医院院感管理小组年度工作总结(2篇)

医院院感管理小组年度工作总结(2篇)第一篇202X年度，院感管理小组围绕国家医疗质量安全改进目标、三级医院等级评审院感核心条款及医院年度工作部署，牵头落实全院感染防控全链条管理，全年未发生聚集性院感事件及重大院感责任事故，院感发生率、重点部门感染控制指标均优于国家三级公立医院绩效考核基准值。组织体系与制度流程持续迭代。本年度因人事变动调整院感管理小组成员，由分管副院长任组长，院感科、医务科、护理部、检验科、药学部、后勤保障部、设备科、感染性疾病科负责人为组员，明确各成员部门院感防控责任清单，建立“院感管理小组-科室院感质控小组-临床一线感控监督员”三级防控网络，全院42个临床医技科室均配备1名专职感控护士、1名兼职感控医生，共84名科室质控员，实现院感防控无死角。建立多部门联动机制，每月召开1次院感管理例会，每季度召开1次重点部门研判会，全年共召开12次例会、4次专项研判会，协调解决跨部门院感问题32项。上半年口腔科高速手机消毒合格率波动，院感小组联合医务、护理、设备、后勤部门调研发现，口腔科自行消毒工位不足、流转流程不规范，随即推动将口腔科所有侵入性器械纳入消毒供应中心集中处理，优化器械回收、清洗、包装、灭菌、下发全流程节点管控，整改后口腔科器械消毒合格率稳定在100%。制度层面紧跟国家规范更新，根据202X版《医院感染管理质量控制指标》《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第六版）》《软式内镜清洗消毒技术规范》等要求，修订完善院感防控制度24项，其中新增《介入手术室院感管控细则》《多重耐药菌感染患者多学科协作管理制度》《医疗废物智能化追溯管理规定》3项，废止过时制度5项，梳理17项院感核心制度的岗位执行清单，明确临床科主任为科室院感第一责任人，感控医生负责院感病例排查上报，感控护士负责日常消毒隔离、手卫生督导等职责，同时将制度汇编成口袋书下发至所有科室，上线院感知识库小程序，方便医护人员随时查阅。重点环节实现精准管控。重点科室层面，ICU落实VAP、CRBSI、CAUTI三大导管相关感染集束化干预措施，每日评估导管留置必要性，严格执行无菌操作，全年ICU收治患者2168人次，导管留置总日数分别为：呼吸机1286日、中心静脉导管2142日、导尿管2089日，对应发病率分别为0.78‰、0.28‰、0.48‰，均远低于国家质控标准（5‰、2‰、3‰），较上年分别下降0.21‰、0.12‰、0.15‰。新生儿科落实暖箱每日清洁、终末消毒制度，严格执行手卫生和探视管理，全年收治新生儿1862例，新生儿院感发生率0.19%，较上年下降0.16个百分点，未发生新生儿败血症聚集性事件。血液透析中心严格执行患者首次透析及每季度乙肝、丙肝、梅毒、艾滋筛查制度，分区透析，全年透析12680人次，筛查率100%，透析用水、透析液每月监测合格率100%，未发生血源性传播院感事件。内镜中心上线软式内镜清洗消毒追溯系统，每台内镜的清洗、消毒、使用全过程可追溯，全年开展胃肠镜诊疗18720例、支气管镜2160例、膀胱镜890例，内镜消毒合格率100%，追溯率100%，较上年追溯率提升22个百分点。消毒供应中心落实生物监测每锅一次、化学监测每包一次，全年处理无菌包12.6万个，合格率100%，生物监测合格率100%，同时承担周边2家社区卫生服务中心的无菌器械消毒供应任务。手术室落实围手术期抗菌药物规范使用、手术部位皮肤准备、术者手消毒等措施，全年开展手术16240台，其中一类切口手术7820台，手术部位总感染率0.41%，一类切口感染率0.17%，均优于国家质控标准（1%、0.5%）。重点人群分类管控落地见效。针对老年患者、免疫功能低下患者、多重耐药菌感染患者等重点人群，落实差异化管控措施。全年共监测多重耐药菌1248例，其中MRSA326例、CRAB412例、CRPA208例、其他302例，全部落实接触隔离措施，隔离率100%，隔离标识统一张贴于病床床头、病历夹、腕带，配备专用隔离衣、手套、手消毒凝胶，落实一床一巾、一物一消毒，全年多重耐药菌院感发生率1.18%，较上年下降0.32个百分点。三季度神经内科出现3例CRPA感染病例，院感小组第一时间介入开展流行病学调查，对科室环境物表、医护人员手、医疗器械共采样126份，检出2份床栏物表阳性、1份保洁员手卫生采样阳性，溯源发现为保洁员混用抹布擦拭多病床导致交叉感染，随即组织科室保洁人员专项培训，落实“一床一巾、一桌一抹布”制度，对病房进行终末消毒，后续未再出现新增病例，及时化解了聚集性院感风险。针对肿瘤化疗、器官移植等免疫低下患者，落实保护性隔离措施，严格探视管理，加强环境消毒，全年免疫低下患者院感发生率1.86%，较上年下降0.45个百分点。环境消毒与医疗废物管理规范有序。全年按计划开展院感监测采样，其中空气监测1248份，合格率99.84%（不合格2份为儿科门诊输液室，当即整改后复查合格）；物表监测1860份，合格率99.68%（不合格6份为ICU键盘、鼠标，经规范消毒后复查合格）；医护人员手卫生监测960份，合格率99.17%（不合格8份为新入职护士，经培训考核后合格）；消毒灭菌效果监测320份，合格率100%。加强重点部门环境消毒督导，每月对ICU、新生儿科、血液透析中心等部门进行专项检查，发现问题当场反馈，限期整改。针对新冠病毒感染“乙类乙管”后防控要求，及时调整防控策略，落实门急诊预检分诊、发热门诊闭环管理，重点科室医护人员分级防护，全年发热门诊接诊患者2.6万人次，未发生院内聚集性感染事件。医疗废物管理落实分类、收集、转运、处置全流程管控，上线医疗废物追溯系统，每袋医疗废物粘贴二维码，实现重量、类别、交接时间、转运人员全追溯，全年共处置医疗废物182.3吨，其中感染性废物156.7吨、损伤性废物21.2吨、病理性废物3.8吨、化学性废物0.6吨，分类合格率99.52%，转运交接登记完整率100%，未发生医疗废物泄漏、流失事件。医院污水每月监测一次，全年12次监测均达标，合格率100%。培训考核与能力建设全面推进。分层分类开展院感培训，针对不同人群制定差异化培训内容：院级层面全年开展12次集中培训，覆盖医护技、行政后勤、外包服务人员（保洁、保安、食堂、陪护）共12860人次，培训内容包括手卫生、消毒隔离、多重耐药菌防控、职业暴露防护、传染病防控等；专项层面针对ICU、新生儿科、内镜中心等重点部门，每季度开展1次专项培训，全年共16次，培训1820人次；新员工岗前培训覆盖286名新入职人员，培训时长不少于8学时，考核合格后方可上岗，合格率100%；科室层面每个科室每月开展1次院感业务学习，由科室感控医生、感控护士负责，全年共504次，培训42600人次，院感小组每月抽查科室学习记录，确保培训落到实处。考核方面，全年组织4次全院性院感知识理论考核，参考人数4260人，平均合格率98.6%；组织手卫生、穿脱防护服、无菌操作等操作考核3次，考核1260人，合格率99.2%；将院感考核结果纳入科室绩效及个人职称评审、评优评先指标，全年因院感问题扣罚科室绩效共12.6万元，奖励院感工作优秀科室及个人共8.2万元，充分调动了全员参与院感防控的积极性。手卫生依从性监测每季度开展1次，覆盖所有临床医技科室，全年手卫生依从性从年初的82.3%提升至年末的94.7%，手卫生正确率从85.6%提升至96.8%，达到国家三级公立医院绩效考核A等水平。监测预警与应急处置能力持续提升。升级院感监测系统，实现与HIS、LIS、EMR系统的数据对接，自动抓取院感相关数据，实时预警院感病例及聚集性风险，全年通过系统上报院感病例1824例，院感发生率1.28%，低于全国三级医院平均水平（1.52%）；开展4次全院院感现患率调查，现患率分别为1.32%、1.28%、1.26%、1.21%，漏报率2.08%，低于5%的质控标准。全年系统共预警聚集性院感风险36起，院感小组均第一时间介入排查，经流行病学调查及病原学检测，全部排除聚集性院感，均为社区获得性感染或散发病例。目标性监测覆盖三大导管相关感染、手术部位感染、新生儿感染、血液透析感染、多重耐药菌感染，监测覆盖率100%，每月发布监测简报，反馈各科室指标完成情况，督促整改。应急处置方面，完善院感暴发应急预案、职业暴露应急预案、传染病院感防控应急预案等7项应急预案，全年开展2次院感应急演练，分别为多重耐药菌暴发应急演练、诺如病毒感染聚集性事件应急演练，参与人数260人，演练后及时复盘，优化应急流程。全年共处置职业暴露事件11起，其中针刺伤9起、黏膜暴露2起，均在24小时内完成评估、预防用药及随访，随访周期内无1例发生职业暴露感染。处置散发性诺如病毒感染事件3起、水痘感染事件2起，均及时落实隔离、消毒、密接观察等措施，未发生扩散。当前院感防控仍存在部分短板：一是外包服务人员院感防控能力参差不齐，部分保洁、陪护人员年龄偏大，接受能力弱，手卫生依从性波动较大，年末抽查保洁人员手卫生依从性为86.2%，低于医护人员水平；二是部分科室感控人员为兼职，工作精力不足，专业能力有待提升，尤其是外科系统感控医生对手术部位感染的排查能力不足；三是内镜中心诊疗量逐年增长，202X年诊疗量较上年增长18%，现有消毒工位仅4个，高峰时段存在内镜消毒时间不足的风险；四是院感监测智能化水平仍有提升空间，部分院感指标仍需手工统计，效率较低。下年度将重点推进六方面工作：一是优化院感防控体系，推动各科室配备专职感控医生，至少每个临床科室有1名专职感控人员，每季度开展1次感控人员专项培训，考核合格后方可上岗，提升感控队伍专业能力；二是加强外包人员管理，与外包公司签订院感责任状，明确外包人员院感防控责任，建立外包人员院感档案，每月开展1次专项培训，每季度考核1次，考核不合格者不得上岗，同时将外包人员院感考核结果与外包服务费用挂钩；三是推进内镜中心扩容改造，新增2个内镜消毒工位，优化内镜流转流程，确保每台内镜消毒时间符合规范要求，同时扩大消毒供应中心服务范围，承接更多周边医疗机构的消毒供应业务；四是升级院感监测系统，实现所有院感指标自动抓取、自动统计，减少手工操作，提升监测效率，同时增加人工智能预警功能，提高聚集性院感风险识别的准确性；五是开展院感质量改进项目，重点推进“降低ICU患者VAP发生率”“提高保洁人员手卫生依从性”“降低内镜中心患者交叉感染风险”3个PDCA项目，力争相关指标再下降10%以上；六是加强院感科研工作，申报1-2项市级以上院感科研课题，发表2-3篇核心期刊论文，提升院感管理学术水平。第二篇202X年度，院感管理小组紧扣县域医共体建设整体部署及国家基层医疗机构感染防控工作要求，统筹牵头医院及12家乡镇卫生院、2家社区卫生服务中心的院感防控工作，全年医共体内未发生聚集性院感事件及重大院感责任事故，基层机构院感质控达标率较上年提升28个百分点，牵头医院院感指标全部达到二级甲等医院质控标准。医共体院感防控体系全面搭建。针对此前基层医疗机构院感管理空白、责任不清、能力不足的问题，院感小组牵头组建医共体院感防控三级网络，即“医共体院感管理小组-基层机构院感专员-村卫生室感控信息员”，其中医共体院感管理小组由牵头医院分管副院长任组长，院感科、医务科、护理部、后勤保障部等部门负责人为组员，负责统筹医共体内院感防控工作；14家基层机构均明确1名院感专员（其中2家中心卫生院为专职，其余为兼职），负责本机构日常院感管理；216个村卫生室均指定1名村医为感控信息员，负责本村卫生室的院感防控及信息上报，实现了医共体院感防控全覆盖。制定《医共体院感同质化管理实施方案》，明确18项核心管控指标，包括手卫生依从率、消毒灭菌合格率、医疗废物分类合格率、院感漏报率等，统一了基层机构的院感防控标准。建立“每月下沉指导、每季度联合督查、每半年考核通报”的工作机制，全年共下沉基层指导48次，开展联合督查4次，考核通报2次，发现问题126项，整改完成率100%。XX镇卫生院此前治疗室与处置室混合设置，无清洁区、污染区分区，医疗废物与生活垃圾混放，院感小组上门调研后，制定针对性改造方案，协调医共体管委会拨付2.3万元改造资金，重新规划布局，配齐手卫生设施、消毒设备、医疗废物暂存点，改造后该院治疗室、处置室全部符合院感规范，成为医共体基层院感标准化建设样板。牵头医院院感管控提质增效。作为医共体牵头医院，严格落实二级医院院感防控要求，持续提升自身院感管理水平。牵头医院开放床位600张，全年出院3.2万人次，开展手术8620台，全年上报院感病例358例，院感发生率1.12%，低于全国二级医院平均水平（1.35%）。重点部门管控方面，ICU（12张床位）落实三大导管集束化干预，全年收治重症患者1268人次，VAP发病率1.18‰、CRBSI发病率0.47‰、CAUTI发病率0.79‰，均优于国家质控标准；手术室落实围手术期抗菌药物管理，一类切口手术抗菌药物预防使用率28.6%，符合≤30%的要求，手术部位感染率0.38%，一类切口感染率0.16%，均达标；消毒供应中心除承担本院无菌器械消毒外，还为14家基层机构提供集中消毒供应服务，全年处理本院无菌包6.8万个、基层机构无菌包2.1万个，合格率100%，生物监测合格率100%；血液透析中心全年透析4.2万人次，乙肝、丙肝等血源性传染病筛查率100%，未发生血源性传播院感事件。多重耐药菌管理方面，全年共监测多重耐药菌426例，全部落实接触隔离措施，隔离率100%，多重耐药菌院感发生率1.06%，较上年下降0.28个百分点。医疗废物管理方面，全年处置医疗废物86.2吨，分类合格率99.48%，转运交接率100%，未发生医疗废物泄漏事件。环境消毒监测方面，全年空气监测624份，合格率99.68%；物表监测930份，合格率99.57%；手卫生监测480份，合格率98.96%；消毒灭菌效果监测160份，合格率100%。基层机构院感能力全面提升。将基层机构院感能力提升作为年度核心工作，从标准化建设、人员培训、流程规范三个方面发力，补齐基层院感短板。一是推进基层院感标准化建设，针对基层机构普遍存在的布局不合理、设施不足的问题，院感小组逐家上门排查，制定“一院一策”改造方案，全年共完成6家乡镇卫生院的发热诊室、治疗室、处置室标准化改造，为14家基层机构配备感应式水龙头28个、免洗消毒凝胶架126个、消毒设备32台，为216个村卫生室配齐医疗废物专用桶、消毒喷壶、手消毒凝胶等物资，基层院感硬件达标率从上年的52%提升至94%。XX乡卫生院地处偏远山区，此前没有专用的发热诊室，发热患者与普通患者共用就诊区域，存在交叉感染风险，院感小组协调后勤部门利用闲置房屋改造发热诊室，设置“三区两通道”，配备防护用品、消毒设备，改造后通过县卫健委验收，满足了山区群众发热就诊的院感防控需求。二是强化基层人员院感培训，针对基层医护人员、村医、保洁人员等不同群体，制定差异化培训内容，采用“下沉授课+线上培训+跟岗轮训”相结合的模式。全年下沉开展院感培训24次，覆盖基层医护、村医、保洁共1260人次，培训内容包括手卫生、消毒隔离、医疗废物分类、常见传染病防控、职业暴露防护等；建立医共体院感线上学习平台，每月上传1次培训课程，基层人员可随时观看回放，全年线上学习累计时长1.2万学时；每季度安排2名基层院感专员到牵头医院院感科跟岗学习，为期1个月，全年共轮训8名基层院感专员，全部考核合格，具备独立开展基层院感管理工作的能力。针对部分年龄较大、不会使用电脑的村医，院感小组制作了图文并茂的院感防控口袋书，简化上报流程，采用电话上报+乡镇卫生院每月上门收集的方式，解决了村医上报难的问题，全年村医培训覆盖率100%，考核合格率从上年的68%提升至95.2%。三是规范基层院感工作流程，统一制定基层机构院感病例上报、消毒隔离、医疗废物管理、发热患者处置等12项工作流程，印发给所有基层机构。针对基层医疗废物分类不规范、转运不及时的问题，院感小组联合后勤保障部、医共体办公室建立医共体医疗废物统一转运机制，由牵头医院安排专用转运车辆，每周2次到各基层机构收集医疗废物，统一转运至有资质的处置机构，同时规范医疗废物分类标准，张贴分类标识，基层医疗废物分类合格率从上年的72%提升至98.5%，转运及时率从上年的65%提升至100%。针对基层手术部位感染率高的问题，院感小组制定统一的手术部位感染防控流程，下沉指导基层手术室消毒、围手术期抗菌药物使用，全年基层机构开展一类切口手术1260台，手术部位感染率0.78%，较上年下降1.22个百分点，远低于国家基层医疗机构质控标准（2%）。监测预警与应急联动机制不断完善。建立医共体院感监测数据统一上报机制，各基层机构每月5日前上报上月院感数据，由院感小组统一审核、分析，每月发布医共体院感质控简报，反馈各机构存在的问题，督促整改。全年基层机构共上报院感病例42例，院感发生率0.38%（因基层住院患者多为轻症、住院时间短，发生率相对较低），漏报率8.2%，较上年下降11.6个百分点。开展医共体院感质量改进项目，针对“提高基层医疗废物分类合格率”“提升基层手卫生依从性”两个项目，采用PDCA循环持续改进，其中“提高基层医疗废物分类合格率”项目获得市卫健委202X年度医疗质量改进案例三等奖。应急联动方面，完善医共体院感暴发应急处置预案，建立2小时响应机制，基层机构发现聚集性院感苗头后，2小时内上报医共体院感小组，院感小组2小时内赶到现场处置。全年共处置基层机构散发性感染事件3起，其中XX镇卫生院出现2例诺如病毒感染住院患者，院感小组接到报告后，1.5小时内赶到现场，指导落实患者隔离、环境消毒、密切接触者观察、健康宣教等措施，同时对全院医护、保洁人员开展诺如病毒防控专项培训，后续未出现新增病例，未发生聚集性疫情。全年组织1次医共体层面的聚集性呼吸道传染病应急演练，14家基层机构均派员参与，参与人数180人，演练后及时复盘，优化了上下联动的应急流程，提升了医共体协同处置能力。全年医共体内共发生职业暴露11起，其中牵头医院8起、基层3起，均及时处置，随访无感染。培训考核与激励机制逐步健全。牵头医院层面，全年开展院级培训12次，科室每月培训1次，总培训8600人次，考核合格率97.8%；手卫生依从性从年初的78.5%提升至年末的92.3%，正确率从82.1%提升至95.6%，达到二级医院质控要求。基层层面，每季度开展1次线上院感知识考核，参考人数326人，平均合格率96.2%；年末开展基层院感工作现场考核，14家基层机构平均得分86.4分，较上年提升22.6分，其中9家机构得分在90分以上。建立院感工作激励机制，将院感工作纳入医共体各机构绩效考核指标，权重占比10%，对考核优秀的机构给予绩效奖励，对考核不合格的机构扣减绩效，并约谈负责人。