肝衰竭肝移植围手术期管理诊治指南总结2026

肝衰竭肝移植围手术期管理诊治指南总结2026该指南由中华医学会器官移植学分会围手术期管理学组制定，发表于《中华消化外科杂志》2026年1月第25卷第1期，国际实践指南注册号PREPARE2025CN918。指南参考GRADE、牛津循证医学中心2009版标准划分证据质量与推荐强度，旨在规范肝衰竭肝移植围手术期诊疗，降低围手术期死亡率（肝衰竭肝移植围手术期死亡率14%25%），强调多学科综合治疗，改善患者预后。

一、证据与推荐分级体系

分为4档推荐强度A/B/C/D，对应不同证据等级：

1.A级：1a（高质量RCT/队列系统综述）、1b（单项RCT、高质量队列）、1c（传统治疗无效的病例系列）

2.B级：2a2c（队列系统综述、单项队列、结局研究）

3.C级：4（病例系列、低质量病例对照）

4.D级：5（专家意见、病理生理推论）二、术前评估

肝衰竭患者病情重、进展快、并发症多，易发生多器官衰竭。存在以下任意一项，肝移植术后死亡风险升高：

1.年龄＞65岁

2.MELD评分＞32分

3.平均肺动脉压＞45 mmHg

4.难以控制的严重感染

5.严重肾衰竭

推荐意见1：移植前全面评估病情，科学评估手术耐受性（B，2a）

三、手术适应证、禁忌证、相对禁忌证

1.适应证

各类原因所致肝衰竭，经内科、人工肝积极治疗效果不佳。

2.绝对禁忌证

①循环衰竭，≥2种血管活性药物维持且增量无反应；②脑水肿合并脑疝；③无法控制的感染、脓毒症休克；④不可根治的恶性肿瘤。

3.相对禁忌证

①年龄≥65岁；②菌血症；③精神病史。

推荐意见2：严格把握适应证、禁忌证、相对禁忌证是手术成功关键（A，1a）

四、术前并发症的预防与治疗

（一）凝血功能障碍与出血

出血分为两类：①凝血纤溶异常、血小板异常导致黏膜/伤口顽固性出血；②门脉高压所致食管胃底静脉曲张、应激溃疡出血，可继发肝性脑病、肝肾综合征。

•凝血障碍：补充新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、血小板；常规维生素K₁；纤溶亢进使用氨甲环酸/氨甲苯酸。

•门脉高压出血：首选生长抑素类似物；备选垂体后叶素、特利加压素；内科无效可用三腔二囊管、内镜硬化/套扎、TIPS介入。

•可行人工肝支持治疗。

推荐意见35（A，1b；B，2a）

（二）感染

因免疫受损、肠道细菌易位，易发生细菌、真菌、病毒感染。

•高发部位：肺部感染（约45%，多为医院获得性）、腹腔、尿路、胆道、血流感染。

•病原体：革兰阴性杆菌多见；真菌以念珠菌、侵袭性曲霉；病毒以巨细胞病毒常见。

•处理：经验性抗感染+肠道菌群调节剂；尽快完善病原学+药敏，靶向调整用药。

推荐意见6（B，2a）

（三）营养不良

术前普遍存在分解亢进、负氮平衡，营养不良是术后生存独立危险因素。需动态营养评估，实时调整营养方案。

推荐意见7（B，2a）

（四）肝性脑病

以氨中毒为重要发病机制，表现精神行为异常、意识障碍、扑翼样震颤。

1.去除诱因：纠正电解质酸碱紊乱、消化道出血、感染。

2.营养：一般蛋白1.21.5 g/(kg·d)；Ⅲ期以上0.51.2 g/(kg·d)；危重能量2535 kcal/(kg·d)，稳定后3540 kcal/(kg·d)。

3.降氨：乳果糖、益生菌、利福昔明、甲硝唑；门冬氨酸鸟氨酸、支链氨基酸。

4.人工肝可用于治疗；Ⅳ期肝性脑病尽早肝移植。

推荐意见812（A，1a/1b；B，2a）

（五）门静脉性肺动脉高压（POPH）

门静脉高压继发肺动脉压升高，患病率5%，5年生存率40%；肝移植仅适合轻度POPH，需实时监测心功能与肝病并发症。

推荐意见13（B，2a）

（六）肾损伤（含肝肾综合征）

肝肾综合征为功能性肾病，无明显肾实质损害。

•一般处理：停用肾毒性药物，容量复苏，控制感染；特利加压素联合白蛋白改善肾灌注。

•GFR＜60 mL/(min·1.73 m²)：围术期输注白蛋白，特利加压素；术后延迟、减量钙调磷酸酶抑制剂（CNI）。

•GFR＜30 mL/(min·1.73 m²)：优先肝肾联合移植。

推荐意见1415（A，1b；B，2a）

（七）顽固性腹腔积液

诊断4项条件：限钠＜90 mmol/d，螺内酯400 mg/d+呋塞米160 mg/d强化利尿＞1周无改善；利尿无应答；4周内早期复发；利尿剂相关并发症（肝性脑病、肾损伤、钠钾异常）。

•药物：螺内酯+呋塞米；效果差加托伐普坦；特利加压素12 mgq12h。

•补充人血白蛋白，纠正水电解质酸碱失衡；可腹腔置管放腹水。

推荐意见1618（A，1b；B，2a）

五、术中管理

肝衰竭患者术前存在低氧、电解质酸碱紊乱、凝血异常、高胆红素，部分合并肝性脑病、循环衰竭，重点关注3大问题：

1.再灌注综合征：供肝血流开放后低血压，酸性代谢产物、低温血液回心所致；每搏变异度指数指导容量治疗。

2.内环境紊乱：无肝期易出现代谢性酸中毒，血钙下降、乳酸升高是重要提示。

3.凝血维护：全程监测凝血；早期使用血浆、冷沉淀、血小板、凝血酶原复合物；重视术中体温管理。

推荐意见19：术中纠正内环境、凝血功能，防治再灌注综合征（B，2a）

六、术后并发症预防与治疗

并发症分为手术相关（出血、胆漏、胆道梗阻、血管并发症）与非手术相关（感染、肾损伤、神经系统并发症）；手术并发症依靠手术技术、B超/DSA早期发现，采取手术、ERCP、介入处理。

（一）术后感染

高危因素：术前衰弱、营养不良、激素+免疫抑制剂使用。感染类型包含胆道、尿路、肺部、腹腔、供者来源感染、血流感染。

•术前控制感染，术中控制出血输血量，缩短ICU与呼吸机时间。

•术后可预防性广谱抗菌；巨细胞病毒高危者3个月内更昔洛韦/缬更昔洛韦预防；EB病毒载量升高下调免疫抑制剂。

•尽早经验性转为靶向治疗，依据药敏调药；加强营养支持，避免营养过载。

•肺部感染强化呼吸道护理，尽早拔管。

•供者来源感染参考供者血/保存液培养选用敏感抗生素。

推荐意见20：及时病原学检测，依据培养调整抗菌药物（B，2a）

（二）术后肾功能不全

1.急性肾损伤AKI：发生率约60%，降低移植物存活。分级管理：

◦AKI 1级：查找病因，停用肾毒性药物。

◦AKI 23级：肾病专科参与，必要时肾脏替代治疗。

◦高危患者：巴利昔单抗诱导；霉酚酸类联合延迟减量CNI，或换用mTOR抑制剂预防AKI。

2.慢性肾脏病CKD：发生率17%80%，为死亡独立危险因素。长期监测肾功能、血压、骨代谢、贫血；控制高血压、高血糖、高血脂；优先低肾毒性免疫抑制方案。

推荐意见2124（B，2a；A，1b；B，2a）

（三）术后神经系统并发症

•常见：失眠、抑郁、谵妄、躁狂；术前肝性脑病者风险更高。

•严重：渗透性脱髓鞘/脑桥中央髓鞘溶解症CPM（5%10%），危险因素：术前低钠＜125 mmol/L、血钠纠正过快（＞1