分期压力性损伤全程分级护理实践指南

分期压力性损伤全程分级护理实践指南一、指南适用范围与核心定义本指南适用于各级各类医疗机构住院患者、长期照护机构入住人员、居家老年/失能/慢性病患者的压力性损伤预防、评估、护理及转归管理，覆盖压力性损伤发生前风险筛查、发生后全分期护理、愈合后随访的全流程干预。核心术语定义压力性损伤：是位于皮肤或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗/其他器械接触部位，由压力、压力联合剪切力共同作用导致。2019年国际压力性损伤咨询委员会（NPIAP）更新的分期系统将其分为1-4期、不可分期压力性损伤、深部组织压力性损伤共6类，医疗器械相关压力性损伤、黏膜压力性损伤作为特殊类型单独管理。循证依据显示：全球住院患者压力性损伤发生率为6%-18%，长期照护机构人群发生率为10%-25%，居家失能人群发生率高达30%-40%；规范的分级护理可使压力性损伤发生率降低60%-70%，愈合时间缩短40%以上，医疗成本减少50%左右。二、全程风险分层评估体系（一）评估时机1.高风险人群入院/入机构/居家照护启动后2小时内完成首次评估，其中ICU、急诊抢救室、脊髓损伤、重度烧伤、终末期患者需30分钟内完成评估；2.住院患者中，极高危患者每8小时复评1次，高危患者每12小时复评1次，中危患者每24小时复评1次，低危患者每72小时复评1次；3.患者发生病情变化（如手术时间超过2小时、意识障碍加重、活动能力下降、营养状态恶化、出入量失衡、使用镇静/肌松药物）、转科、术后返回病房时立即复评；4.居家照护人群每月复评1次，照护条件、身体状态变化时随时复评。（二）评估工具采用Braden压力性损伤风险评估量表作为核心评估工具，总分6-23分，评分越低风险越高：极低危：19-23分，发生率<1.0%低危：15-18分，发生率3.2%中危：13-14分，发生率10.8%高危：10-12分，发生率22.3%极高危：≤9分，发生率40.5%评估维度包含感知能力（1-4分）、潮湿程度（1-4分）、活动能力（1-4分）、移动能力（1-4分）、营养摄入（1-4分）、摩擦力/剪切力（1-3分）6个维度，其中摩擦力/剪切力维度<2分、营养摄入维度<2分的患者需额外提升风险等级1级。针对儿童、新生儿采用BradenQ量表，脊髓损伤患者采用SCIPUS量表，医疗器械接触部位单独采用医疗器械相关压力性损伤风险评估表补充评估。（三）评估内容1.全身评估：包括意识状态、活动能力、营养状况（血清白蛋白、血红蛋白、体重指数、近1个月体重变化）、循环功能（末梢血氧饱和度、肢端温度、水肿程度）、合并症（糖尿病、肾衰竭、自身免疫病、恶性肿瘤）、用药史（糖皮质激素、免疫抑制剂、镇静镇痛药物）；2.局部评估：皮肤完整性、温度、颜色、弹性、有无水肿/硬结/水疱，骨隆突部位（骶尾部、足跟、坐骨结节、髂嵴、枕骨、肩胛、内外踝、肘部）重点排查，医疗器械与皮肤接触部位（氧管、面罩、尿管、约束带、支具、心电电极、监护导联线）每2小时排查1次；3.环境评估：床单位平整度、支撑面减压效果、照护者操作能力、居家照护物资配备情况。所有评估结果需记录在护理文书中，风险等级为高危及以上的患者需24小时内告知主治医师及患者/家属，签署压力性损伤风险告知书。三、分级预防干预策略（一）低风险人群（Braden15-23分）1.体位管理：卧床患者每2小时翻身1次，侧卧时采用30°侧卧位，避免90°侧卧位压迫大转子，床头抬高角度≤30°，除非有治疗需求否则避免半坐卧位（剪切力是平卧位的3-5倍）；坐位患者每30分钟抬臀1次，每次维持10-15秒，椅子坐位时间每次不超过2小时，避免身体前倾、滑坐姿势。2.皮肤护理：每日用37-40℃温水清洁皮肤，避免使用碱性肥皂，清洁后轻拍吸干水分，干燥部位涂抹中性润肤乳，失禁患者每次排便后立即清洁肛周/会阴皮肤，涂抹皮肤保护剂；床单位保持平整、干燥、无碎屑，避免衣物、床单褶皱压迫皮肤，禁止按摩骨隆突处红肿部位（循证显示按摩可导致皮下组织损伤，压力性损伤发生率提升27%）。3.健康指导：告知患者及家属压力性损伤发生原因、早期表现，指导主动活动方法，每日摄入1500-2000ml水分，蛋白质摄入量维持在1.0-1.2g/(kg·d)。（二）中风险人群（Braden13-14分）1.体位管理：在低风险人群干预基础上，卧床患者每1.5小时翻身1次，翻身时采用“轴线翻身法”，避免拖、拉、拽动作（减少剪切力损伤，操作不当可使局部压力提升50%）；骨隆突部位使用聚氨酯泡沫敷料减压，足跟部位垫软枕抬高1-2cm，避免足跟直接接触床面，禁止使用橡胶气圈（可导致局部血液循环障碍，压力性损伤发生率提升32%）。2.支撑面选择：采用高密度海绵床垫，硬度为32-35°（受压时可下陷2-3cm，有效分散压力），避免使用过软床垫。3.营养支持：评估患者营养摄入情况，存在进食障碍的患者给予肠内/肠外营养支持，蛋白质摄入量提升至1.2-1.5g/(kg·d)，补充维生素C（500mg/d）、锌（15mg/d），每周监测血清白蛋白、血红蛋白水平。（三）高/极高风险人群（Braden≤12分）1.体位管理：极高危患者每1小时翻身1次，ICU、脊髓损伤、术后制动患者使用翻身记录卡，记录翻身时间、体位、皮肤情况；床头抬高超过30°时，在骶尾部加用减压敷料，每30分钟检查1次滑动情况，及时调整体位；约束带约束患者，约束部位每15分钟放松1次，每次2分钟，约束带与皮肤之间垫2层纱布，松紧度以可伸入1指为宜。2.支撑面选择：极高危患者使用交替式充气减压床垫（压力调节范围30-40mmHg，每10-15分钟交替充放气，可使局部压力持续低于毛细血管闭合压32mmHg），有条件的可使用悬浮床；坐骨结节部位受压的坐位患者使用凝胶减压坐垫，避免使用普通海绵坐垫。3.个性化干预：失禁患者使用失禁护理垫联合皮肤保护膜，避免反复擦拭损伤皮肤，每周监测皮肤pH值，维持在5.5-7.0的正常范围；水肿患者抬高水肿部位15-30°，促进静脉回流，每30分钟检查1次受压部位皮肤情况；糖尿病患者每日监测末梢血糖，控制在4.4-10.0mmol/L，避免高血糖导致皮肤愈合能力下降。4.多学科会诊：极高危患者24小时内启动伤口造口师、营养师、康复师联合会诊，制定个性化预防方案，每日评估干预效果，及时调整措施。四、各分期压力性损伤针对性护理措施（一）1期压力性损伤（指压不变白红斑，皮肤完整）1.临床特征：骨隆突部位局部皮肤出现指压不褪色的局限性红斑，深色皮肤可能表现为紫色/蓝色斑块，皮肤温度升高、硬度增加，伴或不伴疼痛。2.护理措施：解除局部压迫：避免该部位再次受压，翻身时避开红斑区域，局部使用薄型聚氨酯泡沫敷料覆盖，每7天更换1次，敷料潮湿、卷边时立即更换；局部处理：无需消毒、涂抹药膏，避免热敷、冷敷，防止皮肤屏障进一步损伤，每日观察红斑范围、硬度、温度变化，24小时内红斑消退可降级护理，72小时未消退需警惕进展为2期压力性损伤；诱因干预：提升营养支持等级，蛋白质摄入量调整为1.5g/(kg·d)，排查局部压迫原因，调整翻身频率、支撑面压力。循证数据显示：规范干预下85%的1期压力性损伤可在3-5天内逆转，未干预的1期压力性损伤70%会进展为更深层次损伤。（二）2期压力性损伤（部分皮层缺损，真皮层暴露）1.临床特征：部分皮层缺失，表现为浅表的开放性溃疡，创面呈粉红色/红色，无腐肉；也可表现为完整的或破溃的血清性水疱。2.护理措施：创面处理：完整水疱：直径<0.5cm的水疱无需弄破，用薄型泡沫敷料覆盖，待其自然吸收；直径≥0.5cm的水疱，用0.5%聚维酮碘消毒后，用无菌注射器在水疱低位穿刺抽尽疱液，保留疱皮，外用泡沫敷料覆盖，每3-5天更换1次；破溃创面：用0.9%氯化钠溶液冲洗创面，去除创面分泌物，无感染的创面使用水胶体敷料覆盖，每3-5天更换1次；少量渗液的创面使用泡沫敷料覆盖，每2-3天更换1次；感染防控：创面出现脓性分泌物、异味、周围红肿时，取分泌物做细菌培养，根据药敏结果选择外用抗菌敷料（如银离子敷料），每1-2天更换1次，感染控制后更换为湿性愈合敷料；愈合管理：每日评估创面大小、渗液量、肉芽组织生长情况，2期压力性损伤规范护理下愈合时间为7-14天，超过14天未愈合需排查是否存在压力解除不到位、营养不足、合并糖尿病等因素。（三）3期压力性损伤（全层皮肤缺损）1.临床特征：全层皮肤缺失，皮下脂肪组织暴露，可见腐肉/焦痂，可存在潜行、窦道，深度因解剖部位不同而异，未穿透筋膜层，无肌肉、肌腱、骨组织暴露。2.护理措施：创面清创：黑痂/厚黄腐肉创面：采用自溶性清创，用水凝胶敷料覆盖焦痂，每2-3天更换1次，待焦痂软化后，结合保守性锐器清创（在无痛原则下，用无菌剪刀逐步去除坏死组织，每次清创不超过创面的1/3，避免损伤健康组织）；少量腐肉创面：用0.9%氯化钠溶液冲洗后，使用泡沫敷料吸收渗液，促进腐肉脱落，每2-3天更换1次；渗液管理：根据渗液量选择敷料，少量渗液（<5ml/24h）使用泡沫敷料，中量渗液（5-10ml/24h）使用高吸收性泡沫敷料，大量渗液（>10ml/24h）使用负压伤口治疗（NPWT），负压压力设置为-80~-120mmHg，持续吸引，每3-7天更换1次负压敷料；潜行/窦道处理：潜行深度<2cm的创面，用藻酸盐敷料填充潜行腔隙，外层用泡沫敷料覆盖；深度≥2cm的潜行/窦道，使用负压伤口治疗，确保引流充分，避免无效腔形成；全身干预：蛋白质摄入量提升至1.5-2.0g/(kg·d)，血清白蛋白<30g/L的患者补充人血白蛋白，血红蛋白<90g/L的患者给予输血治疗，合并糖尿病患者严格控制血糖，戒烟（吸烟可使愈合速度降低40%）。3期压力性损伤规范护理下愈合时间为4-8周，愈合率可达80%以上。（四）4期压力性损伤（全层皮肤和组织缺损）1.临床特征：全层皮肤和组织缺损，暴露或直接触及肌肉、肌腱、韧带、骨组织，创面可见腐肉或焦痂，常伴有潜行、窦道，部分患者可出现骨髓炎。2.护理措施：多学科协作：24小时内启动伤口造口师、骨科、普外科、营养师、康复师联合会诊，评估是否需要外科清创、皮瓣移植手术，制定全身+局部的综合治疗方案；创面处理：术前准备：存在大量坏死组织、感染的创面，先进行保守性锐器清创结合抗菌敷料控制感染，待创面肉芽组织新鲜、感染控制后评估手术指征；术后护理：术后创面根据外科伤口护理常规进行，植皮部位避免受压，制动7-10天，观察皮瓣颜色、温度、毛细血管充盈情况，皮瓣温度低于周围皮肤2℃、颜色发紫时立即告知医师处理；非手术创面：采用负压伤口治疗促进肉芽组织生长，压力设置为-100~-150mmHg，合并骨髓炎的患者根据药敏结果全身使用抗生素，疗程至少4-6周；并发症防控：每日监测体温、血常规、C反应蛋白，警惕败血症、化脓性关节炎等严重并发症，骶尾部4期压力性损伤患者需采用俯卧位或侧卧位，绝对避免创面受压，必要时使用悬浮床。4期压力性损伤非手术治疗愈合时间为12-24周，手术治疗愈合时间为6-12周，未规范干预的患者病死率可达20%-30%。（五）不可分期压力性损伤（全层皮肤和组织缺损，深度未知）1.临床特征：全层皮肤和组织缺损，创面被腐肉（黄色、灰色、绿色、棕色）和/或焦痂（棕褐色、黑色、灰色）覆盖，无法确定损伤深度，去除腐肉/焦痂后才能明确分期。2.护理措施：焦痂评估：足跟部位干燥、完整、无红肿波动的焦痂可予以保留，作为天然生物屏障，每日观察焦痂完整性，避免受压；出现渗液、异味、周围红肿的焦痂需立即清创；清创策略：采用逐步清创法，首次清创去除松动的坏死组织，后续结合自溶性清创+保守性锐器清创逐步清除坏死组织，避免一次性大面积清创导致出血、感染扩散；感染防控：常规进行创面细菌培养，存在感染的患者先使用银离子敷料控制感染，再进行促愈治疗，密切观察全身炎症反应指标，警惕深部感染扩散。（六）深部组织压力性损伤（持续指压不变白的深红色/栗色/紫色损伤，或表皮分离形成的血疱）1.临床特征：局部皮肤完整或破损，出现紫色/栗色的变色区域，或充血性水疱，是由于压力和剪切力导致皮下软组织损伤，皮肤表面可能完整，但深部组织已经坏死，可快速进展为4期压力性损伤。2.护理措施：减压干预：立即解除局部压迫，使用泡沫敷料或软聚硅酮敷料覆盖，避免摩擦、牵拉，禁止热敷、按摩；动态评估：每12小时评估1次局部变化，出现水疱、表皮破溃时按照对应分期处理，若快速进展为全层缺损，按照3/4期压力性损伤护理；预后告知：充分告知患者及家属该类损伤进展快、预后差的特点，签署知情同意书，避免医疗纠纷。五、特殊类型压力性损伤护理（一）医疗器械相关压力性损伤1.临床特征：由医疗器械接触部位的压力导致，损伤形状与医疗器械形状一致，占所有压力性损伤的30%-40%，ICU患者发生率高达50%以上，常见部位为鼻部、面颊、耳廓、手部、腹股沟、骶尾部（与监护导联、电极、支具、尿管、引流管接触部位）。2.护理措施：预防措施：选择型号合适的医疗器械，佩戴时调整松紧度，在接触部位垫薄型泡沫敷料或水胶体敷料，每2小时松解1次医疗器械，变换接触部位，每日检查接触部位皮肤至少2次；创面处理：根据损伤分期进行护理，黏膜部位的压力性损伤避免使用刺激性消毒剂，用0.9%氯化钠溶液清洁后，涂抹生长因子凝胶促进愈合，避免再次使用同类型医疗器械压迫该部位。（二）黏膜压力性损伤1.临床特征：发生在黏膜部位的压力性损伤，与医疗器械（如气管插管、尿管、胃管）接触相关，常见部位为口唇、口腔、鼻腔、尿道、肛周，无分期。2.护理措施：预防措施：选择大小合适的导管，固定时避免过度牵拉，每日润滑导管与黏膜接触部位，气管插管患者每4小时调整导管位置1次，尿管患者每日评估拔管指征，尽早拔管；创面处理：口腔黏膜损伤用康复新液漱口，每日3-4次；尿道黏膜损伤多饮水，每日饮水量2000ml以上，必要时使用抗生素预防感染；肛周黏膜损伤涂抹氧化锌软膏保护，每次排便后清洁局部。（三）儿童压力性损伤1.临床特征：儿童压力性损伤好发于枕骨、耳廓、骶尾部、足跟，多与医疗器械相关，新生儿发生率可达10%-20%，1期/2期占比90%以上。2.护理措施：预防措施：新生儿使用减压床垫，每1小时翻身1次，医疗器械接触部位使用软聚硅酮敷料保护，避免使用成人型医疗器械；创面处理：选择温和无刺激的敷料，避免使用含银离子、酒精的敷料，水疱处理时严格无菌操作，避免感染，愈合时间较成人短，一般1期3天左右愈合，2期7天左右愈合。六、护理质量控制与转归管理（一）质量控制指标1.压力性损伤发生率：住院患者高危人群发生率≤5%，ICU患者≤10%，社区/居家照护人群≤15%，可避免压力性损伤（入院时无，护理不当导致的3/4期压力性损伤）发生率为0；2.压力性损伤愈合率：1期愈合率100%，2期≥90%，3期≥80%，4期≥60%；3.护理措施落实率：风险评估及时率100%，翻身措施落实率≥95%，高危患者告知