慢阻肺介入减容治疗指南2024

慢阻肺介入减容治疗指南2024一、概述慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一种以持续气流受限为特征的可预防、可治疗的慢性气道炎症性疾病，主要累及肺脏，也可引起全身不良效应。2023年全球疾病负担研究数据显示，全球40岁以上人群慢阻肺患病率达11.7%，患病人数超过4.5亿，其中约10%~15%为重度以上肺气肿型慢阻肺，即使接受规范药物治疗，仍存在持续呼吸困难、活动耐量严重下降、急性加重反复发生，5年生存率仅为30%~40%，临床需求未得到充分满足。慢阻肺介入减容治疗是经支气管镜介入治疗，通过精准减少过度膨胀的肺组织容积，改善呼吸力学、肺通气/血流匹配，缓解症状，提高生活质量，是重度异质性肺气肿的重要治疗手段。本指南基于2018年支气管镜肺减容全球指南、2023年欧洲呼吸学会（ERS）慢阻肺介入治疗立场声明及近年全球多中心临床研究证据，结合我国临床实践，针对临床适应证、禁忌证、术前评估、操作规范、并发症处理及术后管理提出推荐意见，指导临床规范开展慢阻肺介入减容治疗。二、适应证与禁忌证（一）适应证符合以下全部条件者，推荐进行介入减容治疗：1.疾病基础条件：确诊慢阻肺，吸入支气管扩张剂后1秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV₁%pred）15%~45%，残气量占预计值百分比（RV%pred）≥175%，动脉血氧分压（PaO₂）≥45mmHg，二氧化碳分压（PaCO₂）≤55mmHg，6分钟步行距离（6MWD）100~450m，经规范药物治疗（包括支气管扩张剂、吸入糖皮质激素、茶碱等）≥3个月，症状仍持续存在，改良英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）评分≥2分。2.影像学特征：胸部高分辨率CT（HRCT）确认存在异质性肺气肿，即目标区域肺气肿严重程度显著高于非目标区域。目前临床常用分型：上叶优势型肺气肿：上叶肺气肿容积占同侧全肺容积比例≥60%，是支气管镜肺减容术（BLVR）最优选型，多项随机对照研究（RCT）显示，该亚型术后1年FEV₁较基线改善10%~18%，圣乔治呼吸问卷（SGRQ）评分改善8~12分，优于药物治疗。下叶优势型肺气肿：下叶肺气肿容积占同侧全肺容积比例≥50%，现有证据显示，对于此类患者采用支气管内瓣膜（EBV）减容治疗，术后6个月FEV₁较基线改善8%~12%，mMRC评分改善1分，可作为备选适应证。homogeneous均质性肺气肿：既往认为均质性肺气肿不适合介入减容，但近年针对平均肺容积过度膨胀（全肺容积较预计值增加>30%）的均质性重度肺气肿，采用热蒸汽消融（TVA）治疗的多中心RCT（HotTERM研究）显示，术后1年FEV₁改善6.8%，6MWD改善29m，SGRQ改善7.5分，可在经验丰富的中心开展选择性治疗。3.侧支通气评估：采用支气管内瓣膜治疗者，术前经Chartis系统评估目标肺叶无完全性侧支通气（Chartis监测平台压下降<10%，持续10秒以上），此类患者治疗应答率可达70%~80%，术后肺叶不张发生率达65%以上，临床获益显著。若评估存在广泛侧支通气，EBV治疗应答率不足20%，不推荐常规EBV治疗，可选择热蒸汽消融、弹簧圈栓塞等其他方式。（二）禁忌证分为绝对禁忌证与相对禁忌证：1.绝对禁忌证急性慢阻肺加重未控制，或合并急性呼吸道感染；近3个月发生急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、难以控制的恶性心律失常；严重肺动脉高压（收缩压>50mmHg），或合并右心功能衰竭；无法纠正的凝血功能障碍，国际标准化比值（INR）>2.5，血小板计数<50×10⁹/L；目标肺叶存在直径>2cm的肺大疱，或既往有肺叶切除手术史目标区域解剖结构严重破坏；严重呼吸衰竭需要有创机械通气维持；合并活动性肺结核、肺癌等其他严重肺部疾病；预期生存期<1年。2.相对禁忌证PaCO₂>55mmHg；FEV₁%pred<15%；6MWD<100m；既往胸部放疗史，或胸外科手术史影响气道解剖；肺质量指数<25%；年龄>80岁。相对禁忌证患者需经多学科（呼吸科、介入科、胸外科、麻醉科）评估获益风险比后，决定是否开展治疗。三、术前评估（一）临床功能评估1.肺功能检查：必须完成吸入支气管扩张剂后的肺通气功能、容积功能检查，要求检测FEV₁、用力肺活量（FVC）、残气量（RV）、肺总量（TLC），计算RV/TLC、FEV₁%pred、RV%pred，这是筛选患者的核心指标。合并弥散功能障碍者需同步检测一氧化碳弥散量（DLCO），DLCO<20%pred患者术后并发症风险升高，需谨慎选择。2.运动耐量评估：推荐常规完成6分钟步行试验，记录6MWD、步行中最低血氧饱和度，评估运动耐量，作为基线对照。3.症状与生活质量评估：必须完成mMRC呼吸困难评分、SGRQ慢阻肺特异性生活质量问卷，用于术后疗效对比。4.血气分析：平静呼吸空气状态下检测动脉血气分析，评估氧合与通气功能，排除严重高碳酸血症。5.心脏功能评估：常规行心电图、心脏超声检查，评估肺动脉压力、右心功能，排除严重心脏疾病。（二）影像学评估1.胸部HRCT：要求行全肺吸气末HRCT扫描，层厚≤1mm，用于评估肺气肿分布、异质性程度、目标肺叶容积、气道直径，排除肺结节、肺癌等病变。推荐采用定量CT分析，计算不同肺叶肺气肿低衰减区域（低于-950HU）占比，明确优势肺气肿区域，定量计算目标肺叶容积占全肺容积比例，为治疗方案选择提供依据。研究证实，目标肺叶容积占全肺容积比例≥25%者，术后减容效果更显著，FEV₁改善幅度是占比<25%者的2.1倍。2.肺通气核素显像：对于怀疑异质性肺气肿，但HRCT定量仍不明确的患者，推荐行肺通气灌注显像，确认目标区域通气/灌注匹配程度，低通气低灌注区域为优选目标区域，可提高治疗应答率。（三）气道侧支通气评估对于拟行EBV治疗的患者，推荐术前常规经支气管镜行Chartis系统评估侧支通气：操作时将Chartis探头置于目标肺叶段支气管开口，封堵气道后持续监测气道压力，若1分钟内平台压下降<10%，判定为无明显侧支通气，适合EBV治疗；若平台压下降≥10%，提示存在明显侧支通气，EBV治疗获益可能性低，建议选择其他减容方式。不具备Chartis系统的单位，也可采用术中球囊封堵试验初步评估：封堵目标肺叶支气管开口10分钟，观察患者血氧饱和度、呼吸困难症状变化，同时通过CT透视观察目标肺叶容积变化，若出现容积缩小、血氧无明显下降，提示无明显侧支通气，可放置EBV。该方法准确性略低于Chartis系统，仅作为备选。四、介入减容治疗方式选择与操作规范目前临床常用的慢阻肺介入减容方式包括：支气管内瓣膜置入术（EBV）、热蒸汽消融术（TVA）、支气管弹簧圈栓塞术（BCBE）三种，根据患者肺气肿分型、侧支通气情况选择合适方案。（一）支气管内瓣膜置入术（EBV）EBV是目前证据最充分、应用最广泛的介入减容方式，通过在目标肺叶支气管开口放置单向瓣膜，阻断目标区域空气进入，同时促进气体排出，诱导目标肺叶不张，达到减容目的。1.适用人群：异质性肺气肿，术前评估无明显侧支通气，目标肺叶明确，优先选择EBV。我国开展的多中心RCT（2023年）数据显示，EBV术后1年FEV₁较基线改善15.2%，SGRQ评分改善10.8分，6MWD改善32m，疗效优于单纯药物治疗。2.操作规范：麻醉：推荐采用全身麻醉联合喉罩或气管插管，也可根据患者情况选择局部麻醉联合镇静，术中全程监测生命体征、血氧饱和度。操作路径：经喉罩或气管插管置入支气管镜，依次探查各叶段支气管，确认目标肺叶支气管开口位置，测量支气管开口直径，选择直径大1~2mm的EBV。瓣膜放置：经支气管镜工作通道送入推送系统，将瓣膜定位于目标支气管开口，确保瓣膜远端完全进入目标支气管，近端瓣膜伞盘紧贴气道开口壁，释放瓣膜后确认瓣膜位置良好，无移位，封堵完全。多个瓣膜放置：若目标肺叶存在多个段支气管开口，需对每一个段开口放置瓣膜，避免残留通气导致减容失败。一般单侧上叶减容需要放置2~4枚瓣膜。术后即刻行胸部CT扫描，确认目标肺叶不张情况、瓣膜位置，排除气胸。（二）热蒸汽消融术（TVA）TVA通过向目标肺叶注入可控剂量的过热蒸汽，诱导肺组织产生炎症反应、纤维化瘢痕形成，逐步缩小目标肺叶容积，达到减容目的，不依赖侧支通气状态。1.适用人群：异质性肺气肿合并明显侧支通气，不适合EBV治疗者，以及均质性重度肺气肿患者，优势病变位于上叶或下叶均可应用。2022年发表在《柳叶刀·呼吸医学》的多中心RCT（STEAM-UPPER研究）纳入188例上叶优势肺气肿合并侧支通气患者，结果显示TVA术后1年FEV₁较基线改善8.2%，SGRQ改善8.1分，显著优于假手术组。2.操作规范：术前根据定量CT计算目标肺叶容积，根据公式确定蒸汽剂量：蒸汽剂量（cal）=目标肺叶容积（mL）×0.58，确保消融范围精准，避免过度消融。麻醉同EBV，支气管镜进入目标肺叶段支气管，确认位置后，插入专用蒸汽导管，将导管头端定位于段支气管远端距离开口2~3cm处，封堵导管近端后，按计算剂量释放蒸汽。依次对目标肺叶所有段支气管进行消融，一般单侧上叶消融需要3~4个亚段，蒸汽总剂量控制在10~15cal，总剂量不超过20cal，避免炎症反应过度。术后即刻常规行胸部X线检查，术后24小时行胸部CT评估，观察是否出现气胸、肺炎等并发症。（三）支气管弹簧圈栓塞术（BCBE）BCBE通过在目标肺叶支气管内置入弹簧圈，诱导支气管闭塞、肺组织纤维化，实现肺减容，同样不依赖侧支通气状态。1.适用人群：异质性肺气肿，目标肺叶容积较小，不适合EBV或TVA治疗者，作为二线治疗方案。2021年ERS年会公布的RENOVO研究结果显示，BCBE术后6个月FEV₁改善7.1%，mMRC评分改善1.1分，安全性良好。2.操作规范：测量目标段支气管直径，选择直径等于或略大于支气管直径的弹簧圈。经支气管镜工作通道送入弹簧圈推送系统，将弹簧圈放置于目标段支气管远端，依次栓塞所有目标段支气管，一般单侧肺减容需要放置8~15枚弹簧圈。术后确认弹簧圈位置无移位，术后24小时复查胸部CT评估并发症。五、并发症预防与处理介入减容治疗总体安全性良好，严重并发症发生率为5%~10%，常见并发症及处理原则如下：（一）气胸是EBV术后最常见的早期并发症，发生率约10%~18%，主要因目标肺叶不张后胸膜腔负压变化导致脏层胸膜破裂，部分患者合并肺大疱破裂。处理原则：1.术后常规床旁胸片检查，若患者出现呼吸困难加重、胸痛，血氧下降，立即行胸部CT确认气胸量。2.气胸量<20%，无明显症状者，予吸氧、保守观察，24小时复查胸片，若气胸无进展可继续观察。3.气胸量>20%，症状明显者，立即行胸腔闭式引流术，大部分患者经引流后可在1~2周内愈合。4.持续漏气超过7天者，可考虑内镜下封堵治疗，若仍无效可行外科手术处理。（二）慢阻肺急性加重/肺炎发生率约8%~15%，TVA术后发生率略高于EBV，主要因操作刺激气道、术后炎症反应导致。处理原则：1.术前控制气道炎症，合并痰液较多者术前1周行祛痰治疗，戒烟至少2周。2.术后常规经验性给予支气管扩张剂、糖皮质激素雾化吸入，预防性应用抗生素24~48小时。3.术后出现发热、咳嗽咳痰加重、呼吸困难、白细胞升高，尽早留取痰培养，根据经验给予广谱抗生素治疗，根据药敏结果调整方案，加强痰液引流，必要时行支气管镜吸痰。（三）瓣膜移位/错位EBV术后发生率约3%~5%，主要因选择瓣膜直径不合适或气道重塑导致。处理原则：1.术后常规CT确认瓣膜位置，轻度移位不影响封堵效果者可随访观察。2.移位导致封堵失败，或瓣膜脱落进入中央气道，需经支气管镜取出移位瓣膜，重新放置合适大小的瓣膜。3.若瓣膜脱落进入对侧肺叶，导致肺不张，需立即取出。（四）咯血发生率约2%~4%，多为操作损伤气道黏膜导致的少量咯血，经对症止血后可缓解；少数因损伤血管导致大咯血，发生率不足1%，需要行支气管动脉栓塞治疗，必要时外科干预。（五）持续性漏气主要见于EBV术后目标肺叶不充分不张合并持续漏气，发生率约2%~3%，若经胸腔引流1周仍无好转，可经支气管镜探查漏气位置，应用硬镜下生物胶封堵，大部分可愈合，少数需要外科手术。（六）远期并发症：气道肉芽肿形成EBV术后发生率约5%~10%，多发生于术后3~6个月，肉芽肿体积较小时无明显症状，体积较大可堵塞气道导致肺复张不良、呼吸困难。处理原则：经支气管镜行激光、氩气刀或冷冻消融切除肉芽肿，恢复气道通畅。六、术后管理与疗效随访（一）术后近期管理（术后1周内）1.术后常规生命体征监测，吸氧维持血氧饱和度在90%以上。2.继续维持原有慢阻肺药物治疗，包括吸入支气管扩张剂、糖皮质激素，根据病情调整用药。3.鼓励患者咳嗽排痰，早期下床活动，预防深静脉血栓形成。4.术后24小时常规复查胸部X线或CT，明确是否存在气胸、肺炎、瓣膜位置异常等并发症，出院前复查动脉血气、肺功能。（二）远期随访管理推荐随访时间点为术后1个月、3个月、6个月、12个月，之后每年随访1次，随访内容包括：1.症状评估：mMRC呼吸困难评分，记录急性加重发生频率。2.功能评估：肺功能检查（FEV₁、FVC、RV）、6分钟步行试验，生活质量评分（SGRQ）。3.影像学评估：术后3个月常规行胸部HRCT，评估目标肺叶容积变化、减容效果，明确是否存在并发症（肉芽肿、瓣膜移位等），之后每年复查1次胸部CT。4.药物管理：术后维持规范慢阻肺药物治疗，根据肺功能、症状调整用药方案，鼓励患者长期戒烟，接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗，预防急性加重。（三）疗效评估与再治疗术后目标疗效判定标准：显效：FEV₁较基线改善≥10%，mMRC评分改善≥1分，SGRQ评分改善≥4分，6MWD改善≥30m。有效：FEV₁改善5%~9%，mMRC评分改善1分，符合其中一项者。无效：未达到上述标准。对于单侧介入减容治疗后疗效满意，对侧仍存在重度优势肺气肿，且符合适应证条件者，可间隔6个月以上行对侧介入减容治疗。对于首次EBV治疗因侧支通气导致无效者，可评估后改行TVA治疗。七、特殊人群处理推荐（一）合并肺大疱的慢阻肺患者对于直径2~5cm的肺大疱，位于优势肺气肿区域，排除累及胸膜的巨大肺大疱，可采用EBV或TVA治疗，对局限肺大疱进行减容，数据显示术后患者RV较基线降低12%~15%，呼吸困难症状改善明显。直径>5cm的巨大肺大疱，推荐外科胸腔镜切除，不推荐常规介入减容。（二）肺减容术后复发患者既往接受外科肺减容