慢阻肺肺减容微创介入治疗指南2024

慢阻肺肺减容微创介入治疗指南2024一、概述慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是以持续气流受限为特征的可预防、可治疗的常见慢性呼吸系统疾病，根据2023年《中国慢阻肺患病率及疾病负担研究》显示，我国40岁及以上人群慢阻肺患病率达13.7%，患病人数超1亿，其中约10%~15%为重度以上异质性肺气肿，存在明显肺过度充气，常规药物治疗难以改善症状，活动耐量极差，5年生存率仅约30%~50%。外科肺减容术（LVRS）是最早证实可改善重度肺气肿患者预后的减容治疗手段，但因围术期死亡率高达5%~18%，仅10%以下符合指征的患者可耐受手术。经支气管镜肺减容术（BLVR）作为微创介入治疗技术，通过支气管镜介入手段靶区域封闭过度膨胀的肺气肿组织，达到减少肺容积、改善呼吸力学、缓解症状的目的，2000年后逐步进入临床，经20余年技术迭代，2024年已成为重度异质性肺气肿患者的一线减容治疗选择，本指南基于近年全球多中心临床研究证据、国内介入呼吸病学实践经验，针对慢阻肺微创介入肺减容治疗的适应症、禁忌症、术前评估、操作规范、围术期管理、并发症防治、术后随访给出规范推荐。二、适应症与禁忌症（一）适应症根据2023年GOLD指南更新推荐、我国LIBERTY试验中国亚组数据，本指南推荐符合以下全部条件的患者可接受经支气管镜肺减容微创介入治疗：1.确诊慢阻肺，规范支气管扩张剂、抗炎治疗≥3个月，吸入药物使用技术规范，肺功能符合：FEV1占预计值20%~50%，肺总容量（TLC）占预计值＞100%，残气量（RV）占预计值＞150%；2.存在明显异质性肺气肿，胸部高分辨CT（HRCT）证实靶区为上叶为主的肺气肿，目标肺叶/肺段无明显气道阻塞（无>50%直径的中心气道狭窄），靶区容量占单侧肺容量的25%~50%；经支气管镜活瓣肺减容（EBV）要求靶区肺叶存在完整的叶间裂（CT证实叶间裂完整性≥80%），对于叶间裂不全患者可选择经支气管镜热蒸汽消融肺减容（BTVA）或弹簧圈肺减容（BCS）；3.临床症状：改良英国医学研究委员会呼吸困难评分（mMRC）≥2分，6分钟步行距离（6MWD）在100~450m之间；4.年龄18~80岁，能够耐受支气管镜介入操作；5.患者充分知情同意，理解治疗获益与风险。特殊人群适应症推荐：对于高龄（＞75岁）无法耐受外科手术、LVRS术后复发的患者，只要符合上述基础条件，可优先推荐BLVR；对于均质性肺气肿合并明显肺过度充气（RV占预计值＞200%，TLC占预计值＞115%）、mMRC≥3分，药物治疗无效的患者，可选择性开展BTVA全肺减容治疗，现有数据显示可改善12个月FEV1（提高12%~15%）和圣乔治呼吸问卷评分（SGRQ降低10~12分）。（二）禁忌症1.绝对禁忌症：（1）急性慢阻肺加重、呼吸道感染未控制，动脉血氧分压＜60mmHg伴呼吸衰竭不稳定；（2）严重肺动脉高压：静息状态下超声心动图估测肺动脉收缩压（sPAP）＞50mmHg，或右心导管测量平均肺动脉压＞35mmHg；（3）严重心功能不全：NYHA心功能分级≥3级，近3个月发生急性心肌梗死、不稳定性心绞痛；（4）未控制的高血压、糖尿病，存在活动性出血风险（INR＞1.5，血小板计数＜80×10^9/L）；（5）靶区肺叶存在≥2cm的肺大疱合并交通性气胸、活动性支气管胸膜瘘；（6）合并严重呼吸肌无力、神经肌肉疾病，或恶性肿瘤预期生存期＜12个月；（7）无法耐受支气管镜操作，无法配合术前评估与术后随访。2.相对禁忌症：（1）叶间裂完整性＜50%（仅为EBV绝对禁忌症，可选择其他减容方式）；（2）近3个月发生过自发性气胸，已愈合无持续漏气者；（3）肺过度充气明显，TLC占预计值＞140%；（4）既往胸部手术史、胸膜粘连；（5）年龄＞80岁，一般情况可，脏器功能耐受者可选择性开展。三、术前评估规范术前评估是筛选适宜患者、降低并发症风险、预测治疗获益的核心环节，推荐按以下流程完成评估：（一）临床基础评估1.病史采集：详细记录慢阻肺病程、既往急性加重频率、药物治疗方案与依从性、吸烟史（要求术前戒烟至少4周，呼出气一氧化碳＜10ppm）、既往胸部手术史、过敏史；2.体格检查：重点评估呼吸频率、紫绀、颈静脉怒张、双肺呼吸音、下肢水肿等右心功能相关体征；3.实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、动脉血气分析、感染性疾病筛查，要求Hb≥90g/L，血小板≥80×10^9/L，INR＜1.5，PaCO2＜55mmHg（超过者需麻醉科评估耐受情况）。（二）影像学评估1.胸部HRCT：要求行全肺吸气末深吸气屏气扫描，层厚≤1mm，评估：①肺气肿分型（异质性/均质性）、病变分布；②叶间裂完整性，判断是否适合EBV；③靶区容积占比；④有无中心气道狭窄、肺大疱、占位、胸膜增厚粘连；⑤测量肺密度，采用量化CT分析肺气肿程度，一般靶区肺密度比非靶区低≥-100HU提示减容获益更显著。2.通气/灌注核素显像：推荐术前常规完成，评估靶区肺叶通气/灌注功能缺失情况，证实病变区域为无功能或少功能组织，若靶区灌注残留＞30%，提示术后发生持续漏气风险升高，需要调整治疗方案。3.超声心动图：常规评估右心室大小、功能、估测肺动脉收缩压，排除重度肺动脉高压与严重右心功能不全。（三）肺功能与临床症状评估1.肺功能：常规检测支气管扩张剂后FEV1、FVC、TLC、RV、DLCO，要求DLCO占预计值≥20%，＜20%者术后死亡率升高，不推荐常规开展；2.运动耐量评估：6分钟步行试验，记录6MWD、试验中血氧饱和度变化、呼吸困难评分；3.生活质量评分：常规完成SGRQ、mMRC评分，用于术后疗效对比，基线SGRQ＞50分提示获益更显著。（四）术前支气管镜检查推荐术前1~2周常规完成诊断性支气管镜检查，评估：①气道有无解剖异常、狭窄、肉芽组织、活动性炎症；②评估靶支气管开口大小，为选择介入器械型号提供依据；③留取气道分泌物培养，术前阳性结果先控制感染。四、常用微创介入技术操作规范目前国内临床常用BLVR技术包括：经支气管镜内镜活瓣肺减容（EBV）、经支气管镜热蒸汽消融肺减容（BTVA）、经支气管镜弹簧圈填塞肺减容（BCS）、经支气管镜封堵胶肺减容，本指南针对前三种主流技术规范如下：（一）经支气管镜内镜活瓣肺减容（EBV）EBV是目前临床证据最充分、应用最广泛的BLVR技术，通过在靶支气管开口放置单向活瓣，阻断靶区通气，诱导病变肺叶不张，达到减容目的。1.术前准备：（1）器械准备：工作通道≥2.8mm的治疗型支气管镜，测量球囊（测量靶支气管直径），对应型号的单向活瓣（目前常用尺寸：4~9mm，根据球囊测量直径选择比测量值大0.5~1mm的活瓣，保证密封效果）；（2）麻醉：优先推荐全麻联合喉罩通气，不能耐受全麻者可选择清醒镇静+局部麻醉，术中全程监测心率、血氧饱和度、血压。2.操作流程：（1）常规进镜至总气道，依次评估双侧各级支气管，确认靶叶支气管开口位置；（2）将测量球囊送至靶叶支气管开口近端，充气扩张球囊，测量平静呼吸状态下支气管直径，重复测量2次取平均值，确定活瓣型号；（3）推送活瓣输送系统至预定位置，确认活瓣定位准确，张开活瓣，回撤输送系统，再次确认活瓣位置、密封效果，活瓣完全覆盖支气管开口，无移位；（4）一般单个肺叶放置1~3个活瓣，优先封闭段支气管开口，若叶支气管粗大可额外在叶支气管开口补充放置活瓣，要求所有通往靶区的支气管开口完全封闭；（5）操作结束后退出支气管镜，送复苏观察。3.要点提示：术后即刻复查胸部X线，确认活瓣位置、靶区不张情况，对于叶间裂完整性在70%~80%的患者，可采用双侧分次减容，间隔4~8周，降低术后并发症风险。（二）经支气管镜热蒸汽消融肺减容（BTVA）BTVA通过向靶肺段支气管注入可控剂量的高温水蒸气，诱导靶区炎症、瘢痕形成，缩小靶区容积，适用于叶间裂不完整、均质性肺气肿患者，是近年指南推荐的二线减容技术，最新多中心研究显示其12个月获益与EBV相当。1.术前准备：治疗型支气管镜，专用BTVA热蒸汽输送系统，根据靶肺段容积预设蒸汽剂量（一般每个靶段剂量为100~250J，肺容积每增加10ml增加10J剂量）。2.操作流程：（1）根据CT评估确定需要消融的靶段，通常单侧肺选择4~6个肺气肿最严重的肺段，一般优先选择上叶前段、尖段、后段；（2）将输送导管送至靶段支气管开口，确认导管前端贴紧支气管壁，封闭开口，防止蒸汽反流；（3）按预设剂量释放高温蒸汽（温度约100℃，作用时间数秒），完成后退出导管，进行下一个靶段操作；（4）单次操作优先选择单侧肺，若患者耐受良好，可对侧肺分期治疗，间隔至少8周；3.要点提示：避免蒸汽剂量过大导致广泛炎症，对于合并小气道炎症的患者，术前可预防性使用糖皮质激素降低术后水肿风险。（三）经支气管镜弹簧圈填塞肺减容（BCS）BCV通过在靶支气管内放置可膨胀弹簧圈，诱导靶区纤维化、闭塞支气管，达到减容目的，适用于支气管直径不匹配、EBV术后复发漏气的患者，价格低于EBV，适合基层开展。1.操作流程：常规进镜定位靶支气管，测量直径，选择合适尺寸的弹簧圈，经活检通道送入弹簧圈，在靶支气管内释放，填塞整个靶支气管通路，每个靶肺叶放置3~8枚弹簧圈，要求完全封闭气道。2.要点提示：术后肉芽肿形成风险高于EBV，需要长期随访支气管镜。五、围术期管理（一）术前管理1.规范优化药物治疗：所有患者术前继续维持长效支气管扩张剂（LABA+LAMA）联合治疗，合并嗜酸粒细胞升高（＞300/μl）者联合吸入糖皮质激素（ICS），术前4周开始戒烟，合并感染者根据痰培养结果予敏感抗生素治疗，感染控制后1~2周再安排手术；2.术前呼吸功能训练：指导患者进行缩唇呼吸、腹式呼吸训练，训练咳嗽排痰，术前12小时禁食禁水，术前30分钟预防性使用抗生素（第一代头孢菌素，头孢过敏者选用喹诺酮类），不推荐常规预防性使用糖皮质激素，BTVA患者可术前1天口服泼尼松30mg，连续3天降低炎症反应。（二）术后管理1.监测：术后24小时内常规监测心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率，观察有无呼吸困难、胸痛、咯血；术后6小时可进流质饮食，术后第一天可下床活动；2.气道管理：鼓励患者咳嗽排痰，对于痰多黏稠者予雾化吸入化痰药物，必要时支气管镜吸痰，保持气道通畅；3.药物管理：术后继续维持规范慢阻肺药物治疗，EBV患者术后常规予抗生素治疗3~5天，BTVA患者术后予静脉滴注甲泼尼龙40mg/d，连续3天，序贯口服泼尼松30mg/d，连续7天减量停用；术后疼痛明显者予非阿片类镇痛药物，避免呼吸抑制；4.影像学检查：术后即刻、术后24小时常规复查胸部X线，排除气胸，术后1周复查胸部CT，评估靶区萎陷/减容效果、有无纵隔气肿、渗出。六、并发症防治BLVR总体严重并发症发生率约5%~12%，低于外科LVRS的18%，常见并发症及处理规范如下：（一）气胸与持续性肺泡漏气是EBV最常见的并发症，发生率约10%~18%，其中持续漏气超过7天者约3%~5%，危险因素：叶间裂不完整、既往胸膜粘连、术前肺气肿程度重。预防：严格筛选叶间裂完整性≥80%患者，对于叶间裂不全者避免选择EBV，术后早期避免剧烈咳嗽、屏气；处理：1.术后少量气胸（肺压缩＜20%，无明显呼吸困难）：予卧床吸氧、保守治疗，密切监测，多数可自行吸收；2.中大量气胸：立即行胸腔闭式引流术，保持引流通畅；3.持续漏气超过7天：首先经支气管镜检查评估活瓣位置，若活瓣移位、密封不全，可补充放置额外活瓣封闭漏口；若活瓣位置良好，持续漏气，可负压持续吸引，多数可在2~4周愈合，超过4周不愈合者可考虑外科胸腔镜治疗，或胸膜固定术。（二）慢阻肺急性加重与肺炎发生率约12%~20%，其中重度需要住院治疗者约4%~8%，危险因素：术前1年急性加重频率≥2次/年、BTVA多靶段消融。预防：术前控制呼吸道感染，术后鼓励排痰，BTVA患者常规预防性使用激素与抗生素；处理：按慢阻肺急性加重指南规范处理，予支气管扩张剂、全身糖皮质激素、敏感抗生素，氧疗，痰多引流不畅者尽早行支气管镜吸痰引流，多数可控制。（三）活瓣相关并发症包括活瓣移位、活瓣脱出、肉芽肿形成，发生率约5%~8%，危险因素：活瓣型号选择不当、气道炎症。处理：活瓣移位脱出无明显症状者可观察，若漏气明显，可重新放置合适型号活瓣；肉芽肿形成导致气道狭窄，无症状者可观察，有症状者可经支气管镜行肉芽肿冻融/激光切除，必要取出活瓣后重新放置。（四）咯血多数为操作过程中黏膜损伤导致少量咯血，发生率约3%~5%，大咯血（＞24小时出血量＞300ml）罕见，发生率＜1%。处理：少量咯血予卧床休息、止血药物治疗即可缓解；大咯血予支气管动脉栓塞治疗，必要时外科干预。（五）肺动脉高压与右心衰竭发生率＜2%，多发生于术前合并隐性肺动脉高压患者，表现为术后呼吸困难加重、右心功能不全。预防：术前严格筛查肺动脉压，sPAP＞50mmHg者不推荐治疗；处理：予氧疗、利尿剂、扩血管药物（前列环素类、PDE5抑制剂）纠正右心衰竭，多数可逆转。七、术后随访与疗效评估BLVR术后需长期规范随访，推荐随访时间点：术后1个月、3个月、6个月、12个月，之后每年随访1次，随访内容包括：1.临床症状评估：记录mMRC评分、SGRQ生活质量评分、急性加重频率，多数患者术后1个月即可出现症状改善，mMRC评分可降低1~1.5分，SGRQ降低8~15分，疗效可维持2~3年以上；2.肺功能检测：术后3个月、6个月、12个月检测支气管扩张剂后肺功能，EBV治疗成功（靶区完全不张）患者FEV1可提高15%~30%，RV降低10%~20%，TLC降低8%~15%，BTVA患者FEV1提高10%~20%，疗效略低于EBV；3.运动耐量：术后6个月复查6分钟步行试验，治疗有效患者6MWD可提高30~60米，部分患者可提高超过100米；4.影像学评估：术后3个月复查胸部CT，评估靶区减容效果、有无并发症，EBV患者若靶区未完全不张，评估是否存在旁路通气，必要时可补充放置活瓣；5.支气管镜评估：术后出现呼吸困难加重、怀疑活瓣移位、肉芽肿形成时，及时行支气管镜检查，无症状者不推荐常规支气管镜随访。八、治疗获益与预后基于近年全球多中心临床研究数据：1.对于符合适应症的上叶异质性肺气