高血压防治指南（2023版）

高血压防治指南（2023版）一、高血压诊断与危险分层1.诊断标准在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg，即可诊断为高血压。既往有高血压病史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，仍诊断为高血压。不同测量场景诊断标准如下：动态血压监测（ABPM）：24小时平均血压≥130/80mmHg，白天（清醒）平均≥135/85mmHg，夜间（睡眠）平均≥120/70mmHg；家庭血压监测（HBPM）：多次测量平均血压≥135/85mmHg。2.血压分级根据血压水平，高血压分为3级：1级高血压：SBP140~159mmHg和/或DBP90~99mmHg；2级高血压：SBP160~179mmHg和/或DBP100~109mmHg；3级高血压：SBP≥180mmHg和/或DBP≥110mmHg；单纯收缩期高血压：SBP≥140mmHg且DBP＜90mmHg，多见于老年人群。3.临床评估所有高血压患者确诊后需完成全面临床评估，明确心血管疾病风险：（1）心血管危险因素：包括年龄（男性≥55岁、女性≥65岁）、吸烟或长期被动吸烟、血脂异常（总胆固醇≥5.2mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇LDL-C≥3.4mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇HDL-C＜1.0mmol/L）、糖耐量异常（空腹血糖6.1~6.9mmol/L）或餐后血糖升高、体重异常（体质指数BMI≥24kg/m²为超重，≥28kg/m²为肥胖；中心型肥胖：男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）、早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄男性＜55岁、女性＜65岁）、高同型半胱氨酸血症（同型半胱氨酸≥15μmol/L，我国约75%高血压患者合并该异常）。（2）靶器官损害：①心脏：左心室肥厚（心电图Sokolow-Lyon电压≥3.8mV，或超声心动图左心室质量指数LVMI：男性≥115g/m²，女性≥95g/m²）；②血管：颈动脉内膜中层厚度≥0.9mm或存在动脉粥样硬化斑块，踝肱指数ABI＜0.9；③肾脏：估算肾小球滤过率eGFR30~59ml/(min·1.73m²)，或尿微量白蛋白30~300mg/24h、尿白蛋白/肌酐比值≥30mg/g。（3）临床合并症：包括脑卒中（脑出血、缺血性卒中）、冠心病（心肌梗死、心绞痛）、心力衰竭、慢性肾脏病、糖尿病、周围血管病、视网膜病变、心房颤动等。4.危险分层根据血压分级、危险因素、靶器官损害、合并症情况，将高血压患者分为4层，指导治疗决策：低危：1级高血压，无其他危险因素；中危：1级高血压伴1~2个危险因素，或2级高血压伴0~1个危险因素；高危：1级或2级高血压伴≥3个危险因素或靶器官损害，或3级高血压无其他危险因素；很高危：任何分级高血压合并临床并发症或糖尿病，或3级高血压伴任何危险因素、靶器官损害、合并症。我国18岁以上成人高血压患病率为27.5%，知晓率51.6%，治疗率45.8%，控制率仅16.8%，早期筛查分层是提高控制率的核心。二、降压治疗目标降压治疗的核心目标是长期控制血压达标，降低心脑肾血管并发症的发生风险，改善远期预后，2023版降压目标如下：1.一般成人高血压患者：血压降至140/90mmHg以下；能够耐受降压治疗、以及高危及以上风险患者，可进一步降至130/80mmHg以下。2.老年高血压：65~79岁老年人，第一步降至140/90mmHg以下，能耐受者进一步降至130/80mmHg以下；80岁及以上老年人，第一步降至150/90mmHg以下，能耐受者可进一步降至140/90mmHg以下；衰弱高龄老年患者，可根据耐受情况适当放宽降压目标。3.特殊人群目标：①妊娠高血压：控制目标为130~140/80~90mmHg，避免血压过低影响胎盘灌注；②高血压合并糖尿病：目标血压＜130/80mmHg；③高血压合并慢性肾脏病、蛋白尿：目标血压＜130/80mmHg；④高血压合并冠心病、心力衰竭、心房颤动：目标血压＜130/80mmHg。三、生活方式干预（非药物治疗）生活方式干预是高血压防治的基础，所有高血压患者、高血压高危人群均需长期坚持，可降低血压5~20mmHg，具体措施如下：1.限盐减钠，增加钾摄入WHO及我国指南推荐所有人群每日食盐摄入量＜5g，我国居民平均每日食盐摄入量约10.5g，远高于推荐标准，减盐可使收缩压降低2~8mmHg。减盐措施包括：使用控盐勺定量烹调用盐，减少酱油、黄酱、豆瓣酱等调味品用量（10ml酱油约含1.8g盐，1块腐乳约含1.1g盐），避免食用腌制食品、加工肉制品、方便食品、酱类零食等隐性盐含量高的食物。同时推荐每日摄入钾3500~4700mg，优先通过食物补钾，多食用新鲜蔬菜（每日≥500g）、新鲜水果（每日200~350g）、豆类、菌类等含钾丰富的食物；肾功能正常（eGFR≥60ml/(min·1.73m²)）人群可选择低钠盐替代普通食盐，eGFR＜60ml/(min·1.73m²)人群需严格限制钾摄入，避免高钾血症风险。我国高血压人群合并高同型半胱氨酸者，推荐每日补充0.8mg叶酸，可降低脑卒中发病风险约21%。2.合理膳食推荐遵循DASH膳食或中国居民平衡膳食模式，饮食结构以全谷物、杂豆类、新鲜蔬果、脱脂奶制品、禽肉、深海鱼类为主，减少精制糖、含糖饮料、红肉、动物脂肪、油炸食品摄入，减少反式脂肪酸摄入，每日烹调用油控制在25~30g。3.限制饮酒，彻底戒烟所有高血压患者均不推荐饮酒，即使少量饮酒也会升高血压、增加心血管风险，不存在“少量饮酒软化血管”的获益。若饮酒需严格控制量：男性每日酒精摄入量＜25g（约相当于50度白酒50ml、啤酒750ml、葡萄酒250ml），女性每日酒精摄入量＜15g，妊娠女性严格禁酒。彻底戒烟，避免任何形式的烟草暴露，包括二手烟、三手烟，吸烟可使血压升高、动脉粥样硬化进展，显著增加心肌梗死、脑卒中风险，戒烟1年后心血管风险可降低50%。4.控制体重超重和肥胖是高血压发病的核心危险因素，减重可显著降低血压，每减重10kg，收缩压可降低5~20mmHg。推荐将BMI控制在18.5~23.9kg/m²，男性腰围＜90cm，女性腰围＜85cm。减重方式推荐控制总热量摄入结合规律运动，每月减重0.5~1kg，逐步达标，避免快速减重。5.规律运动高血压高危人群及控制达标高血压患者，推荐每周累计进行≥150分钟中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳、骑自行车、打太极拳等，每周进行2~3次抗阻运动，每次运动时间30分钟左右，每周运动5次。中等强度运动判断标准为运动时心率达到（170-年龄）次/分，微微出汗，无心慌胸闷不适。静息血压＞180/110mmHg的未控制高血压患者，暂时避免剧烈运动，待血压控制达标后再恢复运动。避免在晨起过早运动，避免清晨血压高峰时段的剧烈活动，降低心血管事件风险。6.心理调节长期精神压力过大、焦虑、抑郁是中青年高血压发病的重要诱因，可导致交感神经兴奋，血压升高。需保持心态平和，避免长期熬夜、过度劳累，合理安排作息，保证每日7~8小时睡眠，长期焦虑抑郁状态需及时寻求心理干预，必要时药物治疗改善情绪，辅助控制血压。四、降压药物治疗规范1.药物治疗启动时机很高危、高危高血压患者：立即启动降压药物治疗，同时进行生活方式干预；中危高血压患者：生活方式干预1~3个月，监测血压仍未达标者，启动药物治疗；低危高血压患者：生活方式干预3~6个月，血压仍不达标者，启动药物治疗。对于初始血压≥160/100mmHg（2级及以上高血压），或血压高于目标值20/10mmHg的高危患者，推荐初始直接联合用药，优先选择单片复方制剂，提高血压达标率。2.一线降压药物推荐我国指南推荐5大类降压药物均可作为初始治疗用药，医生会根据患者并发症、耐受情况个体化选择：（1）二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）：代表药物氨氯地平、左旋氨氯地平、硝苯地平控释片、非洛地平缓释片等。适应症：老年高血压、单纯收缩期高血压、合并稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、妊娠高血压。无绝对禁忌症，心动过速、慢性心力衰竭患者慎用，常见不良反应为下肢轻度水肿、头痛，多可耐受。（2）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：代表药物贝那普利、培哚普利、依那普利等。适应症：合并糖尿病、慢性肾脏病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚。禁忌症：双侧肾动脉狭窄、妊娠、血钾＞5.5mmol/L。不良反应为干咳，发生率约20%，多不严重，不耐受者换用ARB。（3）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：代表药物缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、氯沙坦等。适应症同ACEI，干咳发生率＜3%，远低于ACEI，适用于ACEI不耐受患者，禁忌症同ACEI。（4）噻嗪类/噻嗪样利尿剂：代表药物氢氯噻嗪、吲达帕胺等。适应症：老年高血压、心力衰竭、容量负荷过重的高血压。禁忌症：痛风急性发作期禁用，高尿酸血症、痛风缓解期慎用。eGFR＜30ml/(min·1.73m²)患者换用袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米）。不良反应为低血钾，与ACEI/ARB联用可降低低血钾风险。（5）β受体阻滞剂：代表药物比索洛尔、美托洛尔缓释片等。适应症：合并冠心病、心绞痛、心力衰竭、快速心律失常、中青年交感神经过度兴奋的高血压。禁忌症：二度及以上房室传导阻滞、支气管哮喘、急性心力衰竭发作。不良反应为心动过缓、乏力，多可耐受。此外，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI，代表药物沙库巴曲缬沙坦）推荐用于高血压合并慢性心力衰竭、左心室肥厚患者，可进一步改善预后。α受体阻滞剂等为二线用药，仅用于难治性高血压联合治疗。3.联合治疗方案推荐优先推荐不同机制降压药物联合，可协同降压、抵消不良反应：基础联合方案：①ACEI/ARB+CCB；②ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂；③CCB+噻嗪类利尿剂；④CCB+β受体阻滞剂。三种药物联合方案：ACEI/ARB+CCB+噻嗪类利尿剂，适用于大部分2级以上高血压。四种药物联合方案：在三联基础上加用小剂量螺内酯，用于难治性高血压。单片复方制剂（SPC）是联合治疗的首选，与自由联合相比，SPC服药次数少，依从性提高30%以上，达标率提高20%，不良反应发生率更低，价格更亲民，临床常用SPC包括厄贝沙坦氢氯噻嗪、氨氯地平贝那普利、缬沙坦氨氯地平等。4.难治性高血压处理难治性高血压定义为：在改善生活方式基础上，应用足够剂量3种不同机制的降压药物（包含利尿剂），治疗4周以上，血压仍未达标；或需要4种及以上降压药物才能达标，占高血压人群的10%~15%。处理原则：首先排查假性难治性原因，包括服药依从性差、生活方式未改善、容量负荷过重、用药不合理（如未用利尿剂、合用升高血压的药物如糖皮质激素、非甾体抗炎药、口服避孕药、抗抑郁药等），其次排查继发性高血压，调整用药方案后加用小剂量螺内酯（10~40mg/天），多数患者可达标，螺内酯不耐受者换用阿米洛利。五、继发性高血压筛查继发性高血压是指由确定病因引起的高血压，去除病因后血压可治愈或显著缓解，下列人群需常规筛查继发性高血压：①发病年龄＜30岁，或年龄＞65岁新发高血压；②血压突然升高，或原本控制稳定的血压突然持续升高难以控制；③三级高血压或难治性高血压；④高血压发作伴随头痛、心悸、多汗、肌无力、低血钾等症状；⑤腹部闻及血管杂音、血压波动大。常见继发性高血压病因包括：肾性高血压（慢性肾小球肾炎、多囊肾等）、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）、药物性高血压等，其中OSAHS是难治性高血压最常见的病因，约60%~80%难治性高血压合并OSAHS，持续气道正压通气治疗可有效降低血压，降低长期心血管风险。六、特殊人群高血压防治1.老年高血压我国60岁以上人群高血压患病率超过50%，老年高血压特点为单纯收缩期高血压多见、脉压差大、血压波动大、易发生体位性低血压、餐后低血压，常合并多种靶器官损害。治疗原则：小剂量起始，缓慢加量，优先选择CCB、ACEI/ARB、利尿剂，避免使用易引起体位性低血压的药物，合并前列腺增生需要用α受体阻滞剂者，需睡前服用，监测立位血压。80岁以上衰弱老年患者降压速度不宜过快，逐步达标，避免血压降得过低引发灌注不足。2.儿童青少年高血压我国儿童青少年高血压患病率已达14.5%，70%以上与肥胖相关，诊断采用年龄性别身高对应的百分位法，血压≥同年龄同性别同身高P95诊断为高血压。治疗原则：首先进行3~6个月生活方式干预，控制体重、增加运动、减少含糖饮料和高热量零食摄入、减少每日屏幕时间，生活方式干预无效或出现症状性高血压才启动药物治疗，首选ACEI/ARB或CCB，计划妊娠和妊娠青少年禁用ACEI/ARB。3.妊娠高血压妊娠合并高血压分为妊娠高血压、子痫前期、慢性高血压合并妊娠，血压≥140/90mmHg即启动降压治疗，禁用ACEI、ARB、利尿剂，推荐药物为拉贝洛尔、硝苯地平、甲基多巴，降压目标130~140/80~90mmHg，重度高血压需住院治疗，预防子痫、胎盘早剥等严重并发症。4.高血压合并糖尿病约60%糖尿病患者合并高血压，降压目标＜130/80mmHg，首选ACEI/ARB，可保护肾功能、减少蛋白尿，延缓糖尿病肾病进展，血压不达标者联合CCB或小剂量利尿剂，优先选择对血糖影响小的药物。5.高血压合并慢性肾脏病约80%慢性肾脏病患者合并高血压，降压目标＜130/80mmHg，有蛋白尿者控制更严格，首选ACEI/ARB，可降血压、降蛋白尿、延缓肾病进展，用药期间监测血肌酐和血钾，血肌酐较基线升高＞30%需暂停用药，双侧肾动脉狭窄禁用。6.高血压合并心血管疾病合并冠心病：降压目标＜130/80mmHg，首选β受体阻滞剂、ACEI/ARB、CCB，可改善心肌供血，减少心绞痛发作，降低心血管事件风险；合并心力衰竭：降压目标＜130/80mmHg，首选ARNI或ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂，改善远期预后，降低死亡率；合并心房颤动：高血压是心房颤动最常见的危险因素，约50%心房颤动患者合并高血压，降压目标＜130/80mmHg，首选ACEI/ARB，减少心房颤动复发，根据CHA₂DS₂-VASc血栓风险评分规范进行抗凝治疗，可降低脑卒中风险60%以上。七、特殊类型高血压管理1.白大衣高血压：指诊室血压升高，家庭或动态血压正常，占高血压人群的10%~20%，约10%~30%会在5年内进展为持续性高血压，无靶器官损害者以生活方式干预为主，每半年监测血压，合并靶器官损害者可适当启动药物治疗。2.隐