贫血诊断治疗指南2025版

贫血诊断治疗指南2025版一、贫血定义与诊断阈值贫血是指外周血中单位容积内红细胞计数（RBC）、血红蛋白浓度（Hb）低于同年龄、同性别、同海拔健康人群参考区间下限的病理状态，可伴随红细胞比容（HCT）降低，是一种多病因的临床综合征而非独立疾病。本指南采用世界卫生组织（WHO）2021年修订、结合中国人群流行病学数据调整的贫血诊断阈值，具体如下：1.海平面地区：成年男性（18~65岁）：Hb＜130g/L；65岁以上老年男性：Hb＜125g/L成年非妊娠女性（18~65岁）：Hb＜120g/L；65岁以上老年女性：Hb＜115g/L妊娠女性：妊娠早期（＜14周）Hb＜110g/L，妊娠中期（14~27+6周）Hb＜105g/L，妊娠晚期（≥28周）Hb＜110g/L，产后6周内Hb＜100g/L2.海拔校正：海拔每升高1000m，Hb诊断阈值上调约4%；海拔3000m以上地区，Hb诊断阈值相应增加12%以上。贫血严重程度分层：轻度贫血：Hb≥90g/L且低于诊断阈值下限中度贫血：Hb60~89g/L重度贫血：Hb30~59g/L极重度贫血：Hb＜30g/L二、贫血病因分类本指南采用临床实用性病因分类，将贫血分为三类：红细胞生成减少性贫血、红细胞破坏过多性贫血、失血性贫血，具体如下：（一）红细胞生成减少性贫血1.造血原料缺乏或利用障碍：最常见，占所有贫血病因的60%以上：铁缺乏：缺铁性贫血（IDA），占贫血总病例的50.1%（中国2023年贫血流行病学调查数据），病因包括摄入不足（素食、老年咀嚼功能下降、婴幼儿辅食添加不足）、需求增加（妊娠、青少年生长发育）、丢失过多（慢性消化道出血、月经过多、慢性肾病透析）、吸收障碍（胃切除术后、萎缩性胃炎、幽门螺杆菌感染）。叶酸/维生素B12缺乏：巨幼细胞性贫血（MA），占贫血总病例的11.3%，病因包括摄入不足（新鲜蔬菜摄入不足、过度烹调）、吸收障碍（自身免疫性胃炎、回肠切除、恶性贫血）、需求增加（妊娠、溶血性贫血、恶性肿瘤）、利用障碍（某些药物影响如甲氨蝶呤、二甲双胍）。铜缺乏、维生素C缺乏、血红素合成障碍（铅中毒）等：罕见。2.造血干/祖细胞异常：再生障碍性贫血（AA）：原发或继发，约占贫血的1.2%，与T细胞功能异常导致造血衰竭相关。纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）：原发自身免疫性或继发胸腺瘤、病毒感染、药物。骨髓增生异常综合征（MDS）：造血克隆性疾病，病态造血导致无效造血，老年人群高发，65岁以上人群发病率约为40/10万。先天性红细胞生成异常性贫血（CDA）：罕见遗传性疾病。3.造血微环境异常：骨髓纤维化、骨髓病性贫血（肿瘤骨髓转移、多发性骨髓瘤、淋巴瘤骨髓浸润）、慢性病性贫血（ACD，也称为炎症性贫血，与炎症因子抑制铁代谢、促红细胞生成素（EPO）生成减少相关，占住院贫血患者的25%左右）。造血调节因子异常：肾功能不全导致EPO缺乏，慢性肝病生成红细胞原料不足，内分泌疾病（甲状腺功能减退、甲状旁腺功能亢进）导致造血功能下降。（二）红细胞破坏过多性贫血（溶血性贫血，HA）占贫血总病例的4.2%，分为：1.红细胞内在缺陷：遗传性（遗传性球形红细胞增多症、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症、丙酮酸激酶缺乏症、珠蛋白生成障碍性贫血即地中海贫血、异常血红蛋白病）；获得性（阵发性睡眠性血红蛋白尿症PNH）。2.红细胞外在因素：免疫性（自身免疫性溶血性贫血AIHA、药物诱导性溶血性贫血、血型不合输血反应）、机械性（微血管病性溶血性贫血、人工心脏瓣膜溶血）、化学/物理/生物因素（蛇毒、烧伤、疟疾）、脾功能亢进。（三）失血性贫血分为急性失血性贫血（创伤、手术出血、消化道大出血等）和慢性失血性贫血（慢性消化道溃疡出血、痔疮出血、月经量过多、肿瘤慢性出血等），慢性失血性贫血多合并缺铁性贫血。三、贫血诊断流程贫血诊断遵循「确定贫血存在→判断贫血严重程度→明确贫血病因」三步流程，所有贫血患者必须完成病因诊断，禁止仅对症治疗不查找病因。（一）第一步：确定贫血1.必须检测项目：空腹静脉血检测红细胞计数（RBC）、血红蛋白浓度（Hb）、红细胞比容（HCT）、平均红细胞体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白含量（MCH）、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）、红细胞体积分布宽度（RDW），推荐采用SysmexXN系列等全自动血液分析仪检测，准确性偏差＜3%。2.注意事项：排除检测前因素影响：大量补液导致血液稀释会使Hb假性降低，脱水会导致Hb假性升高；长期居住高海拔地区需校正诊断阈值；妊娠中晚期由于血浆容量增加导致稀释性贫血，需采用对应妊娠分期诊断阈值。（二）第二步：贫血形态学分类（初步缩小病因范围）根据MCV、RDW将贫血分为四类，为下一步检查提供方向：1.小细胞低色素性贫血（MCV＜80fl，MCHC＜320g/L）：最常见为缺铁性贫血，其次为慢性病性贫血、地中海贫血、铁粒幼细胞性贫血。其中RDW升高者提示缺铁性可能性大（约85%的IDARDW＞15%），RDW正常者提示地中海贫血可能性大。2.正细胞性贫血（MCV80~100fl）：常见为失血性贫血、慢性病性贫血、再生障碍性贫血、多数溶血性贫血、骨髓病性贫血。3.大细胞性贫血（MCV＞100fl）：常见为巨幼细胞性贫血、骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血、自身免疫性溶血性贫血、甲状腺功能减退、酗酒、药物诱导。4.单纯小细胞性贫血（MCV＜80fl，MCHC≥320g/L）：多为慢性病性贫血、肾性贫血。（三）第三步：病因诊断1.小细胞低色素性贫血的病因检查(1)铁代谢指标检测：为首选检查，必须检测项目：血清铁蛋白（SF）、血清铁（SI）、总铁结合力（TIBC）、转铁蛋白饱和度（TSAT）、可溶性转铁蛋白受体（sTfR）。缺铁性贫血诊断标准：①符合小细胞低色素性贫血；②SF＜12μg/L（炎症状态下SF＜30μg/L为铁缺乏，若合并肾功能不全SF＜100μg/L仍提示铁缺乏），TSAT＜15%，sTfR＞8mg/L；③铁剂治疗有效可确诊。慢性病性贫血（ACD）：多存在慢性炎症、感染、肿瘤、慢性肾病基础，SF正常或升高，TSAT降低，sTfR正常，sTfR/logSF指数＜1提示ACD，＞2提示IDA合并ACD。(2)血红蛋白电泳+地中海贫血基因检测：对于南方籍贯（中国南方地贫基因携带率约10%~20%）、小细胞低色素性贫血且铁代谢指标正常的患者，必须进行该项检测，明确α或β地中海贫血诊断。(3)骨髓铁染色：为缺铁性贫血诊断金标准，表现为骨髓细胞外铁消失，细胞内铁＜15%；怀疑铁粒幼细胞性贫血时，骨髓铁染色可见环形铁粒幼细胞比例≥15%可确诊。2.大细胞性贫血的病因检查(1)血清叶酸+维生素B12检测：空腹血清叶酸＜3ng/ml，红细胞叶酸＜100ng/ml提示叶酸缺乏；血清维生素B12＜100pg/ml提示维生素B12缺乏，100~200pg/ml为可疑缺乏。(2)内因子抗体检测：怀疑恶性贫血时检测，阳性率约70%，特异性＞90%。(3)骨髓穿刺+活检+染色体核型分析：叶酸维生素B12治疗无效的大细胞贫血必须进行该检测，明确是否为MDS：MDS可表现为骨髓病态造血，染色体核型异常，原始细胞比例升高。3.正细胞性贫血的病因检查(1)网织红细胞计数（Ret）：检测网织红细胞绝对值（Ret#）和网织红细胞生成指数（RPI），Ret#正常值为(24~84)×10^9/L，RPI为1~2。Ret升高（Ret#＞100×10^9/L，RPI＞2）：提示红细胞生成增加，多见于溶血性贫血、失血性贫血、缺铁性贫血或巨幼细胞性贫血治疗后反应。需进一步进行溶血相关检测：Coombs试验（直接抗人球蛋白试验，诊断AIHA核心指标，阳性提示自身免疫性溶血）、G6PD活性检测、PNH克隆检测（流式细胞术检测CD55、CD59，FLAER检测敏感性＞99%）、红细胞渗透脆性试验、乳酸脱氢酶（LDH）、血清结合珠蛋白（Hp）：溶血时LDH升高，Hp明显降低。Ret降低（Ret#＜20×10^9/L，RPI＜1）：提示骨髓造血功能低下，多见于再生障碍性贫血、骨髓病性贫血、纯红细胞再生障碍性贫血。需进一步进行骨髓穿刺+活检、骨髓流式细胞学、染色体检测，必要时进行胸CT检查排查胸腺瘤（约50%PRCA合并胸腺瘤）。(2)肾功能、炎症指标检测：检测肌酐、尿素氮估算肾小球滤过率（eGFR），检测C反应蛋白（CRP）、白细胞介素6（IL-6），明确是否为肾性贫血或炎症性贫血：eGFR＜60ml/(min·1.73m²)时贫血发生率随eGFR降低而升高，eGFR＜30ml/(min·1.73m²)时贫血发生率＞75%。(3)影像学检查：怀疑失血性贫血需进行胃镜、肠镜、妇科超声检查，明确消化道出血、月经过多的病因；怀疑肿瘤骨转移需进行PET-CT、骨扫描检查；怀疑脾功能亢进需进行腹部超声检查脾脏大小。（四）诊断注意事项1.老年贫血患者中，约20%病因为恶性肿瘤（消化道肿瘤、血液系统肿瘤），约15%为MDS，必须积极完善肿瘤相关筛查，禁止直接予经验性补血治疗延误诊断。2.妊娠贫血患者，优先筛查铁缺乏，其次排查叶酸、维生素B12缺乏，避免不必要的有创检查。3.不明原因的中度以上贫血，即使骨髓检查无异常，也需3个月后复查骨髓，排除早期MDS、低增殖性多发性骨髓瘤。四、贫血治疗原则贫血治疗分为病因治疗、支持对症治疗、疾病特异性治疗三个层级，病因治疗为治愈贫血的核心，所有患者必须针对病因进行治疗。（一）病因治疗1.缺铁性贫血：必须查找并去除缺铁病因：如消化道溃疡需抑酸治疗，恶性肿瘤需手术或放化疗，月经过多需妇科调理，幽门螺杆菌感染需根除治疗，否则单纯补铁无法纠正贫血或停药后复发。2.巨幼细胞性贫血：纠正偏食习惯，改善烹调方式，去除吸收障碍病因，恶性贫血需终身维持维生素B12治疗。3.溶血性贫血：药物诱导的溶血需立即停用可疑药物，自身免疫性溶血需免疫抑制治疗。4.失血性贫血：及时止血，纠正出血病因。（二）支持对症治疗（红细胞输注）红细胞输注仅用于快速改善组织缺氧，不用于轻度贫血，严格掌握输注指征：1.绝对指征：Hb＜60g/L，伴有明显缺氧症状（如心悸、呼吸困难、胸痛、意识改变）；急性失血性贫血血容量丢失＞20%，出现低血压、心动过速等循环不稳定表现。2.相对指征：老年患者（≥65岁）合并慢性心肺疾病，Hb＜70g/L可考虑输注；妊娠晚期Hb＜70g/L可考虑输注；Hb＜80g/L但需要手术的患者，根据手术创伤大小决定输注，择期大手术可维持Hb≥80g/L，心脏手术可维持Hb≥90g/L。3.注意事项：自身免疫性溶血性贫血患者尽量输注洗涤红细胞，避免发生溶血加重；对需要长期依赖输血的贫血患者（如AA、MDS、重型地贫），需规范祛铁治疗，预防血色病。（三）不同类型贫血的特异性治疗1.缺铁性贫血（IDA）补铁治疗首选口服铁剂，口服铁剂不耐受或吸收障碍者选择静脉铁剂：口服补铁：常用剂型为琥珀酸亚铁（0.1g/片，元素铁35mg/片）、富马酸亚铁（0.2g/片，元素铁66mg/片）、多糖铁复合物（150mg/粒，元素铁150mg/粒），常规剂量为每日元素铁150~200mg，分2~3次餐前1小时服用，可同时服用维生素C100mg/次，每日3次促进铁吸收。胃酸缺乏或服用质子泵抑制剂的患者，可增加口服铁剂量或改为静脉补铁。治疗反应：口服补铁后3~5天网织红细胞开始升高，7~10天达高峰，2周后Hb开始上升，平均每日上升约1g/L，4~6周可恢复正常。Hb恢复正常后需继续补铁3~6个月，待SF恢复至30~50μg/L后停药，预防复发。不良反应：约10%~15%患者出现胃肠道不良反应（恶心、便秘、腹泻），可从小剂量开始逐渐加量，或改为餐后服用仍不耐受则换用静脉铁剂。静脉补铁：适应症为：口服铁不耐受、吸收障碍（胃切除术后、炎症性肠病）、需要快速纠正缺铁（妊娠晚期、术前准备）、缺铁合并慢性炎症性疾病（IBD、慢性肾病）、需要长期维持输血的贫血。常用药物及剂量：蔗糖铁、羧基麦芽糖铁、异麦芽糖酐铁，总补铁剂量计算公式：总需铁量（mg）=体重（kg）×(目标Hb-实际Hb)(g/L)×0.24+储存铁（500mg，Hb＜100g/L加至1000mg）。蔗糖铁需要分次给药，每次100~200mg，每周2~3次；羧基麦芽糖铁可单次补足总剂量，最大单次剂量不超过1000mg，不良反应发生率＜3%，过敏反应发生率＜0.1%。妊娠合并缺铁性贫血：妊娠中期以后推荐口服补铁，Hb＜100g/L需每日补充元素铁100~200mg，Hb＜70g/L可考虑静脉补铁或输注红细胞。2.巨幼细胞性贫血（MA）叶酸缺乏：口服叶酸5~10mg/次，每日3次，直到血象恢复、病因去除后停药；如果存在吸收障碍，可予亚叶酸钙5~10mg肌肉注射，每日1次，直至正常。维生素B12缺乏：予维生素B121000μg肌肉注射，每日1次，连续2周后改为每周2~3次，连续2~3个月，之后改为1000μg每月1次维持治疗，恶性贫血需要终身维持。口服甲钴胺对于无吸收障碍的维生素B12缺乏有效，剂量为0.5mg/次，每日3次。注意事项：如果同时合并铁缺乏，需同时补铁；严重维生素B12缺乏治疗初期，可能出现低钾血症，需监测血钾，特别是老年患者和合并心血管疾病者，必要时补钾。3.慢性病性贫血（ACD）/肾性贫血基础疾病治疗：控制慢性炎症、恶性肿瘤、肾功能不全原发病。补铁：绝对铁缺乏（TSAT＜20%，SF＜100μg/L）按IDA治疗，非透析慢性肾病患者优先口服补铁，透析患者优先静脉补铁。促红细胞生成素刺激剂（ESAs）：eGFR＜30ml/(min·1.73m²)合并贫血，Hb＜100g/L可使用，目标Hb维持在110~120g/L，不超过130g/L，常用重组人促红素（rHuEPO），每周100~150IU/kg，分2~3次皮下注射；也可使用长效的达依泊汀α，每2~4周注射1次。低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）为新型口服肾性贫血治疗药物，罗沙司他、达比加司他等，通过内源性促进EPO合成、改善铁代谢，无需静脉补铁，有效率达85%以上，对于非透析和透析患者均适用，Hb目标值同样为110~120g/L。炎症性贫血：如果CRP＞10mg/L，ESAs疗效不佳者，可在控制炎症基础上，酌情使用低剂量ESAs。4.再生障碍性贫血（AA）非重型AA：首选环孢素A（CsA）联合雄激素治疗，CsA目标血药浓度为150~250μg/L，维持治疗至少12个月以上，雄激素常用司坦唑醇、十一酸睾酮，需定期监测肝功能。重型AA：年龄＜40岁、无严重并发症、有合适供者的患者，首选异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT），5年总生存率可达80%以上；年龄＞40岁或不适合移植的患者，首选抗胸腺细胞球蛋白（ATG）联合环孢素A的免疫抑制治疗，有效率约60%~70%，5年总生存率约70%。对症支持治疗包括输注红细胞、血小板预防出血感染，合并感染时积极抗感染治疗。新药：促血小板生成素受体激动剂（艾曲泊帕、阿伐曲泊帕）用于难治性AA，可获得约40%~50%的三系缓解率，目前已推荐联合ATG/CsA作为一线治疗。5.溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血（AIHA）：首选糖皮质激素治疗，泼尼松1mg/(kg·d)，起效后逐渐缓慢减量，总疗程不少于6个月，有效率约70%~80%；糖皮质激素无效或需要大剂量维持（泼尼松＞15mg/d维持）者，可选用利妥昔单抗（CD20单克隆抗体），剂量375mg/m²每周1次，连用4次，有效率约70%~80%；难治性患者可选用脾切除、环磷酰胺、来那度胺等治疗。温抗体型AIHA输注红细胞需要缓慢滴注，密切监测溶血反应。G6PD缺乏症：禁用氧化性药物（阿司匹林、伯氨喹、磺胺类等）、避免食用蚕豆，急性溶血发作时需水化、碱化尿液，防治肾衰竭，严重贫血可输注G6PD正常的红细胞。阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）：难治性PNH首选补体抑制剂依库珠单抗治疗，可显著控制溶血发作，减少输血需求，10年总生存率从50%提高至80%以上；年轻难治性患者可考虑异基因造血干细胞移植。6.地中海贫血轻型地中海贫血：无需特殊治疗，定期监测血常规。中间型/重型地中海贫血：主要治疗为规范输血联合祛铁治疗，维持Hb在90~100g/L以上，避免骨骼发育异常；祛铁治疗常用去铁胺（静脉/皮下输注）、去铁斯若（口服），维持血清铁蛋白在500~1000μg/L，避免心脏、肝脏铁过载。异基因造血干细胞移植是目前唯一可以治愈重型地中海贫血的方法，HLA全合供者移植治愈率可达80%以上。基因编辑疗法（如exagamglogeneautotemcel）2024年已在中国获批用于重型β地中海贫血，治愈率可达90%以上，为新型根治性手段。7.骨髓增生异常综合征（MDS）根据国际预后评分系统（IPSS-R）分层治疗：极低危、低危MDS：以支持治疗为主，贫血患者合并EPO水平＜500mIU/ml，可使用ESAs治疗，有效率约40%~60%；依赖输血的低危患者可使用来那度胺，对于5q-综合征患者有效率可达70%以上；难治性患者可选用HIF-PHI、艾曲泊帕等。中危、高危、