心肺复苏护理配合实践指南2023

心肺复苏护理配合实践指南2023一、总则1.1指南制定背景心搏骤停是临床最危急的急症，全球每年院外心搏骤停发生率约为20-140例/10万人，院内心搏骤停发生率为1-5例/1000住院患者，我国院外心搏骤停患者出院生存率仅为1%左右，远低于欧美发达国家3-5%的平均水平。心搏骤停发生后，4-6分钟内即可出现不可逆的脑损伤，尽早启动高质量心肺复苏（CPR）、规范护理配合流程是提升复苏成功率、改善患者远期神经功能预后的核心环节。本指南基于2020年国际复苏联络委员会（ILCOR）CPR与心血管急救科学共识、2022年我国《成人心肺复苏与心血管急救指南》及2021-2023年国内外高质量临床研究证据制定，旨在为各级医疗机构护理人员提供可直接落地的CPR配合操作规范。1.2适用范围本指南适用于各级医疗机构急诊、ICU、病房、门诊、手术室等所有临床场景下成人、儿童（1月龄-14岁）、婴儿（<1月龄）心搏骤停患者的CPR护理配合，不适用于淹溺、低温相关特殊原因心搏骤停的专项护理。1.3核心原则护理配合需遵循“评估快、反应快、操作准、配合稳、监测全”的原则，所有操作需在10秒内完成决策，优先保障胸外按压质量与通气有效性，减少按压中断时间，严格控制按压中断时间<10秒，总中断时间占比<整个复苏时间的15%。二、心搏骤停的快速识别与响应启动2.1识别要点（10秒内完成）1.意识判断：轻拍患者双肩，分别在双耳旁呼喊“你怎么了”，无任何肢体活动、语音回应即可判定为意识丧失。婴儿可轻拍足底或捏合谷穴，无哭闹、肢体活动即为意识丧失。2.呼吸判断：观察胸腹部起伏，同时感受口鼻气流，若患者无呼吸、仅存在濒死样叹气（下颌式呼吸、断续抽动样呼吸），即可判定为呼吸异常。3.脉搏判断：成人及8岁以上儿童触摸颈动脉，位置为甲状软骨旁开2cm胸锁乳突肌内侧缘；1月龄-8岁儿童触摸股动脉（腹股沟韧带中点下方1cm）；婴儿触摸肱动脉（上臂内侧肘窝上2cm），10秒内未触及明确搏动即可判定为心搏骤停。2.2响应流程1.确认心搏骤停后，第一目击者立即呼救：“来人啊，这里有人心跳停了，启动急救团队，推抢救车、除颤仪！”同时立即将患者摆放为仰卧位，置于平坦硬地面或硬板床上，解开上衣、暴露胸部。2.若现场有2名及以上护理人员，1人立即启动胸外按压，1人同时准备通气装置、建立静脉通路；单人施救时先完成5个循环（约2分钟）CPR后再呼救，若现场有通讯设备可先呼救再开始CPR。3.抢救团队到达后，由现场最高年资医护人员担任指挥，明确分工：按压岗、通气岗、给药岗、记录岗、协调岗，所有人员需严格服从指挥，避免操作混乱。三、基础生命支持阶段的护理配合3.1胸外按压的配合与质量控制3.1.1按压操作规范1.按压部位：成人及儿童为两乳头连线中点（胸骨中下1/3交界处），婴儿为两乳头连线中点下方一横指处，避免按压剑突、肋骨边缘，防止肋骨骨折、血气胸、肝脾破裂等并发症。2.按压姿势：按压者双膝靠近患者胸侧，上身前倾，双肩位于患者胸骨正上方，双臂伸直，肘关节不弯曲，利用上身重量垂直向下按压。3.按压参数：成人按压深度5-6cm，按压频率100-120次/分钟；儿童按压深度为胸廓前后径的1/3（约4-5cm），婴儿约4cm，按压频率同成人。按压与放松时间比为1:1，放松时手掌不离开胸壁，但需保证胸廓完全回弹，避免倚靠胸壁导致胸廓回弹不全。3.1.2按压质量监测1.有条件的医疗机构需常规使用CPR质量监测设备，通过胸廓加速度传感器、有创动脉压监测实时评估按压深度、频率、胸廓回弹情况，当有创动脉舒张压<25mmHg时提示按压质量不足，需立即调整按压姿势或更换按压者。2.每2分钟（或完成5个30:2的按压通气循环）更换1次按压者，更换操作需在10秒内完成，更换前指挥者需提前告知下一位按压者做好准备，避免中断时间过长。3.除颤仪充电、放电前后、气管插管操作时，需尽量缩短按压中断时间，放电后立即恢复按压，无需等待心律判断，待完成2分钟CPR后再评估心律。3.2开放气道与通气的配合3.2.1气道开放规范1.无颈椎损伤风险的患者采用仰头抬颏法：一手置于患者前额向下按压，另一手食指、中指抬起下颏，使耳垂与下颌角连线与地面垂直，开放气道后立即清除口腔内异物、呕吐物、义齿，若有可见异物需用手指或镊子取出，避免异物阻塞气道。2.可疑颈椎损伤患者采用托颌法：双手置于患者头部两侧，肘部支撑在患者躺卧的平面上，双手四指托住下颌角向上托起，避免头部后仰或转动，防止颈椎二次损伤。3.2.2通气操作规范1.未建立高级气道前，按压通气比为30:2（单人施救所有年龄段均为30:2；双人施救儿童、婴儿为15:2），每次通气时间>1秒，潮气量以胸廓可见起伏为准（成人约500-600ml，儿童约6-8ml/kg），避免过度通气导致胸内压升高、回心血量减少。2.球囊面罩通气时，通气者位于患者头侧，一手以“EC手法”固定面罩：拇指、食指呈C形按压面罩边缘，其余三指呈E形抬起下颌，另一手挤压球囊，通气时观察胸廓起伏，若胸廓无起伏需检查气道是否通畅、面罩是否漏气，调整后再通气。3.建立高级气道（气管插管、喉罩）后，不再遵循按压通气比，持续胸外按压的同时，每6秒给予1次通气（即通气频率10次/分钟），通气时无需暂停按压。3.2.3通气效果评估1.通气时可见胸廓均匀起伏，听诊双肺呼吸音对称，无胃区胀气提示通气有效；若胃区明显膨隆，提示通气时进入胃部气体过多，需减少潮气量、检查气道开放情况，避免呕吐、误吸。2.有条件时可监测呼气末二氧化碳（PetCO2），CPR过程中PetCO2持续<10mmHg提示复苏质量差，心输出量不足；若PetCO2突然升高至≥40mmHg且持续维持，提示自主循环恢复（ROSC），需立即评估心律与脉搏。四、高级生命支持阶段的护理配合4.1除颤与心律转复的配合1.除颤时机：院外心搏骤停患者到达急诊科后、院内心搏骤停患者识别后，需在3分钟内完成首次除颤；若患者为可除颤心律（室颤、无脉性室速），需立即充电除颤，除颤能量选择：双相波除颤仪成人200J，儿童首剂2J/kg，后续4J/kg；单相波除颤仪成人360J。2.除颤操作配合：给药岗护理人员快速擦干患者胸壁皮肤，将除颤电极片涂抹导电胶（或使用自带导电胶的一次性电极片），右电极片置于胸骨右缘第2-3肋间，左电极片置于左腋中线第5肋间（心尖部），避免电极片靠近植入式起搏器、皮肤破损处，避开药物贴膜、伤口敷料。3.除颤仪充电时按压不中断，充电完成后指挥者确认所有人员未接触患者、病床及连接患者的金属设备，下达“放电”指令后按下放电键，放电后立即恢复胸外按压，2分钟后再评估心律。4.若患者为非可除颤心律（心室停搏、无脉性电活动），无需除颤，持续CPR，每2分钟评估1次心律，观察是否转为可除颤心律。4.2血管通路的建立与药物使用4.2.1通路建立优先顺序1.首选肘正中静脉、贵要静脉等外周大静脉，若患者已存在中心静脉通路可直接使用，外周静脉通路建立需在90秒内完成，若3次外周静脉穿刺失败，立即改为骨髓腔内通路（IO），IO通路选择胫骨近端（髌骨下2-3cm胫骨前内侧平坦处）、胫骨远端、肱骨头等部位，6岁以下儿童优先选择胫骨近端IO通路。2.避免在手背、足背等远端小静脉穿刺，药物输注后需用20ml生理盐水冲管，并抬高肢体10-15秒，促进药物快速到达中心循环。4.2.2常用复苏药物的使用规范1.肾上腺素：适用于所有类型心搏骤停，用法为1mg/次，每3-5分钟重复1次，静脉/IO推注，儿童剂量为0.01mg/kg（最大剂量1mg/次）。推注后立即用生理盐水冲管，避免药物残留。目前无证据支持大剂量肾上腺素可改善预后，禁止常规使用>1mg/次的肾上腺素剂量。2.胺碘酮：适用于室颤/无脉性室速经除颤、肾上腺素治疗后仍持续发作的患者，首剂300mg静脉/IO推注，无效可10-15分钟后追加150mg，24小时总剂量不超过2.2g；儿童剂量为5mg/kg/次，最大剂量300mg/次。若无胺碘酮可使用利多卡因，首剂1-1.5mg/kg静脉推注，后续0.5-0.75mg/kg每5-10分钟重复，最大剂量3mg/kg。3.碳酸氢钠：仅用于心搏骤停前已有代谢性酸中毒、高钾血症、三环类抗抑郁药中毒的患者，不推荐常规使用。用法为1mmol/kg静脉滴注，后续根据血气分析结果调整，避免过度碱化导致血红蛋白氧解离曲线左移，加重组织缺氧。4.给药注意事项：所有复苏药物需双人核对，记录给药时间、剂量、途径，给药后立即标注给药时间，便于下一次给药时间估算。严禁在同一通路输注与药物存在配伍禁忌的液体，若患者正在输注葡萄糖溶液，给药前需用生理盐水冲管，避免药物与葡萄糖发生反应。4.3高级气道建立的配合1.协助医生进行气管插管时，需提前准备喉镜、气管导管（成人男性7.5-8.0号，女性7.0-7.5号，儿童导管号=年龄/4+4）、导丝、注射器、听诊器、固定胶带等物品，插管过程中持续监测血氧饱和度，若血氧饱和度<85%，需暂停插管，给予球囊面罩通气1分钟后再尝试。2.气管插管成功后，立即听诊双肺呼吸音，确认导管位置正确（气囊充气后胸廓起伏对称，双肺呼吸音一致，胃区无呼吸音），记录导管深度（成人距门齿22-24cm，儿童距门齿=12+年龄/2cm），用胶带或导管固定器妥善固定，避免导管移位。3.连接呼吸机后，初始参数设置：潮气量6-8ml/kg，呼吸频率10次/分钟，FiO2100%，PEEP5cmH2O，后续根据血气分析结果调整参数，避免过度通气导致颅内压升高。4.4复苏过程中的监测与记录1.监测指标：持续监测心电、血氧饱和度、无创血压、PetCO2，有条件者监测有创动脉压、中心静脉压、脑氧饱和度（rSO2），每2分钟记录1次生命体征、心律类型、给药情况、操作内容。2.记录规范：记录岗护理人员需准确记录心搏骤停发生时间、CPR启动时间、首次除颤时间、每次给药时间及剂量、ROSC时间，精确到分钟；记录按压中断原因、中断时间，若中断时间>10秒需标注原因；记录患者复苏过程中出现的并发症，如肋骨骨折、血气胸、误吸等。3.所有记录需客观、准确，不得漏记、补记伪造数据，抢救结束后6小时内完成抢救记录的整理与归档。五、自主循环恢复（ROSC）后的护理管理5.1ROSC的快速识别患者出现以下情况提示ROSC，需立即停止胸外按压，评估生命体征：①可触及大动脉搏动；②收缩压≥90mmHg（或平均动脉压≥65mmHg）；③PetCO2突然持续升高≥40mmHg；④出现自主呼吸、肢体活动、睁眼、语音反应等意识恢复表现。5.2血流动力学管理1.立即完善12导联心电图，明确心搏骤停原因，若为急性ST段抬高型心肌梗死，需立即启动导管室激活流程，90分钟内完成经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。2.维持平均动脉压在65-80mmHg，合并高血压病史患者可维持在70-90mmHg，首选去甲肾上腺素静脉泵入，初始剂量0.05-0.1μg/kg/min，根据血压调整剂量，避免低血压导致脑灌注不足。3.监测中心静脉压、尿量、血乳酸，每1-2小时复查1次血乳酸，维持尿量≥0.5ml/kg/h，血乳酸2小时内下降≥50%提示组织灌注改善。5.3氧疗与呼吸管理1.ROSC后初始给予100%氧疗，10分钟内监测动脉血气分析，逐步调整FiO2，维持血氧饱和度在94-98%，避免血氧饱和度>98%导致氧自由基损伤，加重脑、心等器官缺血再灌注损伤。2.昏迷患者保留气管插管，维持动脉血二氧化碳分压在35-45mmHg，合并颅内压升高患者可短时间（<24小时）维持在30-35mmHg，避免低碳酸血症导致脑血管收缩、脑灌注减少。3.患者意识清醒、自主呼吸稳定、气道反射恢复后，评估脱机指征，符合条件者尽早拔管，避免呼吸机相关性肺炎发生。5.4目标温度管理（TTM）1.所有ROSC后仍然昏迷的成年患者，均需在ROSC后4小时内启动目标温度管理，目标温度控制在32-36℃之间，维持至少24小时，维持期间温度波动不超过±0.5℃。2.降温方法首选体表降温（冰毯、冰帽、腹股沟/颈部/腋窝冰袋），联合静脉输注4℃冰生理盐水（30ml/kg，30分钟内输注），降温过程中每15分钟监测1次核心温度（直肠、食管、膀胱温度），避免温度过低。3.复温阶段控制复温速度为0.25-0.5℃/小时，24-48小时内恢复至36.5-37.5℃，复温过程中避免温度反弹超过37.5℃，可继续使用降温设备维持温度，复温后72小时内维持核心温度<37.5℃。4.温度管理期间注意观察寒战、心律失常、凝血功能异常、电解质紊乱等并发症，出现寒战时可给予哌替啶、咪达唑仑、肌松药物治疗，每4-6小时复查电解质、凝血功能，及时纠正低钾、低镁等异常。5.5神经功能评估与保护1.每1小时评估1次意识、瞳孔对光反射、肢体运动功能，ROSC后24-72小时采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）、脑电图、头颅CT/MRI评估脑损伤程度，若GCS运动评分≤3分、脑电图出现爆发抑制、广泛缺血性改变提示预后不良。2.维持脑灌注压在60-70mmHg，避免低血压、低氧血症，常规给予甘露醇、甘油果糖脱水降颅压，合并脑水肿患者可短期使用白蛋白、呋塞米，控制颅内压<20mmHg。3.控制血糖在7.8-10mmol/L，避免血糖>10mmol/L或<3.9mmol/L，每1-2小时监测1次血糖，使用胰岛素静脉泵入调整血糖，避免血糖波动过大加重脑损伤。5.6并发症预防1.心肺复苏相关并发症：观察患者有无胸痛、呼吸困难、咯血、皮下气肿，若出现肋骨骨折需给予胸带固定，血气胸患者配合医生行胸腔闭式引流，监测引流液的量、颜色、性状。2.多器官功能损伤：每24小时复查肝肾功能、心肌酶、肌钙蛋白，观察尿量、尿色，若出现急性肾损伤，需控制液体入量，必要时启动连续肾脏替代治疗（CRRT）。3.感染预防：严格执行无菌操作，每4小时评估体温、血常规、降钙素原，若出现发热、白细胞升高，及时留取痰培养、血培养标本，根据药敏结果选择敏感抗生素。六、特殊人群心肺复苏的护理配合6.1妊娠患者1.妊娠20周以上患者心搏骤停时，将子宫向左侧推移，减轻子宫对下腔静脉的压迫，增加回心血量，可在右侧臀部下垫高15-30°，或由专人徒手将子宫向左上方托起。2.除颤电极片位置需避开子宫，除颤能量与非妊娠患者一致，无需降低能量，CPR过程中避免按压子宫部位，优先选择上肢静脉通路，避免下肢静脉输注药物，防止药物被增大的子宫阻挡无法到达中心循环。3.若CPR4分钟后未恢复自主循环，立即配合医生做好急诊剖宫产准备，力争在5分钟内娩出胎儿，改善母婴预后。6.2儿童与婴儿1.婴儿CPR时，单人施救用两指按压胸骨，双人施救用两拇指环绕法按压，按压深度为胸廓前后径的1/3，避免按压过度导致肋骨骨折。2.通气时避免潮气量过大，以胸廓轻微起伏为准，儿童除颤优先选择儿童专用电极片，若没有儿童电极片可使用成人电极片，但需确保电极片不重叠、粘贴牢固。3.儿童复苏药物剂量需根据体重精确计算，推荐使用提前制备的儿童急救药盒，标注不同体重对应的药物剂量，避免给药错误。6.3老年患者1.老年患者多存在骨质疏松，按压时适当控制按压深度，避免暴力按压，若出现肋骨骨折及时调整按压力度，避免骨折端刺破胸膜、肺组织。2.老年患者复苏后易出现肺水肿、心力衰竭，需严格控制液体入量，监测中心静脉压、心输出量，输液速度控制在20-40滴/分钟，避免短时间内输入大量液体。3.目标温