腹壁疝诊疗指南2024

腹壁疝诊疗指南2024一、定义与分类腹壁疝是指腹腔内组织或器官通过腹壁先天性或后天性缺损、薄弱区向体表突出形成的包块，是普通外科常见疾病之一。据全球流行病学数据统计，腹壁疝的全球发病率约为1.5‰~2‰，每年新增病例超过2000万，其中腹股沟疝占比约80%，切口疝占比约10%~15%，其他类型腹壁疝占比不足10%。我国每年新发腹壁疝病例约150万，随着人口老龄化加剧、肥胖人群增加及腹腔镜手术普及，切口疝、造口旁疝发病率呈逐年上升趋势，近10年涨幅达23.7%。根据腹壁疝发生部位、病因可分为以下类别：1.腹股沟疝：分为斜疝和直疝，斜疝占腹股沟疝的85%~90%，经腹股沟管突出，可进入阴囊；直疝经直疝三角突出，不进入阴囊。2.腹壁切口疝：发生于既往手术切口部位的疝，占所有腹壁疝的13%，其中纵切口切口疝发生率是横切口的2~4倍，切口感染后切口疝发生率可达30%，无感染切口发生率约2%~5%。3.造口旁疝：与肠造口或尿路造口相关的腹壁疝，永久性造口术后10年累积发病率约50%，30%的患者会出现需要手术干预的症状。4.脐疝：分为先天性脐疝（新生儿多见，多数可自愈）和后天性脐疝（多见于肥胖、妊娠女性，成人脐疝自愈率不足5%）。5.白线疝：发生于腹壁正中线（白线）的疝，多数在上腹，发病率约占腹壁疝的1%。6.腰疝：分为先天性腰疝和后天性腰疝，后天性腰疝多见于年老体弱、腰部手术或损伤患者，占腹壁疝不足0.5%。7.闭孔疝：经闭孔管突出的腹外疝，多见于消瘦老年女性，误诊率可达60%以上，易发生嵌顿绞窄。根据疝缺损大小，中国《腹壁切口疝诊断和治疗指南（2018版）》的分型同样适用于多数腹壁疝（除腹股沟疝）：小型缺损（缺损直径<4cm）、中型缺损（4cm≤缺损直径<8cm）、大型缺损（8cm≤缺损直径<12cm）、巨大缺损（缺损直径≥12cm）。二、诊断（一）临床表现1.典型症状：腹壁可复性包块是腹壁疝最典型表现，站立、咳嗽、腹压增加时包块突出或增大，平卧休息后可缩小或消失。2.伴随症状：多数患者伴随局部坠胀不适，偶有隐痛；疝内容物为肠管时可出现消化不良、便秘等消化道症状；发生嵌顿时表现为包块无法回纳、局部疼痛明显，伴随恶心呕吐、停止排气排便等肠梗阻症状；嵌顿未及时解除发展为绞窄性疝时，可出现发热、腹膜炎、休克，严重者危及生命。3.隐匿性疝：部分缺损较小的早期疝或肥胖患者，无明显体表包块，仅表现为腹壁局部疼痛，腹压增加时疼痛加重，平卧后缓解，临床易漏诊。（二）体格检查1.视诊：站立位观察腹壁有无局部隆起、包块，观察包块位置、大小、形状，咳嗽时是否有冲击感。2.触诊：检查腹壁局部是否可触及缺损边缘，咳嗽时指尖可感受到冲击感；回纳包块后按压缺损区，嘱患者咳嗽可感受到缺损区域的压力冲击；怀疑隐匿性疝时，需仔细沿腹白线、腹股沟管等解剖区域触摸排查缺损。3.特殊检查：腹股沟疝患者需检查腹股沟区、阴囊，斜疝回纳后按压内环口（腹股沟韧带中点上方2cm处），站立咳嗽时包块不再突出为内环压迫试验阳性，可区分斜疝与直疝。（三）影像学检查1.超声检查：作为腹壁疝首选筛查手段，诊断准确率可达90%~95%，可清晰显示腹壁缺损大小、疝内容物性质（肠管、网膜还是液体），可动态观察腹压增加、平卧时疝内容物的活动情况，尤其适合肥胖、隐匿性疝及儿童患者，无辐射、价格低廉。建议扫描范围覆盖可疑疝区域及周围至少3cm正常腹壁组织，测量缺损长径、短径，评估疝囊容积。2.CT平扫+三维重建：是术前常规评估手段，诊断准确率可达98%以上，可清晰显示腹壁各层结构的完整性，精准测量缺损大小、位置，明确疝内容物是否存在粘连，鉴别嵌顿疝内容物是否存在坏死，同时可评估腹壁肌肉厚度、腹壁膨出程度，为手术方案制定（补片选择、修补方式选择）提供精准依据。对于切口疝、造口旁疝，三维重建可直观显示缺损形态，误差小于5mm，远优于常规平扫。3.MRI检查：对软组织分辨率高，无辐射，适用于对造影剂过敏、孕妇及年轻患者，对于诊断隐匿性腰疝、盆底疝具有独特优势，诊断准确率高于CT。（四）鉴别诊断1.腹股沟疝需鉴别睾丸鞘膜积液、精索静脉曲张、隐睾、腹股沟淋巴结肿大；2.切口疝需鉴别切口皮下血肿、切口脂肪液化、腹壁肿瘤；3.脐疝需鉴别脐部皮脂腺囊肿、脂肪瘤；4.嵌顿疝需鉴别急性阑尾炎、急性肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转等急腹症。三、治疗原则腹壁疝无法自愈，除少数情况外均需手术治疗，手术是唯一治愈手段，保守治疗仅适用于不能耐受手术的高龄高危患者。1.保守治疗：适应证为①年龄<1周岁的婴幼儿腹股沟疝，因腹肌随生长发育可逐渐增强，部分疝可自愈；②合并严重心、肺、肝、肾等脏器功能障碍，不能耐受麻醉及手术的高龄晚期肿瘤患者；③嵌顿疝合并严重感染，不满足一期修补条件者。保守治疗方式主要为佩戴疝托，疝托可压迫缺损区域阻止疝内容物突出，缓解症状，但无法治愈疝，长期佩戴可能增加粘连、嵌顿风险，需定期随访。孕妇腹壁疝可使用弹力腹带短期制动，分娩后再评估手术指征。2.手术治疗原则：①除禁忌证外，确诊腹壁疝均应尽早手术，避免发生嵌顿绞窄等严重并发症，研究显示，腹壁疝嵌顿发生率约10%，绞窄性疝死亡率可达5%~10%；②修补缺损同时，需尽可能恢复腹壁正常解剖结构和生理功能，维持腹壁强度，降低术后复发率；③根据患者年龄、基础疾病、疝缺损大小、部位、是否合并感染等情况，个体化选择手术方式及修补材料。四、手术治疗（一）术前评估与准备1.术前需纠正增加腹压的危险因素：控制慢性咳嗽（目标为咳嗽症状基本缓解）、便秘、排尿困难（前列腺增生患者需提前干预），术前3个月戒烟，体重指数（BMI）>35kg/m²的肥胖患者建议术前减轻体重至少5%~10%，可降低术后并发症发生率及复发率。2.术前预防性抗感染：对于清洁切口的腹壁疝修补手术，无需常规预防性使用抗生素，但若植入补片、手术时间>2小时、合并糖尿病、免疫低下等高危因素，建议术前30分钟~1小时预防性使用第一代头孢菌素，术后不延长用药时间。合并切口感染、窦道的患者，需待感染控制3个月后再行择期修补手术。3.造口旁疝术前需评估造口功能，清洁肠道，预防性使用肠道抗生素。（二）手术方式选择1.开放性修补手术（1）开放组织缝合修补：适用于小型、不合并腹壁薄弱的原发性腹壁疝（如小型白线疝、脐疝），儿童腹股沟疝也可选择组织缝合修补。该方法不植入补片，成本低，但复发率较高，腹股沟疝组织修补术后5年复发率约10%~15%，远高于补片修补的1%~3%，因此仅适用于低危、小缺损患者。（2）开放补片修补：是目前多数腹壁疝的标准术式之一，根据补片放置层次可分为：①肌前补片修补（Onlay）：将补片放置于腹直肌前鞘与皮下脂肪之间，操作简单，对解剖要求低，适用于无法分离肌后间隙的患者，但补片位于皮下，术后感染风险较高，复发率约5%~8%。②肌后腹膜前补片修补（Sublay）：将补片放置于腹直肌后鞘与腹膜之间，该位置腹壁张力大，补片固定牢靠，生物力学优势明显，术后复发率低（大型缺损术后5年复发率约3%~5%），是开放切口疝修补的首选方式，优先推荐。③腹膜内补片修补（IntraperitonealOnlayMesh，IPOM）：将补片放置于腹膜内，覆盖缺损区域，适用于巨大腹壁缺损、腹腔粘连重的患者，需使用防粘连补片，术后肠粘连、肠梗阻发生率低于开放粘连分离，补片相关并发症发生率约2%~4%。2.腹腔镜修补手术腹腔镜手术具有创伤小、疼痛轻、恢复快、切口感染率低等优势，目前已经成为多数腹壁疝的首选术式，数据显示腹腔镜腹壁疝修补术后切口感染率约1.2%，远低于开放手术的4.8%。（1）经腹腹膜前补片修补（TAPP）：主要用于腹股沟疝修补，经腹腔进入腹膜前间隙，分离间隙后置入补片覆盖腹股沟管内环、直疝三角、股环三个薄弱区域，补片不进入腹腔，减少了腹腔内并发症，术后慢性疼痛发生率低于开放手术，是目前成人腹股沟疝腹腔镜治疗的首选术式。我国TAPP术后1年复发率约0.5%，5年复发率约1.1%。（2）完全腹膜外补片修补（TEP）：同属于腹膜前修补，不进入腹腔，直接在腹膜外间隙分离操作，避免了腹腔内粘连风险，适用于初发腹股沟疝，对于既往有盆腔手术史、腹腔粘连严重的患者操作难度较大，TEP术后复发率与TAPP无统计学差异，慢性疼痛发生率更低。（3）腹腔镜腹腔内补片植入（IPOM）：是腹腔镜切口疝、造口旁疝最常用的术式，经腹腔置入防粘连补片，覆盖缺损后固定，操作简便，创伤小，对于多次手术史的患者优势明显，适合中小型缺损，术后5年复发率约4%~6%。（4）IPOM联合腹腔内减容缝合（IPOM+）：对于缺损较大的切口疝，通过腹腔镜关闭缺损后再放置补片，可减少血清肿发生，降低复发率，研究显示，关闭缺损后复发率可从8.2%降至3.1%。（5）腹腔镜经腹部分腹膜关闭+肌后间隙补片修补（eTEP）：近年来新兴的腹腔镜术式，通过建立腹膜外肌后间隙，放置大张补片覆盖缺损，补片位于腹膜外，避免了腹腔内补片相关并发症，对于大型、巨大型腹壁缺损具有良好的治疗效果，术后复发率低于IPOM，目前已逐步推广应用。3.机器人辅助腹腔镜修补手术机器人手术具有三维高清视野、操作灵活、精准度高的优势，对于复杂腹壁疝（如复发疝、巨大缺损、耻骨联合后方缺损）操作优势明显，术后并发症发生率、复发率与传统腹腔镜无统计学差异，但手术费用较高，目前不作为常规推荐，可根据患者情况及医疗中心条件选择。4.结构修补与功能重建手术对于巨大腹壁疝（缺损直径>10cm）、腹壁膨出合并腹壁功能不全的患者，单纯补片修补复发率高达15%~20%，需要进行腹壁结构重建，常用方法包括：1.组织结构分离技术（CST）：通过分离腹外斜肌与腹内斜肌之间的间隙，获得中线方向的移动度，实现缺损的原创面关闭，可重建腹壁正常解剖结构，开放CST可实现中线推移6~8cm，腹腔镜CST创伤更小，出血量更少，术后切口并发症发生率约12%，低于开放CST的22%；2.腹横肌松解（TAR）：切断腹横肌，分离腹横肌与腹膜之间的间隙，可获得更大的中线推移范围，对于巨大缺损的关闭效果优于传统CST，补片放置于肌后腹膜前间隙，术后复发率约3.5%，远低于传统修补；3.假体补片修补：对于无法行组织结构分离的巨大缺损，可采用可扩张假体逐步扩容，待腹腔容积恢复后再行二期修补，降低腹腔间室综合征风险。（三）修补材料选择修补材料的选择需根据疝类型、手术方式、患者经济条件、是否合并污染风险个体化选择：1.合成不可吸收补片：是目前临床最常用的修补材料，主要成分为聚丙烯、聚酯、膨体聚四氟乙烯等，抗拉强度高，耐久性好，价格适中，复发率低，适用于绝大多数清洁切口的择期腹壁疝修补手术。大网孔聚丙烯补片柔韧性好，粘连少，感染率低，优先推荐；防粘连合成补片用于腹膜内修补，一面防粘连，一面适合组织长入，降低肠粘连、肠瘘风险。2.生物可吸收补片：来源于猪小肠黏膜下层、牛心包等异体/异种生物材料，可被人体逐渐吸收，诱导自身组织再生，主要适用于感染切口、污染切口的修补（如嵌顿疝伴污染、造口旁疝合并造口感染），补片吸收后自身组织形成瘢痕修复，术后复发率高于合成补片，约8%~12%，但可避免感染导致补片取出的风险。3.复合补片：结合可吸收材料与不可吸收材料的优势，兼具防粘连、低感染风险的特点，价格较高，可根据患者情况选择。（四）不同类型腹壁疝的治疗方案1.腹股沟疝：成人腹股沟疝首选补片修补，初发小型疝优先选择腹腔镜TAPP/TEP，高龄高危不能耐受全麻的患者可选择开放局部麻醉下无张力修补；1岁以下婴幼儿可暂不手术，1岁以上未自愈者建议手术，儿童腹股沟疝首选高位结扎术，不常规放置补片；复发腹股沟疝优先选择腹腔镜入路，避免原切口粘连，降低副损伤风险。2.切口疝：中小型缺损首选腹腔镜IPOM/eTEP，大型、巨大型缺损优先选择组织结构分离联合肌后补片修补，开放手术适用于腹腔粘连严重无法腹腔镜操作的患者，Sublay修补复发率低于Onlay，优先推荐。3.造口旁疝：无症状的小型造口旁疝可观察，有症状者建议手术，首选腹腔镜修补，目前常用术式为腹腔镜IPOM补片修补（Keyhole法或Sugarbaker法），Sugarbaker法复发率低于Keyhole法，约5%vs12%；对于复发造口旁疝、合并造口脱垂的患者，可选择造口移位联合修补手术。4.成人脐疝、白线疝：确诊后建议尽早手术，小缺损可选择缝合修补或补片修补，缺损>2cm优先选择补片修补，降低复发率，可选择开放或腹腔镜手术。5.闭孔疝：闭孔疝易嵌顿绞窄，确诊后应急诊手术，优先选择腹腔镜探查，可同时明确诊断、处理嵌顿肠管、修补缺损，误诊率高的不明原因肠梗阻需常规排查闭孔疝。（五）嵌顿性和绞窄性疝的处理原则嵌顿性疝原则上应急诊手术，以下情况可试行手法复位：①嵌顿时间<3~4小时，局部无明显压痛、无腹膜炎、发热表现，估计未发生绞窄；②高龄合并严重基础疾病不能耐受手术，且未发生绞窄者。手法复位需轻柔操作，避免暴力损伤肠管，复位后需观察24~48小时，若出现腹痛、发热、便血需及时手术探查。手法复位成功后，需待患者情况稳定后择期行疝修补手术，避免再次嵌顿。绞窄性疝必须急诊手术，手术中需判断疝内容物（肠管）的活力，若肠管已经坏死需行肠切除吻合，对于污染严重的创面，不建议一期放置合成补片，可先行组织缝合，感染控制后二期行补片修补，若创面清洁，也可选择生物补片一期修补，降低二次手术率。急诊手术死亡率约2.5%，主要与高龄、合并肠坏死、基础疾病严重相关。五、术后管理与并发症防治（一）术后常规管理1.术后6小时可进流质饮食，逐步过渡到正常饮食，腹腔镜手术术后第1天即可下床活动，开放手术可适当延迟下床时间，不建议长期卧床，增加深静脉血栓风险。2.术后3个月内避免重体力劳动（负重>5kg）、避免剧烈咳嗽、便秘，避免腹压突然增加，降低复发风险。3.术后定期随访：术后1个月、6个月、1年随访，之后每年随访一次，随访内容包括体格检查、超声检查，明确有无复发、慢性疼痛等并发症，腹腔镜巨大切口疝建议术后常规行CT复查评估补片位置。（二）常见并发症防治1.术后疼痛：术后急性疼痛可予非甾体类抗炎药镇痛，多数患者1~2周疼痛缓解；慢性疼痛（疼痛持续超过3个月）发生率约1%~5%，腹股沟疝术后多见，主要与补片刺激神经、神经损伤相关，首选药物镇痛、物理治疗，保守治疗无效可手术取出补片、神经松解。2.血清肿：是术后最常见的并发症，发生率约5%~15%，表现为补片区域皮下局限性隆起，多可自行吸收，小的血清肿无需特殊处理，直径>5cm的血清肿可在超声引导下穿刺抽吸，加压包扎，避免反复穿刺增加感染风险，禁忌切开引流。3.切口感染：清洁切口感染发生率约1%~3%，浅部感染可予换药、抗生素治