护士交接班的护理不良事件

护理安全专题护士交接班的护理不良事件案例剖析·根因透视·规范防范2026年交接疏忽正高频酿险常见交接疏忽类型交接班环节是护理不良事件的高发节点，一次流于形式的口头交接，往往就是事故的前奏。80%高频交接班沟通障碍所致护理差错事件发生率80%纠纷根源某院护理部统计，交接相关纠纷源于三个共同问题没到床边看没双人确认没书面记录不良事件类型交接班不良事件直接威胁患者安全跌倒用药错误管道脱落压疮01未按标准流程交接交接流于形式，跳过规定步骤02病情变化掌握不足交接时对患者新病情说不清03药物交接不清用药信息含糊，易致用药差错04导管遗漏管路情况未交代，埋下隐患05皮肤未交接皮肤状态遗漏，压疮风险上升06信息传递错误信息误传，导致护理偏差案例一

肝素帽脱落事件双方未进行床头交接，错失发现隐患的机会；接班前问题由交班者负责，接班后问题由接班者负责口头交接A护士未预见性告知口头告知"不疼了"仅提尿结石新患者，未提肝素帽脱落风险未行床旁交接B护士未核实自认熟悉患者直接应下未至床旁核实患者状态，错失发现隐患机会晨间发现肝素帽脱落出血鲜血染红床单与棉被患者因夜间疼痛躁动对此全然不知家属投诉情绪激动取谅解约

3小时

才取得谅解B护士填写不良事件报告案例二

压疮责任难厘清教训床头交接必须

双人同时在场，上一班护士应放下手中工作，与下一班共同查看确认。1时间01未随床头交接凌晨

12点

交班，晚班护士C忙于书写记录，未随夜班护士D进行床头交接2时间02口头答应后遗忘D独自查看发现急1床病重患者骶尾部

红肿、硬结，告知C，C口头答应后遗忘，直接下班3时间03表皮破损D整夜督促协助翻身，白班接班时患者骶尾部表皮仍

破损C护士忙记录未交接，遗忘告知因无双人共同交接确认，问题说不清，最终由D填写不良事件报告D护士口头告知后需双人确认，最终由D填写不良事件报告并作处理皮肤破损在红肿基础上形成，若当时双方共同床头查看，可早期干预案例三

症状遗漏延误救治交班必须同步患者

新出现的症状变化，不能只交基本信息与主要病情。阶段一入院患者入院老年患者因

高血压、冠心病

入院。阶段二夜班交接夜班交接未将当天新出现的

心悸、胸闷

症状详细告知白班护士。阶段三白班护理白班护理白班护士不知情，按常规护理计划进行，未对新症状给予关注。阶段四病情延误病情延误症状加重紧急检查后才发现病情变化，延误最佳治疗时机。交接偷懒的三大坑交接时的半点疏忽，都可能酿成纠纷、让自己背责。很多纠纷并非“不会交”，而是“懒得较真”，这三类高危行为最常见走过场不查床只口头说“患者没事”不看皮肤、不查管道、不核对用药，隐患全部被掩盖责任模糊不清交班者没说清问题接班者没确认细节，问题出现后互相推诿忙起来省步骤遇到急诊、抢救就跳过交接单人交接，缺乏双人见证，事后说不清不良事件类型分布给药错误与跌倒坠床合计占比达60%，是交接与核对环节最需严防的类型事件类型发生数量（起）给药错误15跌倒坠床12压疮6管路滑脱5其他7低年资护士更易出错N1级护士占不良事件主体，达48.9%，提示培训与带教需向低年资倾斜层级分布护士层级发生数量（起）N1级（0-1年）22N2级（2-5年）15N3级及以上（5年+）8根因逐一透视制度层面交接班制度未严格执行，对制度重要性认识不足岗位职责不清晰，出现漏交、错交缺乏有效监督与考核机制，制度落实不到位监督考核人员层面责任心不强，交接敷衍，不认真听取交班内容沟通能力不足，信息表达模糊或未及时传递低年资护士专业评估能力欠缺，风险识别不敏感沟通评估流程层面交接内容不全面，忽略细节与新出现情况交接方式不规范，仅口头交接、缺书面记录风险评估未动态调整，风险预判不足书面记录用SBAR替代随意口述S现状患者当前阳性体征与不适主诉B背景现病史、既往史及入院诊断A评估交接者对现存问题的评估与判断R建议下一步护理措施与关注重点5.95分钟平均交接班时间缩短0.24%护理不良事件发生率降低改良四段式SBAR交接单合格率从

73.63%

提升至

91.87%标准化沟通模式是交接班的核心改进工具床旁交接五步法床头交接要

眼到、手到、口到、心到。规范交接并不难，五步做到责任无死角1第一步先到床边双人一起到患者床旁不在护士站口头交接2第二步查关键项一看皮肤、二看管道三看用药、四看生命体征、五看特殊情况3第三步说清重点交班者讲清

已做的治疗待做的护理、潜在的风险锁定五类重点患者不是所有患者都能简单交接，以下五类人群必须重点盯防关键动作对意识障碍、婴幼儿、手术患者等重点人群，采用

腕带+电子扫码+家属确认

三重核对方式，并在交接记录本上

双签名

确认。病危病重生命体征不稳定，随时可能变化术后三天当日手术及术后三天患者精神特殊精神障碍、有自杀倾向的患者高危风险跌倒、压力性损伤、血栓中高危患者治疗中正在输液及其他特殊检查治疗的患者培训与质控双驱动培训练兵与质控监督双线并进，筑牢护理安全防线培训练兵3项N1级护士为主体，占比

48.9%2026年第二季度开展为期1个月的护理安全专题培训，考核合格率达

100%SBAR场景模拟演练护士长逐一现场点评核心内容培训涵盖电子医嘱操作、给药核对规范、风险评估等质控监督3项每季度学习《护理核心制度》通过闭卷考试、现场提问强化落实一线跟班交接护士长深入一线督导帮扶新流程落地不合格者补考辅导进行补考及针对性辅导信息化为交接加保险01系统一电子化交接系统信息化技术支持临床交接：电子化交接系统、音频视频记录、语音技术系统2026年护理信息系统升级至

4.0

版本，移动终端全覆盖，文书书写时间减少

40%4.0版本文书时间↓40%02系统二大数据风险预警基于大数据的风险预警系统，实时监测压疮、跌倒等

12项

高风险指标跌倒等风险评估从"仅入院评估"升级为

动态调整，避免术后恢复期风险漏判12项指标评估模式动态调整交接核心制度要点2026年四大交接原则三重交接形式口头交接+书面交接+床旁交接床旁交接是核心形式书面记录是法律依据与追溯凭证床旁交接原则病情与护理措施交接必须在患者床旁完成，严禁仅在护士站口头交接。重点突出原则高风险、高关注患者优先交接。责任明确原则交班者保证内容真实完整，接班者逐一核实签字，严禁代签字。无缝衔接原则保障各班次无空档，特殊情况立即完成交接。把规范变成日常习惯“你省下的是时间，埋下的是隐患。”接班护士提前

15分钟

到岗，主动查阅前一班次护理记录每次交接坚持

双人到床旁，拒绝口头"没大事"式交接高危患者用

SBAR结