肺血栓栓塞症指南

肺血栓栓塞症指南一、定义与流行病学肺血栓栓塞症（PTE）是静脉系统或右心腔内血栓脱落，阻塞肺动脉或其分支导致的临床和病理生理综合征，属于肺栓塞（PE）最常见类型，占所有PE病例的90%以上。PTE与深静脉血栓形成（DVT）合称为静脉血栓栓塞症（VTE），是同一疾病在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。全球范围内VTE的年发病率为100~200/10万，其中PTE年发病率为39~115/10万，是第三常见的心血管死亡原因，仅次于冠心病和卒中。我国2021年多中心流行病学调查数据显示，住院患者PTE患病率为0.18%，65岁以上老年人群患病率达0.31%；PTE住院病死率从2008年的8.7%降至2021年的3.0%，但高危PTE患者住院病死率仍高达15%~20%，合并血流动力学不稳定者病死率可超过30%。约70%的PTE栓子来源于下肢近端DVT（腘静脉及以上），其余来源于盆腔静脉、上肢静脉、颈内静脉或右心腔附壁血栓。血栓阻塞肺动脉后，可通过机械阻塞、神经体液激活和低氧诱导的肺血管收缩共同导致肺循环阻力升高、右心负荷增加，严重时出现右心功能不全、心输出量下降，甚至猝死；同时肺泡死腔增加、通气/血流比例失调、肺不张及肺梗死，可引发不同程度的低氧血症和呼吸功能障碍。二、危险因素与风险评估（一）危险因素PTE的危险因素与VTE一致，分为遗传性和获得性两类：1.遗传性危险因素：包括抗凝血酶缺乏、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、凝血因子VLeiden突变、凝血酶原G20210A突变、异常纤维蛋白原血症等，多见于45岁以下无明确诱因出现VTE、反复发生VTE、有VTE家族史的患者，占所有VTE病因的5%~10%。2.获得性危险因素：强危险因素（OR＞10）：重大创伤（尤其是髋部/下肢骨折、脊髓损伤）、外科大手术（髋关节置换术、膝关节置换术、腹部恶性肿瘤根治术）、脊髓手术、严重烧伤、VTE病史等。中危险因素（OR2~10）：恶性肿瘤（尤其是胰腺、肺、乳腺、消化道、血液系统恶性肿瘤，活动期或化疗期间风险进一步升高）、口服避孕药、激素替代治疗、妊娠/产褥期、中心静脉置管、心力衰竭、心房颤动、自身免疫性疾病（抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、肾病综合征、肥胖（BMI≥30kg/m²）、长途制动（乘坐交通工具旅行≥6小时）。弱危险因素（OR＜2）：吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、高龄（≥60岁）、静脉曲张、长时间久坐（办公≥8小时/天）。（二）临床概率评估对可疑PTE患者首先进行验前概率评估，推荐使用简化Wells评分和Geneva评分：1.简化Wells评分：DVT症状或体征（1分）、PTE可能性大于其他诊断（1分）、心率≥100次/分（1分）、4周内制动或外科手术史（1分）、既往DVT/PTE病史（1分）、咯血（1分）、活动性恶性肿瘤（1分）。评分0~1分为低概率，PTE发生率＜10%；2~4分为中概率，发生率30%左右；≥5分为高概率，发生率＞65%。2.简化Geneva评分：年龄≥65岁（1分）、既往DVT/PTE病史（1分）、1个月内手术或骨折史（1分）、活动性恶性肿瘤（1分）、单侧下肢痛（1分）、咯血（1分）、心率75~94次/分（1分）、心率≥95次/分（2分）、下肢压痛及单侧水肿（1分）。评分0~1分为低概率，发生率＜10%；2~4分为中概率，发生率30%~50%；≥5分为高概率，发生率＞80%。对于急诊可疑PTE患者，也可使用肺栓塞排除标准（PERC）：年龄＜50岁、脉搏＜100次/分、血氧饱和度≥95%、无单侧下肢肿胀、无咯血、无4周内创伤或手术史、无既往VTE病史、无口服激素史。满足全部8项标准时PTE发生概率＜2%，可无需进一步检查直接排除。（三）严重程度分层确诊PTE后需立即进行风险分层，指导治疗策略选择：1.高危PTE：存在以下情况之一者定义为高危：①持续低血压（收缩压＜90mmHg持续15分钟以上，或较基础值下降≥40mmHg，排除心律失常、低血容量、脓毒症等其他原因）；②心搏骤停；③休克表现（肢体湿冷、少尿、意识障碍等）。此类患者占PTE总数的5%~10%，住院病死率＞15%。2.中危PTE：血流动力学稳定，但存在右心功能不全或心肌损伤标志物升高。分为两个亚组：中高危：右心功能不全+心肌损伤标志物升高，住院病死率3%~10%；中低危：仅存在右心功能不全或仅心肌损伤标志物升高，或两者均无但临床症状较重，住院病死率＜3%。3.低危PTE：血流动力学稳定，无右心功能不全及心肌损伤标志物升高，住院病死率＜1%。注：右心功能不全判断标准：超声心动图提示右心室扩大（右心室/左心室舒张末期内径比＞1.0）、右心室运动减弱、三尖瓣反流速度＞2.8m/s；或CT肺动脉造影（CTPA）提示右心室/左心室短轴直径比＞1.0。心肌损伤标志物升高定义为肌钙蛋白I/T超过正常上限，或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）＞500ng/L。三、诊断流程与标准（一）临床表现PTE症状缺乏特异性，典型“呼吸困难、胸痛、咯血”三联征仅见于不足20%的患者，常见表现包括：1.不明原因的呼吸困难及气促，活动后加重，为最常见症状，占80%以上；2.胸痛，包括胸膜炎性胸痛（占40%~70%，与远端栓塞累及胸膜有关）或心绞痛样疼痛（占4%~12%，与右心缺血有关）；3.晕厥，可为PTE的首发或唯一症状，多见于高危或大面积栓塞患者，占11%~20%；4.烦躁不安、濒死感，严重低氧和右心负荷升高所致；5.咯血，多为小量咯血，大咯血少见，提示肺梗死，占11%~30%；6.咳嗽、心悸，各占20%~30%。体征方面常见：①呼吸急促（呼吸频率＞20次/分，最常见，占70%）、发绀；②心动过速（心率＞100次/分，占30%~40%）、血压下降甚至休克；③颈静脉充盈或搏动（右心负荷升高表现，占20%~30%），肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音；④肺部可闻及哮鸣音、细湿啰音，合并肺不张或胸腔积液时可出现相应体征；⑤30%~50%患者可合并DVT表现，如患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着等。（二）辅助检查1.实验室检查D-二聚体：为纤维蛋白降解产物，对PTE的敏感度达92%~100%，特异度仅为40%~43%。低验前概率患者D-二聚体＜500μg/L（ELISA法）可直接排除PTE；中验前概率患者D-二聚体＜500μg/L也可排除；高验前概率患者D-二聚体阴性不能排除PTE，需直接行影像学检查。对于≥50岁患者，推荐使用年龄校正的D-二聚体阈值（年龄×10μg/L），可提高特异度且不降低敏感度。动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差增大，约20%患者血气结果完全正常。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I/T、NT-proBNP升高提示右心损伤，用于风险分层。其他：血常规可见白细胞轻度升高、血沉增快，合并肺梗死时可有胆红素轻度升高。2.影像学检查CT肺动脉造影（CTPA）：为PTE首选确诊检查，敏感度83%~100%，特异度89%~100%，可清晰显示肺动脉内的充盈缺损、梗阻、血管壁不规则等直接征象，以及肺野楔形密度增高影、条带状高密度区、盘状肺不张、肺动脉扩张、右心扩大等间接征象。同时可观察肺部其他病变，有助于鉴别诊断。核素肺通气/灌注显像（V/Q显像）：对段以下肺动脉栓塞诊断敏感度高于CTPA，适用于肾功能不全、碘剂过敏、妊娠等不宜行CTPA的患者。结果判断：≥2个肺段的灌注缺损与通气显像不匹配提示PTE；灌注缺损与通气显像匹配或X线胸片有异常阴影提示非PTE；无灌注缺损可排除PTE。磁共振肺动脉造影（MRPA）：对段以上肺动脉栓塞敏感度75%~100%，特异度95%以上，无电离辐射，但检查时间长、急诊可及性差，仅用于碘剂过敏患者的二线检查。肺动脉造影：为PTE诊断“金标准”，敏感度94%，特异度96%，表现为肺动脉内充盈缺损、血管完全阻塞、造影剂流动延迟、肺野灌注缺损等。但为有创检查，目前仅用于介入治疗术中评估，不作为常规诊断手段。超声心动图：可快速评估右心功能，识别右心扩大、室间隔运动异常、三尖瓣反流、肺动脉高压等间接征象，若发现右心房、右心室或肺动脉近端血栓可直接确诊。对于急诊可疑高危PTE、血流动力学不稳定患者，床旁超声心动图可快速协助诊断，无需等待CTPA检查即可启动紧急治疗。下肢深静脉超声：为DVT首选检查，若发现DVT则VTE诊断成立，结合临床症状可间接支持PTE诊断，无需重复行有创检查。（三）诊断标准满足以下任意一项即可确诊PTE：1.CTPA显示肺动脉内有明确的充盈缺损，或肺动脉分支完全/部分阻塞；2.V/Q显像显示至少2个肺段通气-灌注不匹配；3.肺动脉造影显示肺动脉内充盈缺损或血流中断；4.超声心动图发现肺动脉近端或右心腔内血栓，且符合PTE临床表现；5.确诊DVT且临床症状、体征不能用其他疾病解释，高度提示PTE。四、规范化治疗方案PTE治疗原则为：尽早启动抗凝、快速恢复肺灌注、降低病死率、预防复发和慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）。（一）一般处理与监护所有确诊PTE患者均需立即卧床休息，保持大便通畅，避免用力导致血栓脱落；对于焦虑、胸痛明显患者可适当给予镇静、止痛治疗；低氧血症患者给予鼻导管或面罩吸氧，必要时行无创或有创机械通气，机械通气时需避免呼气末正压过高导致心输出量下降；右心功能不全合并低血压患者可适当补液，但24小时补液量不宜超过500ml，避免加重右心负荷。对高危和中高危患者需持续监护心率、血压、呼吸、血氧饱和度、心电图、中心静脉压及血气分析，动态监测肌钙蛋白、NT-proBNP变化，评估病情进展风险。（二）抗凝治疗抗凝为PTE的基础治疗，可抑制血栓进一步蔓延，促进内源性纤溶系统溶解血栓，降低复发风险。除非存在明确抗凝禁忌，所有疑诊或确诊PTE患者均应立即启动抗凝治疗。1.初始抗凝（前5~10天）普通肝素：首剂负荷量80U/kg静脉推注，之后以18U/（kg·h）持续静脉泵入，用药后4~6小时监测活化部分凝血活酶时间（APTT），调整剂量使APTT维持在正常对照值的1.5~2.5倍。普通肝素起效快、可被鱼精蛋白快速中和，适用于高危PTE拟行溶栓、取栓治疗，或存在肾功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）的患者。使用过程中需警惕肝素诱导的血小板减少症（HIT），用药前及用药后第3、5、7天监测血小板计数，若血小板较基础值下降＞50%或降至100×10⁹/L以下，需立即停用普通肝素，换用非肝素类抗凝剂。低分子肝素（LMWH）：按体重给药，如依诺肝素1mg/kg每12小时皮下注射，那屈肝素0.1ml/10kg每12小时皮下注射，无需常规监测凝血功能，HIT发生率低于普通肝素（＜1%），适用于中低危PTE患者。肌酐清除率＜30ml/min时需减量50%并监测抗Xa因子活性，维持在0.6~1.0IU/ml。磺达肝癸钠：选择性Xa因子抑制剂，2.5mg每日1次皮下注射，HIT发生率为0，无需监测凝血功能。肌酐清除率＜20ml/min时禁用，20~50ml/min时慎用。直接口服抗凝药（DOAC）：包括利伐沙班、阿哌沙班、达比加群酯等，无需桥接抗凝，起效快、出血风险低于维生素K拮抗剂。利伐沙班初始剂量为15mg每日2次口服，连用21天后调整为20mg每日1次；阿哌沙班初始剂量为10mg每日2次，连用7天后调整为5mg每日2次。DOAC目前已成为无抗凝禁忌的非高危PTE患者初始抗凝的首选。2.维持抗凝（初始治疗后至疗程结束）DOAC：为首选维持抗凝药物，用药方便，无需常规监测INR，药物相互作用少，长期使用出血风险低于华法林。华法林：适用于经济条件受限、存在DOAC禁忌或合并心房颤动、机械瓣膜置换术后的患者。需与初始抗凝药物重叠使用至少5天，待国际标准化比值（INR）达到2.0~3.0且维持24小时以上后，停用肝素类药物，继续服用华法林，定期监测INR并调整剂量。3.抗凝疗程一过性危险因素（如手术、创伤、妊娠、长途制动等）诱发的PTE：抗凝疗程3个月；无明确诱因的首次发作PTE、复发PTE、合并活动性恶性肿瘤、抗磷脂综合征、遗传性易栓症的患者：需长期抗凝，疗程至少6~12个月，若出血风险低可无限期延长，定期评估获益风险比；合并CTEPH的患者：需终身抗凝。（三）再灌注治疗1.溶栓治疗适应证：①高危PTE患者，无绝对禁忌证时应立即启动溶栓治疗；②中高危PTE患者，经评估出血风险较低、临床症状持续恶化（出现血压下降、氧合进行性降低、右心功能进行性下降）时可考虑溶栓。绝对禁忌证：活动性内出血、近期自发性颅内出血、3个月内缺血性卒中或中枢神经系统损伤/手术、已知颅内肿瘤、可疑主动脉夹层、2周内大手术/创伤/活检/难以压迫的血管穿刺。相对禁忌证：10天内消化道出血、1个月内神经外科/眼科手术、1个月内创伤、未控制的重度高血压（收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg）、妊娠、出血性疾病、活动性消化性溃疡、正在使用抗凝药物INR＞2.5。对于危及生命的高危PTE，绝对禁忌证也可视为相对禁忌证，需充分权衡获益风险后决策。溶栓方案：推荐短疗程溶栓方案，优于长疗程：①重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：50mg持续静脉滴注2小时，或100mg持续静脉滴注2小时，国内研究显示50mg方案疗效与100mg相当，出血风险更低；②尿激酶：2万U/kg持续静脉滴注2小时，或负荷量4400U/kg静脉推注10分钟，之后2200U/（kg·h）持续滴注12小时；③链激酶：25万U静脉推注30分钟，之后10万U/h持续滴注12~24小时，因过敏反应发生率高，目前已较少使用。注意事项：溶栓治疗结束后需每2~4小时监测APTT，当APTT降至正常对照值2倍以下时启动抗凝治疗；溶栓最常见并发症为出血，颅内出血发生率为1%~2%，一旦出现需立即停止溶栓，给予止血、降颅压等治疗。2.介入治疗适应证：①高危PTE患者存在溶栓绝对禁忌证、溶栓治疗无效或有高出血风险；②中高危PTE患者经评估不适合溶栓治疗。方法：包括导管内溶栓、血栓抽吸术、血栓旋切术、球囊血管成形术、肺动脉支架植入术等。通过介入手段直接清除或溶解肺动脉内血栓，快速降低肺动脉压力，改善右心功能，操作相关病死率＜1%，大出血发生率约2%，优于系统溶栓。禁忌证：严重肺动脉高压、右心腔内血栓、严重出血倾向、造影剂过敏、合并严重脏器功能衰竭无法耐受操作。3.外科肺动脉血栓切除术仅适用于以下情况：①高危PTE患者，溶栓及介入治疗无效，或存在上述治疗的绝对禁忌证；②肺动脉主干或主要分支大量血栓，预计介入治疗难以完全清除；③手术可在体外循环支持下进行，且所在中心有丰富的手术经验。手术病死率约5%~10%，需严格筛选患者。（四）下腔静脉滤器植入下腔静脉滤器可阻断下肢DVT脱落的血栓，降低PTE复发风险，但会增加DVT复发和远期下腔静脉阻塞的风险，因此需严格掌握适应证：1.绝对适应证：①存在抗凝绝对禁忌证的PTE或DVT患者；②规范抗凝治疗期间仍发生PTE复发；③抗凝治疗过程中出现严重出血并发症，无法继续抗凝。2.相对适应证：①近端DVT患者拟行外科大手术，围手术期需暂停抗凝；②高危PTE患者，预计血栓脱落风险极高；③右心功能严重不全合并DVT，一旦发生再栓塞病死率极高。推荐优先选择可回收型滤器，待抗凝禁忌消除或血栓风险降低后（一般植入后2~4周）及时取出，最长留置时间不超过6个月，避免永久滤器相关远期并发症。（五）特殊人群治疗1.妊娠合并PTE：初始抗凝首选低分子肝素，无需监测抗Xa因子活性，分娩前24小时停用；产后可恢复抗凝，优先选择DOAC或华法林，两者均不影响哺乳；抗凝疗程至少至产后3个月，总疗程不少于3个月。妊娠期间禁用华法林（妊娠早期致畸、妊娠晚期增加出血风险）和DOAC（缺乏安全性数据），禁止溶栓治疗，除非危及生命且无其他治疗选择。2.恶性肿瘤合并PTE：初始及维持抗凝首选低分子肝素，疗程至少6个月；6个月后根据肿瘤活动情况、出血风险评估，决定是否继续使用低分子肝素或换用DOAC抗凝。肿瘤活动期患者建议长期抗凝，直至肿瘤完全缓解。3.老年PTE患者：根据肾功能调整抗凝药物剂量，优先选择DOAC，避免使用大剂量普通肝素降低出血风险；年龄不是溶栓、介入治疗的禁忌证，需根据患者整体状态、出血风险个体化选择治疗方案。五、并发症处理与长期管理（一）急性期并发症处理1.右心衰竭：对于无低血压的右心功能不全患者，可给予多巴酚丁胺2~5μg/（kg·min）或米力农0.125~0.75μg/（kg·min）改善右心功能；合并低血压患者可给予去甲肾上腺素0.05~0.5μg/（kg·min），维持平均动脉压≥65mmHg。2.出血：抗凝或溶栓治疗期间出现少量皮肤黏膜、牙龈出血，可在密切监测下继续用药，调整抗凝剂量；出现消化道、泌尿系统等中等量出血，需暂停抗凝，给予对症止血治疗，出血停止后评估血栓风险，重启低剂量抗凝；出现颅内出血、腹膜后出血等大出血，需立即停止所有抗凝、溶栓药物，使用鱼精蛋白中和普通肝素（1mg鱼精蛋白中和100U普通肝素），维生素K中和华法林，必要时输注凝血因子、血小板，待出血控制后评估是否需植入下腔静脉滤器，1~2周后重启抗凝治疗。（二）远期并发症预防慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是PTE的严重远期并发症，发生率为0.5%~4%，多见于反复发作PTE、血栓负荷大、溶栓不充分、合并易栓症的患者。急性PTE治疗后3个月需常规复查超声心动图，若存在肺动脉高压需行V/Q显像或右心导管检查明确是否为CTEPH。确诊CTEPH患者首选肺动脉内膜剥脱术，无法手术者可给予肺动脉高压靶向药物治疗或介入球囊扩张术，同时终身抗凝。（三）长期管理与随访1.患者教育：告