保险代理人-经纪人信息登记表

保险代理人/经纪人信息登记表填写注意事项本表适用于保险代理人、保险经纪人信息登记备案，需由本人如实、完整填写，字迹清晰工整，电子填写需统一规范格式，严禁虚构、篡改、隐瞒任何信息，手写涂改处须由本人签字并标注日期，否则视为无效表格。所有资质类、证件类信息需严格按照原件内容填写，同步提交对应证件复印件供审核备案，复印件需本人签字确认与原件一致，相关执业证件需在有效期内，过期无效证件不予备案。客户信息、业务合作信息仅用于保险业务对接与内部管理，严格遵守个人信息保护及保险行业合规规定，严禁泄露本表登记的各类隐私信息、执业信息与业务信息。执业范围、合作机构、代理险种需如实填写，不得超出执业资质许可范围，若信息发生变更，需在3个工作日内重新提交变更后的信息表及相关证明，确保信息实时更新。本表需经本人签字承诺、业务部门审核确认后归档，作为业务合作、执业管理、合规核查的核心依据，未完成审核签字的表格不予纳入正式档案管理。涉及委托代办填写的，需额外提供授权委托书及双方有效身份证件，代办行为仅负责表格填写，所有信息真实性仍由本人全权负责。一、基础身份信息（必填，按身份证件如实填写）姓名________________________性别□男□女出生日期______年____月____日证件类型□居民身份证□护照□其他证件号码________________________户籍地址________________________________________________常住通讯地址________________________________________________人员类型□保险代理人（专属/非专属）□保险经纪人□兼职代理/经纪入职/合作日期______年____月____日所属团队/部门________________________二、执业资质信息（核心备案项，需附证件复印件）保险执业证书编号________________________发证机构________________________执业证书有效期______年____月____日至______年____月____日执业状态□正常执业□暂停□注销□变更中资格证书名称□保险销售从业人员资格证□保险经纪从业人员资格证□其他资格证编号________________________可代理/经纪险种范围□人寿保险□健康保险□意外伤害保险□财产保险□车险□团体保险□其他________________________执业区域范围________________________（需与执业证书许可区域一致）过往执业经历________________________________________________（简要填写过往合作保险机构、从业年限，无则填“无”）三、业务合作与联系方式（一）有效联系方式（确保畅通，用于业务对接与通知）本人联系电话________________________备用联系电话________________________电子邮箱________________________微信/线上通讯号________________________（二）合作机构信息所属合作保险机构________________________________________________合作业务权限□保单销售□续期催收□理赔协助□客户服务□保全变更□全权限佣金结算账户信息开户行：________________________账户名：________________________账号：________________________四、紧急联系人信息（应急备用）紧急联系人姓名________________________与本人关系________________________联系电话________________________五、本人合规承诺与签字确认本人郑重承诺：本表所填写的全部信息及提交的所有证件材料均真实、有效、完整，无任何虚假、隐瞒、伪造内容，若存在不实信息，自愿承担全部法律责任及业务违约后果，接受机构依规处理。本人严格遵守《保险法》及保险行业各项合规管理制度、职业道德规范，在执业证书许可范围内开展保险相关业务，绝不从事违规销售、误导宣传、骗保、侵占保费等违法违规行为。本人知晓本表信息仅用于保险机构内部管理、业务合作及合规备案，同意机构按规定使用相关信息，信息变更后将及时主动报备，确保信息准确性。本人自愿接受机构的日常管理、合规核查与业务监督，严格履行代理人/经纪人职责，全力维护客户合法权益与保险机构声誉。本人签字________________________签字日期______年____月____日手指印模（此处按右手食指手印）备注________________________________________________六、机构审核与归档栏（内部使用）初审意见□审核通过□需补充材料□审核不通过初审人签字________________________初审日期______年____月____日复核意见________________________复核人签字________________________归档日期______年____月____日档