咯血窒息紧急抢救救治指南

咯血窒息紧急抢救救治指南一、咯血窒息概述咯血指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血经口腔排出，我国成人咯血病因占比首位为肺结核（约45%~55%），其次为支气管扩张（20%~30%）、肺癌（10%~15%）、肺炎（5%~10%）。大咯血（24h咯血量＞500ml，或单次咯血量＞100ml）患者窒息发生率约15%~20%，是大咯血首位致死原因，窒息发生后4min以内开始有效抢救复苏成功率＞90%，4~6min复苏成功率降至约50%，超过6min复苏成功率不足10%，因此快速识别、规范处置是降低死亡率的核心。二、咯血窒息的识别与高危因素（一）高危人群判定符合以下任意一条即为窒息高危人群，需提前做好抢救准备：1.单次咯血＞150ml或24h咯血量＞300ml；2.气道解剖结构异常：如中央型肺癌导致主气道狭窄、肺结核毁损肺、慢性阻塞性肺疾病（FEV1%pred＜50%）；3.凝血功能障碍：INR＞1.5，PLT＜50×10^9/L；4.意识障碍：如脑血管病后遗症、镇静药物过量，咳嗽反射减弱无法有效排出血块；5.出血部位不明确的双肺广泛出血；6.既往有咯血窒息史。（二）早期识别要点咯血窒息分为前驱期和典型发作期，需重点识别前驱表现，避免抢救延误：1.前驱表现（多数发生于大咯血后1~3min内）：咯血突然中断、胸闷极度明显、烦躁不安、端坐呼吸、发绀逐渐加重、喉间有痰鸣音或血块梗阻声、患者自述“喘不上气”“喉咙堵”，此时血氧饱和度可仅下降5%~10%，心率加快10~20次/分，是干预黄金时间；2.典型发作表现：意识丧失、呼之不应、呼吸停止或叹气样呼吸、发绀明显、颈动脉搏动减弱、血氧饱和度骤降至60%以下，甚至出现心搏骤停。需注意部分隐匿性窒息，表现为患者咯血后逐渐出现意识淡漠、嗜睡，无明显剧烈呼吸困难，易被漏诊，多见于老年衰弱、咳嗽反射消失患者，需持续监测生命体征。三、咯血窒息的紧急抢救流程（一）第一时间现场处置（0~1min）一旦明确或高度怀疑咯血窒息，立即启动抢救，同时呼救，安排人员准备抢救器械（吸引器、气管插管包、喉镜、球囊面罩、止血药物、胸腔闭式引流包等），操作按以下顺序进行：1.体位引流：立即将患者置于头低足高45°俯卧位，该体位引流血块成功率约80%，优于侧卧位。操作者一手托住患者肩部，另一手手掌根在患者背部两肩胛骨之间快速连续拍击，促进血块排出；若患者明确出血侧，可将患侧置于低位，体位引流时间持续1~2min，若仍无血块排出，立即进行下一步操作。禁止给意识不清的患者灌服止血药物，避免加重误吸。2.开放气道：立即清除口腔、咽喉部可见血块，使用开口器打开紧闭的牙关，用手指裹纱布掏出异物，若有吸引器立即予负压吸引，负压设置为100~150mmHg，避免负压过大损伤气道黏膜，吸引时从口腔到咽喉部浅吸引，勿深入过深导致血块进一步下移。若现场无吸引器，可使用粗注射器（50ml）连接吸痰管手动负压吸引，或使用口咽通气管开放气道，避免舌后坠加重梗阻。经以上处理后，立即予高流量面罩吸氧，氧流量10~15L/min，维持血氧饱和度在90%以上，纠正低氧血症。（二）病因解除处置（1~4min）若经体位引流、吸引后气道梗阻仍未解除，需立即根据现场条件选择侵入性操作解除梗阻：1.纤维支气管镜吸引清除：有床旁支气管镜条件的单位首选该操作，诊断同时可完成治疗，诊断准确率接近100%，止血有效率约85%以上。操作要点：优先选择经口插入支气管镜，避免经鼻路径影响吸引流速；插入过程中快速探查主气道，发现血块后立即负压吸引，大血块吸引困难时可使用活检钳夹碎后吸引，或注入冰生理盐水（4℃）10~20ml冲洗后吸引；明确出血点后可予局部止血：1:20000肾上腺素0.5~1ml局部注射，或血凝酶1~2IU局部喷洒，或低温冷冻止血，对于小血管出血有效率可达90%。注意：操作过程中需持续监测心率、血氧饱和度，若操作中血氧饱和度持续低于80%超过30s，需退镜予球囊面罩通气，待血氧回升后再操作。2.气管插管：无床旁支气管镜条件或患者已经出现呼吸停止，立即行经口气管插管，禁忌症为极少，操作要点：选择型号偏大的气管插管导管，成人首选ID8.0~8.5号，便于后续吸引血块；插管成功后立即连接呼吸机，予纯氧通气，PEEP5cmH2O，潮气量6~8ml/kg；随后立即经导管插入粗吸痰管（14~16Fr）负压吸引，吸引时持续负压向下推进，遇到血块阻力时停留吸引，将血块吸出，若血块较大无法吸出，可插入纤维支气管镜清除。若出血为单侧肺来源，可将气管导管插入健侧主支气管（选择性支气管插管），保证健侧肺通气，维持血氧稳定，为后续治疗争取时间。3.环甲膜穿刺/切开：如果患者喉头被血块完全梗阻，气管插管操作失败，立即行环甲膜穿刺或切开，快速开放气道，该操作可在30s内完成，操作要点：定位：甲状软骨下缘与环状软骨上缘之间的凹陷，颈前正中线处；环甲膜穿刺：使用16号粗针头穿刺进入气道，连接高频通气，可临时改善氧合；若有条件立即改行环甲膜切开，置入气管套管开放气道。4.胸腔闭式引流+气道负压吸引：极少数大咯血患者会出现血块误吸导致张力性气胸，若患者一侧呼吸音消失、叩诊鼓床、气管向健侧移位，立即在患侧锁骨中线第2肋间穿刺排气，随后放置胸腔闭式引流管，解除气胸压迫后再清理气道血块。（三）生命支持与循环管理气道梗阻解除后，立即评估生命体征，维持内环境稳定：1.呼吸支持：意识未恢复或自主呼吸弱的患者，予机械通气，模式采用容量控制通气，FiO2100%，根据血氧饱和度逐渐下调至维持SpO2≥92%，潮气量6~8ml/kg，避免大潮气量导致肺损伤；若存在支气管痉挛，予沙丁胺醇2.5~5mg雾化吸入，静脉滴注氨茶碱0.25g，缓解痉挛。2.循环管理：大咯血患者多合并低血容量性休克，快速建立2条以上18G外周静脉通路，或中心静脉置管，立即输注晶体液（复方氯化钠或等渗生理盐水），初始30min输注1000~1500ml，根据血红蛋白水平输注红细胞悬液，维持血红蛋白在80~100g/L，收缩压≥90mmHg，心率＜100次/分。注意：大咯血未控制时避免过度补液，过度扩容会降低凝血因子浓度，加重出血，维持循环容量充足即可，不要将血压升至正常高值；若存在凝血功能障碍，根据指标补充凝血物质：INR延长输注新鲜冰冻血浆10~15ml/kg，PLT＜50×10^9/L输注单采血小板1~2单位，纤维蛋白原＜1g/L输注冷沉淀10~15IU。3.对症处理：烦躁不安的患者，若呼吸循环稳定，予地西泮5mg静脉注射，或咪达唑仑2~5mg静脉注射，禁用吗啡、哌替啶等强镇咳镇静止痛药物，避免抑制咳嗽呼吸中枢；咳嗽剧烈的患者，可予可待因15~30mg口服，禁用中枢性强镇咳剂，避免抑制排痰反射导致血块滞留。四、止血药物规范应用咯血窒息复苏成功后，需持续控制出血，避免再次发生窒息，止血药物需按阶梯使用：（一）常用静脉止血药物1.垂体后叶素：是大咯血止血首选药物，可收缩肺小动脉，减少肺循环血流量，降低肺静脉压力，止血有效率约60%~80%。用法：初始负荷量5~10IU加入5%葡萄糖注射液20~40ml，缓慢静脉推注，推注时间＞10min，随后予10~20IU加入5%葡萄糖注射液250ml，静脉滴注维持，速度为0.1~0.2IU/min，出血停止后维持12~24h逐渐减量停药。禁忌症：高血压（收缩压＞160mmHg）、冠心病、心力衰竭、妊娠，不良反应：头痛、面色苍白、心悸、腹痛、血压升高，出现不良反应需减慢滴速，必要时停药。无法耐受全身用药的患者，可经支气管镜局部注射。2.酚妥拉明：为α受体阻滞剂，扩张血管降低肺动脉压，适用于垂体后叶素禁忌症的患者，有效率约50%~70%。用法：10~20mg加入5%葡萄糖注射液250~500ml，静脉滴注，速度0.1~0.3mg/min，每日1次，连用3~5d，不良反应为体位性低血压，用药期间需监测血压，维持收缩压不低于90mmHg。3.氨甲环酸：抗纤溶药物，通过抑制纤维蛋白溶解发挥止血作用，安全性好，可作为常规辅助用药。用法：负荷量1g加入生理盐水20ml静脉推注，随后1g加入生理盐水250ml静脉滴注维持，每日总量不超过2g，肾功能不全患者减量，避免血栓形成风险。4.血凝酶：促进凝血因子活性，加速凝血块形成，可静脉+局部联合用药，用法：1~2IU静脉注射，每日1~2次，无明显血栓风险，适用于各类咯血。（二）局部止血药物经支气管镜或气管插管局部用药，止血效果确切，全身不良反应少：常用药物为1:20000肾上腺素溶液，每次0.5~1ml局部注射，或4℃冰生理盐水100ml加去甲肾上腺素8mg，分次注入出血部位冲洗止血，每次10~20ml，可重复使用。五、后续确定性治疗咯血窒息复苏成功，生命体征稳定后，需尽快明确出血部位，采取确定性治疗，预防再次窒息：（一）支气管动脉栓塞术（BAE）是目前大咯血非手术治疗的首选确定性方案，适应症为：任何原因导致的大咯血，经药物治疗无效，出血部位明确，适合不能耐受手术的患者，即刻止血有效率约80%~95%，复发率约10%~20%。操作要求：发生窒息后24h内生命体征稳定即可开展，造影需明确支气管动脉与脊髓动脉的交通支，避免误栓塞导致脊髓损伤，栓塞材料多用明胶海绵颗粒（直径300~500μm）或PVA颗粒，对于大血管瘘可使用弹簧圈栓塞。禁忌症为：严重对比剂过敏、凝血功能障碍无法纠正、全身衰竭不能耐受操作。（二）外科手术治疗适应症为：单侧肺病变，出血部位明确，无手术禁忌症，经BAE治疗无效反复大咯血，可急诊行肺叶/肺段切除术，急诊手术死亡率约5%~15%，低于反复咯血窒息的死亡率。禁忌症为：双肺广泛病变、出血部位不明确、全身基础疾病多不能耐受手术。近年电视胸腔镜手术（VATS）急诊应用逐渐增多，创伤小，恢复快，对于身体条件尚可的患者可优先选择。（三）原发疾病治疗出血控制后，需针对病因治疗：肺结核患者需规范抗结核治疗，遵循早期、联合、适量、规律、全程原则；支气管扩张合并感染需根据痰培养结果选择敏感抗生素；肺癌患者根据分期选择手术、放化疗、靶向治疗或免疫治疗。六、特殊人群咯血窒息的处理要点（一）肺结核大咯血窒息肺结核出血多位于上叶，体位引流时取头低右上肺低位俯卧位，多数患者合并空洞，出血量大，易反复，复苏成功后优先行BAE治疗，待病情稳定后规范抗结核，避免活动后再次出血。合并凝血功能障碍的患者，需积极补充凝血因子，避免抗凝药物继续使用。（二）肺癌中央型大咯血窒息中央型肺癌多侵犯大血管，出血凶猛，窒息发生率高，气管插管后尽快行支气管镜检查明确出血部位，若无法清除血块，可插入带气囊气管导管，将气囊充气压迫出血侧气道，暂时控制出血，为BAE争取时间。累及肺动脉的大咯血，BAE效果差，若患者身体条件允许可急诊手术切除。（三）术后咯血窒息胸部手术后患者咯血窒息，多为支气管残端出血，若出血量小可经支气管镜局部止血，出血量大需立即二次开胸手术止血；凝血功能异常导致的广泛渗血，需积极纠正凝血功能，同时予持续气道吸引，维持气道通畅，必要时体外膜肺氧合（ECMO）支持，为止血争取时间。（四）妊娠期咯血窒息体位引流、开放气道为第一处置，止血药物选择酚妥拉明、氨甲环酸，禁用垂体后叶素（可诱发子宫收缩导致流产），生命体征稳定后，若妊娠＜20周可谨慎行BAE，需对腹部进行铅防护，妊娠晚期可在终止妊娠后行确定性治疗，若出血无法控制，可在剖宫产后同时处理肺部病变。七、并发症的防治（一）再次窒息是咯血窒息复苏后最常见的早期并发症，发生率约10%~15%，预防要点：出血未控制时绝对卧床，禁止下床活动，保持大便通畅，避免用力屏气，必要时予乳果糖口服通便，监测生命体征，床旁备好吸引器、气管插管用物，一旦出现再次窒息征象立即按流程抢救。（二）吸入性肺炎血块误吸后易继发细菌感染，发生率约20%~30%，预防要点：梗阻解除后可经验性予广谱抗生素覆盖，常用第二代头孢菌素联合甲硝唑，或呼吸喹诺酮类，根据体温、血常规、痰培养结果调整用药疗程，一般用药7~10d。（三）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）大咯血后肺泡出血、低氧血症可诱发ARDS，表现为持续低氧血症，双肺浸润影，治疗要点：予机械通气小潮气量（6ml/kg）+合适PEEP（8~12cmH2O），维持血氧饱和度，限制液体入量，必要时予俯卧位通气，严重低氧血症可予ECMO支持。（四）肺不张血块阻塞支气管导致肺不张，若为小的肺段不张，可予体位引流、祛痰药物促进血块排出；若肺叶不张，血氧下降，可经支气管镜清除血块，复张肺组织。（五）栓塞后综合征BAE术后常见，表现为胸痛、发热、胸闷，多为栓塞后组织坏死吸收导致，体温多不超过38.5℃，予对症止痛、退热处理，3~5d可自行缓解，无需特殊治疗。八、预防要点对于咯血患者，提前干预预防窒息发生，比发生后抢救更重要，要点如下：1.大咯血患者绝对卧床，取患侧卧位，避免血液流向健侧肺，告知患者不要憋咳，有血尽量咳出，避免血块淤积在气道；2.对于高危患者，提前备好抢救器械，建立静脉通路，提前联系介入科