PTE，活动期恶性肿瘤首选LMWH，LMWH较华法林可降低VTE复发风险30%；对于非活动期恶性肿瘤、无胃肠道粘膜病变、无出血高风险者，基于2024年SELECT研究更新数据，阿哌沙班的VTE复发率（2.7%）略低于LMWH（3.5%），大出血发生率（3.8%）也低于LMWH（4.2%），因此可选择DOACs治疗。对于肌酐清除率15-30ml/min的肾功能不全患者，LMWH需调整剂量并监测抗Xa因子活性，DOACs中阿哌沙班可减量使用（2.5mgbid），安全性优于其他DOACs。（2）长期抗凝（发病10天以后）：抗凝疗程基于危险因素可逆性和出血风险评估选择：①一过性可逆危险因素（手术、创伤、临时制动、停用雌激素）诱发的PTE，推荐抗凝疗程3个月；②特发性（不明原因）PTE，评估出血风险：低中出血风险（HAS-BLED评分<3分）推荐无限期延长抗凝，高出血风险（HAS-BLED≥3分）推荐抗凝3个月后停药，定期随访；③复发性VTE（2次及以上明确的VTE发作），排除高出血风险后推荐终身无限期抗凝；④恶性肿瘤合并PTE，只要恶性肿瘤未治愈，推荐持续抗凝，疗程至少6个月，之后根据肿瘤分期、治疗状态、出血风险调整；⑤抗磷脂综合征合并PTE，推荐终身华法林抗凝，不推荐DOACs，DOACs治疗的复发率是华法林的2.3倍。出血风险评估推荐使用HAS-BLED评分，每项赋值1分：高血压、肝肾功能异常、卒中、出血史/出血倾向、INR不稳定、年龄>65岁、合用抗血小板药物/非甾体抗炎药/酒精，HAS-BLED≥3分提示高出血风险，需每3个月监测评估，调整抗凝方案，纠正可逆出血危险因素（如控制血压、停用不必要的抗血小板药物）。5.3溶栓治疗溶栓治疗可快速溶解血栓，恢复肺灌注，改善右心功能，适应症为：①高危PTE，无绝对禁忌症，推荐尽早溶栓；②中高危PTE，治疗过程中出现血流动力学不稳定、进行性右心功能恶化、心肌损伤进行性加重，无禁忌症者推荐溶栓，不推荐中高危PTE常规溶栓。溶栓方案推荐半量重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：rt-PA50mg静脉滴注2小时，相较于传统全量100mg方案，半量方案的30天病死率相当（4.2%vs4.5%），颅内出血发生率显著降低（0.9%vs1.7%），更适合我国人群，仅体重>100kg的患者考虑使用全量。溶栓绝对禁忌症：活动性内出血、近期（3个月内）颅内出血、颅脑脊柱手术、颅内恶性肿瘤、脑出血史；相对禁忌症：近期（2-4周内）大手术、创伤、心肺复苏、不能压迫的血管穿刺、活动性消化道出血、未控制的高血压（收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg）、出血性疾病等。5.4介入与外科治疗（1）经导管介入治疗：适应症包括：高危PTE合并溶栓禁忌症、溶栓治疗失败、中高危PTE早期临床恶化。目前推荐超声引导下经导管肺动脉血栓抽吸联合导管溶栓，对于中心型PTE，该治疗的30天病死率为4.2%，显著低于单纯药物治疗的12%，大出血发生率为8.1%，远低于外科手术，适合高危PTE的急诊抢救；对于合并肺动脉高压的残留血栓，可联合肺动脉球囊扩张成形术改善肺灌注。（2）下腔静脉滤器（IVCF）：适应症为：抗凝治疗绝对禁忌症、抗凝治疗过程中VTE复发、近端DVT合并高脱落风险。不推荐PTE患者常规放置IVCF，推荐放置可回收滤器，在血栓风险下降后3-6个月取出，避免永久放置增加远期VTE复发风险。（3）外科肺动脉血栓切除术：适应症为：中心型PTE、介入治疗失败、合并血流动力学不稳定的高危PTE，有经验的中心开展该手术的住院病死率已降至7.8%，可显著提高生存率，为高危PTE的挽救性治疗手段。5.5特殊人群治疗要点（1）妊娠PTE：抗凝首选LMWH，禁用华法林（致畸）和DOACs（缺乏长期胎儿安全性数据），分娩前12-24小时停用LMWH，分娩后6小时无出血即可恢复抗凝，产后可使用华法林或DOACs，均不影响哺乳。对于妊娠合并高危PTE，溶栓仅用于危及生命的休克患者，推荐半量溶栓。（2）老年PTE（≥75岁）：DOACs安全性优于华法林，只要根据肌酐清除率调整剂量，即可安全使用，不推荐因年龄因素拒绝使用DOACs。老年高危PTE推荐优先选择介入治疗，出血风险低于溶栓。（3）新冠后PTE：新冠感染后PTE多为中低危，可按照常规分层治疗，低危患者可门诊口服DOACs治疗，无需住院。6预防PTE预防是降低疾病死亡率的核心措施，我国全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目数据显示，规范预防可降低60-70%的医院内PTE发生风险。6.1风险评估规范：所有住院患者入院24小时内必须完成VTE风险评估和出血风险评估，外科手术患者推荐使用Caprini评分，内科住院患者推荐使用Padua评分：Caprini评分<3分为低危，3-4分为中危，≥5分为高危，≥10分为极高危；Padua评分<4分为低危，≥4分为高危。6.2分层预防策略：（1）低危：无需药物预防，推荐尽早活动；（2）中危：机械预防或药物预防，出血高风险者选择机械预防（梯度压力弹力袜GCS、间歇充气加压装置IPC），出血风险消除后换用药物预防；（3）高危/极高危：推荐药物预防联合机械预防，无出血高风险者尽早启动药物预防。常用预防药物为LMWH、普通肝素、利伐沙班、阿哌沙班，LMWH无需监测凝血，出血风险低，是住院患者预防的首选。6.3不同人群预防要点：（1）骨科大手术（全髋关节置换、全膝关节置换、髋部骨折手术）：均为极高危，推荐术后药物预防，疗程：全髋关节置换术后预防35天，全膝关节置换术后预防14天，髋部骨折术后预防35天，可选择LMWH或利伐沙班10mgqd，术后6-12小时出血稳定后启动；（2）腹部/盆腔恶性肿瘤大手术：推荐预防疗程为术后7-14天，合并高危因素（肥胖、既往VTE史、术后制动）者，推荐延长预防至术后4周，可降低VTE发生率40%；（3）内科住院患者：Padua评分≥4分，无出血高风险，推荐住院期间药物预防，出院后仍存在制动、恶性肿瘤者，可延长预防至出院后2周，降低出院后PTE发生风险；（4）门诊恶性肿瘤化疗患者：Khorana评分≥2分，无出血高风险，推荐预防性抗凝，