透析相关感染防治指南2023

透析相关感染防治指南2023本指南依据《医院感染管理办法》《血液净化标准操作规程（2021版）》《WHO血液透析感染预防控制指南》及2022-2023年国内外最新临床研究证据制定，适用于各级各类开展血液透析服务的医疗机构，所有内容均经过感染病学、肾脏病学、医院感染管理多领域专家论证，可直接用于临床实践落地。一、透析相关感染核心流行病学特征1.1病原体分布2018-2022年全国血液净化病例信息登记系统数据显示，透析相关感染病原体中革兰阴性菌占比56.2%，排名前三位的依次为肺炎克雷伯菌（18.7%）、大肠埃希菌（15.3%）、铜绿假单胞菌（10.2%）；革兰阳性菌占比38.9%，以金黄色葡萄球菌（14.8%）、表皮葡萄球菌（11.2%）、肠球菌属（8.5%）为主；真菌占比4.9%，以白假丝酵母菌居多。其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率为27.6%，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）检出率达18.9%，耐药菌感染患者病死率较敏感菌感染高2.3倍。1.2感染类型占比导管相关血流感染（CRBSI）占所有透析相关感染的42.7%，位居首位；其次为血管通路相关皮肤软组织感染（21.3%）、透析用水/透析液污染相关感染（15.8%）、血源传播性病毒感染（12.1%）、其他部位感染（8.1%）。长期留置导管患者CRBSI发生率为1.1-2.5次/1000导管日，自体动静脉内瘘患者血流感染发生率仅为0.1-0.3次/1000透析日，差距达10倍以上。1.3高危因素患者层面高危因素包括：年龄≥65岁、糖尿病肾病、低白蛋白血症（血清白蛋白＜30g/L）、免疫抑制状态、既往有感染病史、血管通路为临时/长期留置导管；医疗机构层面高危因素包括：透析室医护配比＜1:5、手卫生依从性＜90%、透析用水微生物监测频次＜每季度1次、导管维护操作未执行标准化流程、未开展常态化感染防控培训。二、血管通路相关感染防控血管通路是透析患者的“生命线”，也是感染防控的核心环节，需根据通路类型制定差异化防控策略。2.1自体动静脉内瘘（AVF）感染防控AVF为首选血管通路，感染发生率最低，防控重点为穿刺部位护理与操作规范：1.术前评估：术前常规筛查手术部位皮肤定植菌，若存在疖、痈、湿疹等感染灶，需治愈后再行手术；糖尿病患者术前空腹血糖需控制在＜10mmol/L，降低术后感染风险。2.穿刺前准备：每次穿刺前使用肥皂水或洗手液清洁内瘘侧手臂，范围包括穿刺点上下10cm区域，清洗时间≥1分钟；医护人员采用七步洗手法洗手后佩戴无菌手套，不得戴手套触碰清洁区域以外的物品。3.皮肤消毒：使用2%葡萄糖酸氯己定醇溶液（年龄＜2个月患儿除外）以穿刺点为中心螺旋式消毒，消毒范围直径≥10cm，自然待干30秒，不得用棉签擦拭或吹干，消毒后穿刺点若被污染需重新消毒。4.穿刺操作规范：优先采用绳梯式穿刺，避免定点穿刺导致的动脉瘤形成与皮肤破损；穿刺失败需更换新的穿刺针，不得在同一部位反复试穿；穿刺后使用无菌敷料覆盖穿刺点，敷料出现渗血、潮湿、污染时立即更换。5.透析间期护理指导：告知患者透析结束24小时内穿刺部位避免沾水，每日观察内瘘部位皮肤有无红肿、渗液、疼痛，若出现皮温升高、局部硬结、压痛等症状立即就诊；禁止在内瘘侧手臂测量血压、静脉输液、提举重物。2.2移植物动静脉内瘘（AVG）感染防控AVG感染发生率为AVF的2-3倍，防控需额外关注移植物相关特殊风险：1.术后监测：术后2周内每日监测体温，观察手术切口有无渗液、红肿，若出现发热伴局部疼痛，需立即行超声检查明确是否存在移植物周围脓肿，疑似感染时先行血培养，经验性抗感染需覆盖革兰阳性球菌与革兰阴性杆菌。2.穿刺时机选择：术后至少4-6周待移植物与周围组织贴合、水肿消退后再行穿刺，过早穿刺易导致血肿、移植物暴露，显著增加感染风险。3.感染处置：若为局限性浅表感染，予以局部清创+敏感抗生素治疗7-10天；若出现移植物隧道感染、血流感染，需立即拔除移植物，术后抗感染疗程≥4周，待感染完全控制后再重建血管通路。2.3中心静脉导管（CVC）相关感染防控CVC是透析相关血流感染的最高危通路，需严格管控留置指征与维护流程：1.留置指征管控：严格限制临时导管留置，仅用于急诊透析、内瘘成熟期过渡、长期通路失功临时替代场景，临时导管留置时间不得超过4周；长期导管仅用于无法建立AVF/AVG、预期生存期不足6个月的患者，符合通路改建条件的患者需优先转为AVF/AVG，降低导管依赖比例。2.置管操作防控：置管操作在手术室或符合外科手术要求的操作间进行，采用最大无菌屏障：医护人员佩戴帽子、N95口罩、无菌手术衣、无菌手套，患者全身覆盖无菌洞巾，仅暴露穿刺部位；优先选择右侧颈内静脉作为置管部位，避免股静脉置管（股静脉CRBSI发生率是颈内静脉的3.1倍）；置管后使用无菌透明敷料覆盖穿刺点，24小时内更换首次敷料。3.标准化导管维护流程：每次透析前评估导管出口部位有无红肿、渗液、结痂，若存在脓性分泌物立即采样培养，同时送检外周血与导管血培养。导管接口消毒采用“五步消毒法”：取下肝素帽后，先使用75%乙醇棉球擦拭接口外壁3次，再使用2%葡萄糖酸氯己定醇棉球用力擦拭接口横截面及螺纹处15秒，自然待干后连接透析管路，消毒过程中不得触碰接口内侧。透析结束后采用脉冲式冲管+正压封管，封管液根据患者凝血状态选择，肝素封管液浓度为1000-5000U/ml，存在肝素诱导性血小板减少症患者使用枸橼酸钠封管；长期无透析需求的导管每周至少冲封管1次。敷料更换频次：透明敷料每5-7天更换1次，纱布敷料每2天更换1次，敷料出现潮湿、松动、污染时立即更换；更换敷料时医护人员需佩戴无菌手套，消毒范围覆盖导管出口周围10cm皮肤，待干后再粘贴新敷料。4.CRBSI诊断与处置：诊断标准：透析患者出现发热（体温≥38℃）、寒战，无其他明确感染源，同时满足以下任意1项即可确诊：①导管血培养与外周血培养为同一病原体，且导管血阳性报警时间比外周血早2小时以上；②导管尖端半定量培养菌落数≥15CFU，或定量培养菌落数≥100CFU，且与血培养病原体一致；②两份血培养（导管血+外周血）病原体一致，且菌落数比值≥5:1。处置原则：疑似CRBSI时立即留取血培养，经验性抗感染需覆盖MRSA与革兰阴性杆菌，根据药敏结果调整用药。临时导管感染：立即拔除导管，抗感染疗程为体温正常后7-10天；若合并感染性心内膜炎、骨髓炎等迁徙性病灶，疗程延长至4-6周。长期导管感染：若为敏感菌感染、无导管出口脓肿、患者无严重脓毒症表现，可尝试保留导管，同时予以抗生素全身治疗+抗生素封管，抗生素封管液浓度为全身用药浓度的5-10倍，封管时间至少6小时，疗程3周；若治疗72小时后仍有发热、血培养持续阳性，立即拔除导管。以下情况必须立即拔管：金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、真菌、分枝杆菌感染；合并感染性休克、脓毒症、导管隧道脓肿；抗生素治疗3天症状无缓解。三、透析环境与液体管理感染防控透析用水、透析液污染是导致透析患者聚集性感染的重要原因，需执行全流程质量管控。3.1透析室环境管理1.区域划分：透析室严格划分清洁区、半污染区、污染区，三区标识清晰，流程无交叉；清洁区用于存放无菌物品、透析液浓缩液，不得放置任何污染物品；半污染区为医护人员更衣、配液区域；污染区为透析治疗区、污物处置区。2.空气与物体表面消毒：透析治疗区每日通风2次，每次≥30分钟，或采用空气消毒机持续消毒，空气菌落数需≤4CFU/（15min·直径9cm平皿）。透析床单元、透析机表面、操作台面每次透析结束后使用500mg/L含氯消毒剂擦拭，若有血液污染立即使用2000mg/L含氯消毒剂擦拭；每个患者使用单独的清洁工具，不得交叉使用。地面每日消毒2次，采用500mg/L含氯消毒剂湿式清扫，遇血液、体液污染立即消毒。3.污物处置：医疗废物严格分类放置，使用后的透析管路、穿刺针放入锐器盒，锐器盒盛装3/4满时立即密封转运；患者丢弃的生活垃圾按感染性医疗废物处置。3.2透析用水与透析液质量管控1.水处理系统维护：每日监测反渗水的电导率、pH值、余氯，余氯需＜0.05mg/L，电导率需符合纯化水标准，记录结果并存档。每周对反渗机进行消毒，每月对水处理系统的前处理（砂滤、炭滤、软化器）进行冲洗与维护。每季度对透析用水进行微生物检测，采样点包括反渗水出水口、输水管路末端、透析机入水口，细菌总数需＜100CFU/ml，不得检出致病菌；每6个月检测内毒素含量，内毒素需＜0.25EU/ml。水处理系统使用年限超过5年或出现2次以上微生物超标时，需对输水管路进行化学清洗与消毒，检测合格后方可继续使用。2.透析液配置与监测：浓缩液配置在清洁区进行，配置人员严格执行手卫生，佩戴无菌手套；浓缩A液、B液开封后使用时间不得超过24小时，干粉B液溶解后需在12小时内使用。每批次透析液配置后需检测电解质浓度，符合标准后方可使用；每月对透析液进行微生物检测，细菌总数＜100CFU/ml，内毒素＜0.5EU/ml。3.聚集性感染处置：若出现3例及以上患者同一时间段发热、血培养为同一病原体，需立即停止可疑区域透析，封存透析用水、透析液样本送检，对水处理系统、透析机进行全面消毒，溯源明确污染原因并整改到位后，方可恢复透析。3.3透析机消毒管理1.每次透析结束后对透析机内部管路进行热消毒或化学消毒，化学消毒剂浓度需符合产品说明书要求，消毒后冲洗干净，残留消毒剂浓度需低于安全阈值。2.每日透析结束后对透析机外部、静脉压监测口、肝素泵接口等部位进行擦拭消毒；若透析过程中出现管路破裂、血液漏出，立即对污染部位进行消毒，必要时对透析机内部管路进行强化消毒。3.建立透析机维护档案，每半年对透析机的消毒效果进行检测，确保消毒合格。四、血源传播性疾病防控透析患者由于频繁血液暴露、免疫功能低下，是乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等血源传播性疾病的高发人群，需执行严格的筛查与隔离制度。4.1常规筛查制度1.首次透析或由其他机构转入的患者，必须在透析前筛查乙肝五项、丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒螺旋体抗体，留存基线检测结果。2.长期透析患者每6个月复查1次上述指标，乙肝表面抗体阴性的患者建议接种乙肝疫苗，接种后1个月复查抗体滴度，滴度＜10mIU/ml者需补种加强针。3.疑似血源传播性疾病感染的患者，立即行病毒核酸检测，明确诊断前安排在隔离透析区单间透析。4.2分区透析管理1.乙肝表面抗原阳性、丙肝抗体阳性、艾滋病抗体阳性的患者，分别安排在独立的隔离透析区透析，配备专用的透析机、护理人员、治疗物品，不得与普通患者混用。2.隔离透析区的物品不得带入普通透析区，医护人员进入隔离区需穿戴隔离衣、手套，离开时脱卸防护用品并严格手卫生。3.隔离透析区的透析机每次使用后需强化消毒，物体表面采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，透析机内部管路延长消毒时间50%。4.3职业暴露处置1.医护人员发生针刺伤、黏膜接触患者血液等职业暴露后，立即按照“挤-冲-消”流程处置：在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，使用流动水冲洗伤口5分钟，再用75%乙醇或0.5%碘伏消毒伤口。2.立即上报医院感染管理部门，根据暴露源的感染情况采取预防措施：暴露源为乙肝阳性者，24小时内注射乙肝免疫球蛋白，同时完成乙肝疫苗补种；暴露源为丙肝阳性者，4周、8周、12周、24周复查丙肝抗体与肝功能；暴露源为艾滋病阳性者，2小时内启动抗反转录病毒预防性用药，用药疗程28天，用药后1个月、3个月、6个月复查艾滋病抗体。五、患者与陪护人员管理5.1患者健康宣教1.每季度开展感染防控专题宣教，告知患者透析间期注意手卫生，外出佩戴口罩，避免前往人员密集场所，降低呼吸道感染风险。2.指导患者每日监测体温，若出现发热、咳嗽、腹泻、血管通路部位疼痛等症状，透析前主动告知医护人员，不得隐瞒病情。3.告知患者血管通路自我护理要点，保持皮肤清洁，避免搔抓穿刺部位，居家期间若出现穿刺点渗血、红肿，立即联系透析室处理。4.鼓励患者均衡饮食，保证蛋白质摄入（每日1.2-1.4g/kg体重），适当运动，提升自身免疫力，降低感染风险。5.2陪护人员管理1.原则上透析治疗期间不安排陪护，确需陪护的老年、行动不便患者，陪护人员需固定，每次进入透析室前测量体温，出示健康码，佩戴医用外科口罩，严格执行手卫生。2.陪护人员不得触碰透析管路、穿刺部位等医疗物品，不得在透析区内进食、随意走动。3.陪护人员若出现发热、呼吸道感染症状，不得进入透析室，更换其他符合要求的陪护人员。5.3感染患者管理1.透析前测量患者体温，体温≥37.5℃的患者，排查感染源，安排在隔离透析间透析，避免交叉感染。2.确诊为呼吸道传染病的患者，不得进入普通透析区，安排在负压隔离间透析，医护人员采取二级防护，透析结束后对隔离间进行终末消毒。3.合并多重耐药菌感染的患者，实施接触隔离，标注感染标识，使用专用治疗物品，医护人员接触患者前后严格手卫生，患者转出后对所有接触过的物品进行消毒。六、感染监测与质量持续改进6.1常态化监测内容1.感染病例监测：透析室指定专人负责感染病例上报，每日排查发热患者，确诊感染病例24小时内上报医院感染管理部门，明确感染类型、病原体、易感因素，每月汇总分析感染发生率。2.手卫生监测：每季度开展手卫生依从性调查，医护人员手卫生依从性需≥95%，手消毒效果监测合格率需100%。3.环境卫生学监测：每季度对透析室空气、物体表面、医护人员手进行采样监测，各项指标需符合《医院消毒卫生标准》要求。4.透析用水与透析液监测：按前述频次开展微生物、内毒素监测，所有监测记录存档至少3年。6.2质量改进机制1.每月召开感染防控质量分析会，通报本月感染监测数据，分析存在的问题，制定整改措施，追踪整改效果。2.若CRBSI发生率超过2.5次/1000导管日，立即开展根因分析，从操作流程、人员培训、环境管控等方面排查原因，针对性整改，直至发生率降至目标值以下。3.每年开展感染防控相关培训不少于4次，培训内容包括血管通路维护、手卫生规范、血源传播性疾病防控、职业暴露处置等，培训后进行考核，考核合格后方可上岗；新入职医护人员必须完成3个月以上的透析专科培训，