高血压病指南

高血压病指南一、高血压基础认知（一）定义与诊断标准高血压是一种以体循环动脉收缩压和/或舒张压持续升高为主要特征的进行性心血管综合征，可导致心脏、脑、肾脏、血管等靶器官结构与功能损害，最终引发多系统器官衰竭。目前我国采用《中国高血压防治指南（2023年修订版）》的诊断标准：在未使用降压药物的情况下，非同日3次诊室血压测量值均满足收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，即可诊断为高血压。针对不同测量场景，诊断阈值存在差异：家庭自测血压的诊断标准为平均收缩压≥135mmHg和/或舒张压≥85mmHg；24小时动态血压诊断标准为24小时平均收缩压≥130mmHg和/或舒张压≥80mmHg，白天平均≥135/85mmHg，夜间平均≥120/70mmHg。血压水平分级如下：1.正常血压：收缩压<120mmHg且舒张压<80mmHg2.正常高值血压：收缩压120~139mmHg和/或舒张压80~89mmHg3.1级高血压（轻度）：收缩压140~159mmHg和/或舒张压90~99mmHg4.2级高血压（中度）：收缩压160~179mmHg和/或舒张压100~109mmHg5.3级高血压（重度）：收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg6.单纯收缩期高血压：收缩压≥140mmHg且舒张压<90mmHg，常见于65岁以上老年人群。（二）流行病学与危害《中国心血管病健康与疾病报告2022》数据显示，我国18岁及以上居民高血压患病率为27.9%，据此估算全国高血压患者约2.45亿。其中18~44岁、45~64岁、65岁及以上人群患病率分别为13.3%、37.8%、61.2%，男性患病率（30.2%）高于女性（25.5%，p<0.05）。当前我国高血压知晓率为51.6%，治疗率为45.8%，控制率仅为16.8%，远低于发达国家平均水平。长期未控制的高血压会显著提升各类疾病风险：脑卒中发病风险增加5~6倍，冠心病风险增加2~3倍，心力衰竭风险增加4倍，慢性肾脏病风险增加1.5~3倍。我国脑卒中、冠心病患者中，70%以上合并高血压，高血压已成为我国心血管疾病死亡的首要可预防危险因素。（三）危险因素与分类高血压按病因可分为两类：1.原发性高血压：占比90%~95%，病因尚未完全明确，由遗传与环境因素共同作用导致。遗传因素贡献度约40%，父母均患高血压的子女发病风险是普通人群的3.5倍。环境危险因素包括高钠低钾饮食（我国居民日均钠摄入量约10.5g，是WHO推荐量的2.1倍；日均钾摄入量1.6g，仅为推荐量的61.5%）、超重/肥胖（BMI≥24kg/m²者患病风险是正常体重者的3~4倍，腹型肥胖男性腰围≥90cm、女性≥85cm者风险升高2.5倍）、过量饮酒（每日酒精摄入量≥30g者高血压发病风险升高40%）、长期精神紧张（焦虑、抑郁、高压工作人群风险升高1.5~2倍）、缺乏体力活动、吸烟等。2.继发性高血压：占比5%~10%，由明确病因导致，常见病因包括肾实质性疾病（慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病等，占继发性高血压的50%以上）、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS，患者中高血压患病率达40%~60%）、甲状腺疾病、皮质醇增多症，以及长期使用糖皮质激素、非甾体类抗炎药、避孕药等药物。继发性高血压在青少年高血压、难治性高血压人群中占比可达20%以上，明确病因后针对原发病治疗可有效控制血压甚至治愈。二、高血压筛查与评估（一）常规筛查方案1.普通人群筛查：18岁及以上成人每年至少测量1次血压；35岁以上人群首诊（无论就诊科室）均应常规测量血压；高血压高危人群（正常高值血压、超重/肥胖、有高血压家族史、长期高盐饮食、过量饮酒、长期精神压力大、OSAHS患者）每3~6个月测量1次血压。2.血压测量规范：诊室测量：测量前30分钟禁止吸烟、饮咖啡、剧烈运动，安静休息5分钟以上；取坐位，上臂中点与心脏处于同一水平，使用经校准的电子血压计，袖带大小匹配上臂围（袖带气囊应覆盖80%上臂周径，上臂围>32cm使用大号袖带）；间隔1~2分钟测量2次，取平均值，若两次差值>10mmHg需测量第3次，取后两次平均值。家庭自测血压：优先选择上臂式电子血压计，每日早、晚固定时间测量，每次测量2~3次取平均值；初诊或血压未达标患者连续测量7天，取后6天平均值作为评估依据；血压稳定达标者每周测量1~2天即可。测量值避免自行调整降压药物剂量，需记录后反馈给医师。动态血压监测：用于诊断白大衣高血压（诊室血压升高、家庭/动态血压正常）、隐蔽性高血压（诊室血压正常、家庭/动态血压升高）、难治性高血压、发作性高血压，评估血压昼夜节律（正常为杓型血压，即夜间血压较白天下降10%~20%；非杓型、反杓型血压患者靶器官损害风险显著升高）。（二）诊断性评估内容确诊高血压后需完成以下评估，明确心血管风险分层：1.病史采集：包括高血压发病时间、最高血压水平、既往用药情况及不良反应；有无冠心病、脑卒中、糖尿病、慢性肾脏病等合并症；有无高血压、心血管疾病家族史；询问饮食、吸烟、饮酒、运动、体重变化等生活习惯；排查继发性高血压相关症状，如肌无力、周期性麻痹、怕热、多汗、血尿、水肿、睡眠打鼾伴呼吸暂停等。2.体格检查：测量双侧上臂血压（差值>10mmHg提示一侧锁骨下动脉狭窄）、腰围、BMI，听诊颈动脉、肾动脉、主动脉有无血管杂音，检查心率、心律、甲状腺大小、下肢水肿情况等。3.实验室检查：常规项目：血常规、尿常规（尿蛋白、尿潜血、尿白细胞）、生化指标（血钾、血钠、肌酐、尿酸、空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇HDL-C、谷丙转氨酶、谷草转氨酶）、心电图。推荐项目：尿白蛋白/肌酐比值（UACR，用于早期肾损害筛查）、超声心动图（评估左心室肥厚、心脏功能）、颈动脉超声（评估动脉粥样硬化斑块）、眼底检查、24小时动态血压监测、睡眠呼吸监测。怀疑继发性高血压时需针对性检查：血浆肾素活性、醛固酮、皮质醇、儿茶酚胺，肾及肾上腺CT、肾动脉超声/CTA等。4.心血管风险分层：根据血压水平、危险因素、靶器官损害、合并症将患者分为低危、中危、高危、很高危四层：低危：1级高血压，无危险因素，10年心血管病发病风险<10%中危：1级高血压伴1~2个危险因素，或2级高血压伴0~2个危险因素，10年风险10%~19%高危：1~2级高血压伴≥3个危险因素，或存在靶器官损害，或3级高血压无其他危险因素，10年风险≥20%很高危：任何级别高血压合并临床并发症（冠心病、脑卒中、心力衰竭、慢性肾脏病、糖尿病等）三、高血压治疗目标与原则（一）降压目标降压治疗的根本目标是降低心、脑、肾、血管并发症及死亡风险，所有患者血压均需控制在140/90mmHg以下，在此基础上根据人群制定个体化目标：1.一般中青年高血压患者（<65岁）：建议降至130/80mmHg以下，可进一步降低脑卒中风险15%、冠心病风险12%。2.65~79岁老年患者：首先降至140/90mmHg以下，耐受良好者可进一步降至130/80mmHg以下。3.80岁及以上高龄患者：首先降至140/90mmHg以下，收缩压≥150mmHg的患者可先控制在140~150mmHg，耐受良好再降至140mmHg以下，避免收缩压<110mmHg。4.合并症患者目标：合并糖尿病：降至130/80mmHg以下，UACR>30mg/g的患者建议降至125/75mmHg以下合并慢性肾脏病（eGFR<60ml/（min·1.73m²）或UACR≥30mg/g）：降至130/80mmHg以下合并冠心病：降至130/80mmHg以下，陈旧性心梗患者舒张压避免<60mmHg合并脑卒中：病情稳定的缺血性脑卒中患者降至130/80mmHg以下，出血性脑卒中患者降至140/90mmHg以下（二）治疗原则1.早期干预：正常高值血压人群首先进行生活方式干预，低危、中危患者可先进行1~3个月生活方式干预，若血压仍不达标启动药物治疗；高危、很高危患者确诊后立即启动药物治疗。2.综合干预：高血压患者需同时控制血糖、血脂、尿酸等多重危险因素，合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或ASCVD高危患者，需在降压基础上联合他汀类药物，将LDL-C降至1.8mmol/L以下；合并糖尿病患者将糖化血红蛋白控制在7.0%以下。3.个体化治疗：根据患者年龄、合并症、药物耐受性、经济条件选择合适的降压药物，优先选择长效降压药物，平稳控制24小时血压，减少血压波动。4.长期管理：高血压是慢性疾病，绝大多数患者需要长期甚至终身用药，血压达标后仍需维持治疗，不可自行停药，定期随访评估治疗效果。四、非药物治疗方案非药物治疗是高血压治疗的基础，适用于所有高血压患者，可使收缩压下降4~16mmHg，舒张压下降2~8mmHg，部分轻度高血压患者仅通过生活方式干预即可达标。（一）饮食干预1.控钠补钾：每日钠盐摄入量降至5g以下（约一啤酒瓶盖量），避免食用咸菜、腌制品、火腿、酱类等高钠食物，减少含钠调味品（酱油、蚝油、鸡精等）使用，每10ml酱油含钠约700mg，相当于1.8g食盐；增加富钾食物摄入，包括新鲜蔬菜（菠菜、芹菜、苋菜、毛豆等）、水果（香蕉、橙子、哈密瓜、猕猴桃等）、豆类、菌菇类，肾功能正常者可选择低钠盐（含30%左右氯化钾）替代普通食盐，肾功能不全（eGFR<30ml/（min·1.73m²））患者补钾前需咨询医师，避免高钾血症。2.DASH饮食模式：优先选择全谷物、蔬菜、水果、低脂乳制品，减少饱和脂肪、胆固醇、精制糖摄入，控制红肉摄入总量，每周食用鱼类2~3次（优先选择深海鱼，补充n-3多不饱和脂肪酸）。坚持DASH饮食可使收缩压下降8~14mmHg。3.控制总热量：每日热量摄入根据体力活动水平调整，轻体力活动成年男性每日约2250kcal，女性约1800kcal，减少油炸食品、甜点、含糖饮料摄入。4.限制饮酒：建议高血压患者完全戒酒，若无法戒酒需严格控制摄入量，男性每日酒精摄入量<25g（相当于白酒<50ml、葡萄酒<150ml、啤酒<500ml），女性<15g，过量饮酒会显著升高血压，且降低降压药物疗效。（二）体重管理1.控制BMI在18.5~23.9kg/m²范围内，男性腰围<90cm，女性<85cm。2.超重/肥胖患者每月减重0.5~1.0kg，6~12个月减轻体重5%~10%，体重每下降10kg，收缩压可下降5~20mmHg。3.减重核心为“能量负平衡”，饮食控制联合运动，避免过度节食、使用违规减肥产品。（三）运动干预1.每周至少进行150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、骑自行车、打太极拳等），每次30分钟，每周5~7天，运动时心率控制在（220-年龄）×（60%~70%），以微微出汗、可正常对话、不感到疲劳为宜。2.每周进行2~3次抗阻运动（哑铃、弹力带、自重训练等），训练肌肉力量，避免憋气、剧烈运动。3.血压未控制（≥180/110mmHg）、出现头晕头痛、胸闷等症状时暂停运动，避免晨起剧烈运动（晨起6~10点为血压高峰，心脑血管事件高发），可选择下午或傍晚运动。长期规律运动可使收缩压下降4~9mmHg。（四）生活习惯调整1.戒烟：完全戒除主动吸烟，避免二手烟暴露，吸烟会损伤血管内皮，加速动脉粥样硬化，升高心血管事件风险，戒烟1年后冠心病风险可下降50%。2.改善睡眠：每日保证7~8小时睡眠时间，避免熬夜，睡眠不足会导致交感神经兴奋，升高血压；合并OSAHS患者需根据病情选择侧卧位睡眠、减重、呼吸机治疗，有效治疗OSAHS可使收缩压下降3~7mmHg。3.情绪管理：避免长期精神紧张、焦虑、愤怒，学会通过冥想、深呼吸、兴趣爱好等方式缓解压力，长期精神压力大的患者可寻求心理干预。五、药物治疗方案（一）常用降压药物分类与特点目前临床一线降压药物分为五大类，优先选择长效制剂，每日服用1次即可覆盖24小时血压，依从性好、血压波动小。1.钙通道阻滞剂（CCB）代表药物：二氢吡啶类（氨氯地平、硝苯地平控释片、非洛地平缓释片、左氨氯地平等），非二氢吡啶类（维拉帕米缓释片、地尔硫卓缓释片）。作用机制：阻断血管平滑肌钙离子通道，扩张血管降低血压。优势：降压作用强，对血糖、血脂无影响，适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、合并动脉粥样硬化、冠心病、外周血管病患者，无绝对禁忌证，适用人群最广。不良反应：面部潮红、踝部水肿、头痛、心率加快，多数患者耐受良好，水肿可联合小剂量利尿剂或ACEI/ARB缓解。非二氢吡啶类可减慢心率，禁用于二度及以上房室传导阻滞、心力衰竭患者。2.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）代表药物：依那普利、贝那普利、福辛普利、培哚普利、雷米普利等。作用机制：抑制血管紧张素转换酶，减少血管紧张素Ⅱ生成，扩张血管，同时抑制心肌重构、减少尿蛋白。优势：适用于合并冠心病、心力衰竭、心肌梗死、慢性肾脏病、糖尿病肾病患者，可改善预后，降低蛋白尿。不良反应：干咳（发生率10%~20%，与缓激肽蓄积有关）、血管神经性水肿、血钾升高，妊娠、双侧肾动脉狭窄、高钾血症（血钾>5.5mmol/L）患者禁用，用药期间定期监测血钾、肌酐。3.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）代表药物：缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、奥美沙坦酯、阿利沙坦酯等。作用机制：阻断血管紧张素Ⅱ1型受体，作用与ACEI类似，但干咳不良反应发生率低。优势：与ACEI一致，耐受性更好，适用于不能耐受ACEI干咳的患者，氯沙坦同时具有降尿酸作用，适合合并高尿酸血症的患者。不良反应：与ACEI类似但干咳少见，禁忌证同ACEI。注意ACEI与ARB不可联合使用，会增加不良反应风险。4.利尿剂代表药物：噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪、吲达帕胺缓释片），袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米，用于合并肾功能不全、心力衰竭患者），保钾利尿剂（螺内酯、氨苯蝶啶，常联合其他利尿剂使用）。作用机制：通过排钠利尿，减少血容量降低血压。优势：价格低廉，降压作用平稳，适用于老年高血压、盐敏感性高血压、合并心力衰竭患者，与ACEI/ARB、CCB联合可增强降压效果。不良反应：低钾血症、低钠血症、高尿酸血症、血糖升高，小剂量使用（如氢氯噻嗪12.5mg/日）不良反应发生率低，用药期间定期监测电解质、尿酸、血糖，痛风患者禁用噻嗪类利尿剂，高钾血症患者禁用保钾利尿剂。5.β受体阻滞剂代表药物：美托洛尔缓释片、比索洛尔、阿替洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔等。作用机制：抑制交感神经活性，减慢心率、降低心肌收缩力，减少心输出量降低血压。优势：适用于合并冠心病、心力衰竭、快速性心律失常、交感神经活性高（静息心率>80次/分）的中青年患者，可减少心绞痛发作、改善心衰预后。不良反应：心动过缓、乏力、四肢发冷、影响糖脂代谢，二度及以上房室传导阻滞、支气管哮喘急性发作期患者禁用，非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔）禁用于严重外周血管病患者。老年单纯收缩期高血压患者不建议首选β受体阻滞剂，除非合并其他适应证。6.新型降压药物：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI，代表药物沙库巴曲缬沙坦），同时作用于肾素-血管紧张素系统和利钠肽系统，降压作用更强，同时可改善心衰、肾损害预后，适用于难治性高血压、合并心力衰竭、慢性肾脏病患者，禁忌证同ARB。（二）初始药物选择策略1.1级高血压患者，可单药起始治疗，五大类药物均可作为首选，根据患者合并症选择：合并冠心病：首选ACEI/ARB、β受体阻滞剂、CCB合并糖尿病/慢性肾脏病：首选ACEI/ARB合并心力衰竭：首选ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、利尿剂老年单纯收缩期高血压：首选CCB、噻嗪类利尿剂中青年交感活性高患者：首选β受体阻滞剂2.2级及以上高血压患者，初始治疗即可联合用药，优先选择单片复方制剂（SPC），提高患者依从性。常用联合方案：优选联合方案：ACEI/ARB+CCB、ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂、CCB+噻嗪类利尿剂、CCB+β受体阻滞剂，以上联合方案协同降压，不良反应相互抵消，指南优先推荐。单片复方制剂：目前常用的有缬沙坦氨氯地平、厄贝沙坦氢氯噻嗪、培哚普利吲达帕胺、氨氯地平贝那普利等，服用方便，降压达标率高于自由联合用药。3.难治性高血压治疗：在改善生活方式基础上，足量使用3种不同机制的降压药物（含利尿剂），血压仍未达标，可加用第四种药物，优先选择螺内酯（20~40mg/日，注意监测血钾），也可选择β受体阻滞剂、α受体阻滞剂（特拉唑嗪，适用于合并前列腺增生的老年患者）或ARNI，同时排查是否存在继发性高血压、药物依从性差、服用升血压药物等原因。（三）用药注意事项1.长效降压药物一般1~2周达到最大降压效果，不要因为服药后短期内血压未下降就自行换药或加量，初始治疗后每2~4周随访，根据血压调整用药。2.优先晨起空腹服用降压药物，覆盖晨起血压高峰，若夜间血压高（反杓型）可调整为晚间服药。3.避免血压下降过快，初始治疗从小剂量开始，尤其是老年患者，避免体位性低血压（改变体位时动作缓慢，避免久站）。4.血压控制稳定后不可自行停药或减药，否则会导致血压反弹，增加心脑血管事件风险，若出现血压偏低（收缩压<110mmHg且伴有头晕、乏力等症状），需咨询医师调整用药剂量。5.不要轻信“降压保健品”“根治高血压”的虚假宣传，目前原发性高血压无法根治，规范药物治疗是控制血压的核心措施。六、高血压急症与亚急症处理（一）定义与识别1.高血压急症：血压短时间内显著升高（一般≥180/120mmHg），同时伴有进行性靶器官损害，包括高血压脑病、急性脑梗死、脑出血、急性冠脉综合征、急性心力衰竭、主动脉夹层、急性肾损伤、子痫等，患者可出现剧烈头痛、恶心呕吐、胸痛、呼吸困难