高血压合并糖尿病防治指南

高血压合并糖尿病防治指南一、流行病学特征与危害我国18岁及以上成人高血压患病率为27.5%，糖尿病患病率为11.9%，约30%的高血压患者合并糖尿病，约50%的糖尿病患者合并高血压。两者存在共同发病基础：肥胖、胰岛素抵抗、交感神经兴奋、慢性炎症、肾素-血管紧张素系统激活，协同增加靶器官损害风险：高血压合并糖尿病患者动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD，包括冠心病、脑梗死）发生风险较单纯高血压升高2~4倍，发生终末期肾病的风险升高近10倍，全因死亡率较单一疾病升高1.5~2倍，是我国慢性疾病致死致残的主要组合病因之一，规范的综合防治可降低心血管事件风险40%以上，降低终末期肾病发生率30%以上，因此规范化管理意义重大。二、筛查与诊断（一）筛查人群所有原发性高血压患者初诊时需常规检测空腹血糖，空腹血糖处于6.1~7.0mmol/L的糖尿病前期人群，需进一步行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）排查糖尿病。研究显示，约60%的高血压合并糖代谢异常仅表现为餐后血糖升高，仅检测空腹血糖的漏诊率可达50%以上；所有糖尿病患者每次就诊均需测量血压，初诊时建议行24小时动态血压监测，排查隐匿性高血压，隐匿性高血压在糖尿病患者中患病率可达20%~30%，靶器官损害风险与持续性高血压相当，极易漏诊。对于合并打鼾、白天嗜睡的患者，需常规排查阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS），该病在高血压合并糖尿病患者中患病率可达40%以上，是继发性血压血糖升高的常见病因。（二）诊断标准高血压：未使用降压药物情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg可诊断；家庭血压≥135/85mmHg、动态血压白天平均≥135/85mmHg、24小时平均≥130/80mmHg，也可诊断高血压。糖尿病：存在典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重下降）加以下任意一项可诊断：空腹静脉血糖≥7.0mmol/L，OGTT2小时血糖≥11.1mmol/L，随机静脉血糖≥11.1mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%；无典型症状者需改日复查确认。（三）继发性病因排查对于血压≥160/100mmHg的3级高血压、难治性高血压（使用3种含利尿剂的足量降压药物血压仍不达标）、血压控制良好后突然恶化的患者，需排查继发性病因，常见的同时影响血压和血糖的继发性疾病包括原发性醛固酮增多症、库欣综合征、OSAHS，针对病因治疗可显著改善血压血糖控制。三、危险分层根据《中国高血压防治指南（2023版）》，高血压合并糖尿病无论血压水平高低，均属于心血管病很高危人群，需立即启动生活方式干预和药物治疗。为指导个体化治疗，需同时完成靶器官损害评估：①心脏：超声心动图排查左心室肥厚，左心室质量指数男性≥115g/m²、女性≥95g/g即可诊断，心电图排查心肌缺血；②血管：颈动脉超声排查动脉粥样硬化，内膜中层厚度≥0.9mm或存在斑块即为异常；③肾脏：估算肾小球滤过率（eGFR）、尿白蛋白/肌酐比值（UACR），eGFR＜60ml/min/1.73m²或UACR≥30mg/g即为肾损害；④眼底：排查糖尿病视网膜病变，初诊即需筛查，之后每年复查。四、综合干预目标（一）血压目标1.一般成人高血压合并糖尿病：血压控制目标＜130/80mmHg；2.65~79岁老年人：首先降至＜140/90mmHg，耐受性良好可进一步降至＜130/80mmHg；3.80岁及以上高龄老年人：首先降至＜150/90mmHg，耐受性良好可进一步降至＜130/80mmHg；4.合并慢性肾病、尿白蛋白≥30mg/g者，血压控制目标＜130/80mmHg。（二）血糖目标根据年龄、并发症、低血糖风险个体化设定：1.年轻、病程短、无严重并发症者：HbA1c＜6.5%，空腹血糖4.4~6.1mmol/L，餐后2小时血糖＜7.8mmol/L；2.一般成人患者：HbA1c＜7.0%，空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L；3.老年患者、病程长、合并严重心血管并发症、低血糖风险高者：HbA1c放宽至7.5%~8.0%，优先避免低血糖发生。（三）其他目标低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：合并ASCVD者控制目标＜1.4mmol/L，未合并ASCVD的很高危患者＜1.8mmol/L；体重：体重指数（BMI）维持在18.5~23.9kg/m²，腰围男性＜90cm、女性＜85cm，超重肥胖者3~6个月内减重5%~10%。五、非药物干预（生活方式干预）生活方式干预是高血压合并糖尿病防治的基础，可降低收缩压5~8mmHg，降低HbA1c0.5%~1.0%，可减少降压降糖药物用量，部分早期轻症患者仅通过生活方式干预即可达标。（一）膳食干预严格限盐：每日钠盐摄入量不超过5g，避免高盐加工食品、腌制品、酱类，减少隐形盐摄入，6ml酱油约含1g盐，烹饪时推荐使用定量盐勺控制用量；增加钾摄入：每日钾摄入3500~4700mg，优先从新鲜蔬菜、水果、豆类中获取，合并肾功能不全者需限制钾摄入，避免高钾血症；控制总热量，合理分配宏量营养素：碳水化合物占总热量的50%~65%，优先选择低血糖生成指数（GI）的全谷物、杂豆类，避免精制糖、含糖饮料；蛋白质占总热量的15%~20%，优质蛋白占一半以上，优先选择深海鱼、禽肉、大豆制品，减少肥肉、加工红肉摄入；脂肪占总热量的20%~30%，饱和脂肪占总热量比例＜10%，反式脂肪＜1%，优先选择富含不饱和脂肪酸的橄榄油、茶籽油、坚果。推荐每日摄入新鲜蔬菜300~500g（深色蔬菜占1/2以上），低GI水果200~350g，避免饮用加工果汁、甜饮料；推荐采用DASH饮食模式，研究证实该饮食模式可降低收缩压8~14mmHg，改善胰岛素敏感性，适合高血压合并糖尿病患者长期坚持。（二）运动干预坚持规律有氧运动：每周累计至少150分钟中等强度有氧运动，每次30分钟以上，每周5次，中等强度判断标准为运动时心率达到（170-年龄）次/分，可选择快走、慢跑、游泳、骑自行车、打太极拳等；每周进行2~3次抗阻运动，每次20~30分钟，锻炼全身主要肌群，可改善肌肉量，提高胰岛素敏感性；日常减少久坐，每静坐1小时起身活动3~5分钟。运动禁忌：血压未控制，SBP＞160mmHg或DBP＞100mmHg时，避免剧烈运动；血糖＞16.7mmol/L合并糖尿病酮症，或合并严重视网膜病变、糖尿病足、心功能不全者，需限制运动强度，在医生指导下选择合适的运动方式。（三）体重管理超重肥胖者通过控制总热量摄入联合增加运动，每周减重0.5~1.0kg，逐步达到目标体重，减重10kg可降低收缩压5~20mmHg，显著改善胰岛素敏感性；体重过低的老年患者需适当增加营养，避免肌肉衰减综合征。（四）戒烟限酒所有患者均需完全戒烟，避免吸入二手烟，吸烟可升高血压，增加ASCVD风险2倍以上，显著升高糖尿病微血管并发症风险；不推荐饮酒，若必须饮酒，男性每日酒精摄入量不超过25g（相当于50度白酒50ml，葡萄酒150ml），女性不超过15g，避免饮用高度烈性酒。（五）心理与睡眠管理长期精神紧张、焦虑、压力过大可激活交感神经，升高血压血糖，建议通过合理运动、培养爱好、必要时心理咨询等方式调整情绪；保持规律作息，每日睡眠时间7~8小时，合并OSAHS者需行持续气道正压通气（CPAP）治疗，失眠者可在医生指导下使用助眠药物，改善睡眠可有效降低血压血糖波动，改善长期控制效果。六、药物干预（一）降压药物治疗1.用药原则：小剂量起始，优先选择长效降压药物，多数患者需联合用药，个体化治疗，优先选择兼顾靶器官保护的药物。2.一线首选药物：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，普利类）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB，沙坦类）是高血压合并糖尿病的一线首选，该类药物可改善胰岛素抵抗，减少尿白蛋白排泄，延缓肾病进展，降低心血管事件风险。大规模临床研究显示，以ACEI/ARB为基础的降压治疗，可降低糖尿病患者主要心血管不良事件风险16%，降低终末期肾病风险22%。用药注意事项：ACEI常见不良反应为干咳，发生率约10%~20%，不能耐受者可换用ARB；双侧肾动脉狭窄、妊娠、血肌酐＞265μmol/L（3mg/dl）、血钾＞5.5mmol/L者禁用；初始用药或增加剂量后2周需复查血肌酐和血钾，血肌酐升高幅度不超过基础值的30%可继续用药，超过30%需停药排查原因。3.联合用药方案：单药治疗血压不达标者，优先联合钙通道阻滞剂（CCB，地平类），CCB对血糖无不良影响，可显著降低心血管事件风险，尤其适合老年高血压合并动脉粥样硬化的患者；也可联合小剂量噻嗪样利尿剂（吲达帕胺），小剂量利尿剂对血糖影响极小，可增强降压效果，适合合并容量负荷过重的患者；若合并冠心病、窦性心动过速，可联合高选择性β1受体阻滞剂（美托洛尔缓释片、比索洛尔），该类药物对血糖影响小，可改善冠心病预后；若三联用药仍不达标，可加用小剂量螺内酯，用药期间注意监测血钾；对于初始血压超过目标值20/10mmHg的2级以上高血压，推荐初始即联合用药，优先选择单片复方制剂，可提高治疗依从性，降低漏服药物风险。（二）降糖药物治疗1.用药原则：优先选择具有心血管和肾脏获益、不增加低血糖风险、不增加体重的降糖药物，根据合并症分层选择用药。2.分层用药方案：对于高血压合并糖尿病，尤其是合并ASCVD、慢性心力衰竭、慢性肾病的患者，无论基线HbA1c是否达标，均推荐优先使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i，列净类：达格列净、恩格列净、卡格列净）或胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA，利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽）。SGLT2i通过促进葡萄糖从尿液排泄降低血糖，同时可降低收缩压3~6mmHg，减轻体重2~4kg，降低心力衰竭住院风险32%，降低终末期肾病风险30%，降低全因死亡率14%，只要eGFR≥45ml/min/1.73m²即可使用，不良反应主要为泌尿生殖道感染，多饮水、注意个人卫生可有效预防；GLP-1RA通过促进胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌、延缓胃排空降低血糖，同时可降低收缩压2~4mmHg，减轻体重3~5kg，降低主要心血管不良事件风险12%，不良反应主要为轻中度恶心、呕吐，多在用药1~2个月后逐渐缓解，尤其适合合并肥胖的患者。对于没有心血管、肾脏合并症的患者，二甲双胍为一线基础用药，二甲双胍可改善胰岛素抵抗，降低空腹和餐后血糖，不增加体重，对心血管无不良影响，起始剂量500mg/d，逐步加量至2000mg/d的最佳剂量，不良反应主要为轻度胃肠道反应，餐中服用可减轻。若上述用药血糖仍不达标，可根据患者情况加用其他降糖药物：α糖苷酶抑制剂主要降低餐后血糖，适合以碳水化合物为主食、餐后血糖升高明显的患者；磺脲类促泌剂降糖效果明确，但需注意低血糖风险，从小剂量起始，优先选择半衰期短、低血糖风险低的药物；对于HbA1c≥9.0%的初诊糖尿病，或合并急性并发症、严重慢性并发症的患者，需起始胰岛素治疗，从小剂量起始，逐步调整用量，优先选择长效胰岛素类似物，降低低血糖风险。（三）血脂与抗血小板治疗1.血脂管理：高血压合并糖尿病属于心血管病很高危，无论基线LDL-C水平如何，均推荐生活方式干预联合他汀类药物治疗，中等强度他汀为起始治疗，LDL-C不达标者加用依折麦布，仍不达标者加用PCSK9抑制剂，达标后需长期维持用药，不可随意停药。2.抗血小板治疗：合并ASCVD的患者，需进行二级预防，给予阿司匹林75~100mg/d，阿司匹林不能耐受者给予氯吡格雷75mg/d；对于一级预防，仅推荐年龄≥50岁，合并至少1项心血管危险因素（吸烟、肥胖、早发心血管病家族史、血脂异常、蛋白尿），且无出血高风险的患者使用小剂量阿司匹林（75~100mg/d），不推荐所有患者常规使用阿司匹林进行一级预防；有消化道溃疡、出血病史的患者，使用阿司匹林时需联合质子泵抑制剂保护胃黏膜，定期监测出血情况。七、特殊人群管理（一）老年高血压合并糖尿病：老年患者多合并自主神经病变，容易出现体位性低血压、餐后低血压，降压药物需从小剂量起始，逐步加量，避免降压过快过猛，日常监测体位血压，起床、蹲起时动作缓慢，避免快速体位变化；血糖控制适当放宽，优先选择不易发生低血糖的降糖药物，避免严重低血糖诱发急性心脑血管事件。（二）妊娠期高血压合并糖尿病：血压控制目标为130~140/80~90mmHg，避免血压过低影响胎盘灌注，降压药物仅可选择拉贝洛尔、硝苯地平短效或缓释片、甲基多巴，禁用ACEI、ARB、SGLT2i，该类药物可影响胎儿发育；降糖推荐使用胰岛素控制血糖，禁用大多数口服降糖药物，血糖目标为空腹血糖＜5.3mmol/L，餐后2小时血糖＜6.7mmol/L，避免高血糖致畸和低血糖影响胎儿发育。（三）合并慢性肾病的高血压合并糖尿病：首选ACEI/ARB降压，可减少尿蛋白，延缓肾病进展，只要eGFR≥30ml/min/1.73m²均可使用，SGLT2i只要eGFR符合适应症，必须早期使用，可降低肾病进展风险30%以上，血压目标＜130/80mmHg，优先联合CCB控制血压，避免使用肾毒性药物。（四）合并冠心病心力衰竭的高血压合并糖尿病：降压目标＜130/80mmHg，首选ACEI/ARB/ARNI、β受