更年期保健服务技术指南（试行）

更年期保健服务技术指南（试行）一、适用范围本指南适用于各级各类医疗卫生机构开展40-65岁更年期女性（含围绝经期、绝经期、绝经后期女性，其中围绝经期指从出现卵巢功能衰退临床特征至绝经后12个月内阶段，绝经后期指绝经12个月后至生命终止阶段）的保健服务，也可作为更年期女性自我健康管理的参考依据。二、服务原则1.预防为主：将健康干预端口前移，从40岁开始开展更年期健康筛查，早期识别风险因素，提前干预降低相关疾病发生风险。2.个体化干预：结合服务对象年龄、绝经状态、基础疾病、症状严重程度、个人需求制定差异化干预方案，避免同质化处置。3.全周期管理：建立从围绝经期到老年期的连续健康管理档案，动态调整干预措施，覆盖症状管理、慢病防控、老年健康维护全流程。4.多学科协同：建立妇产科、内分泌科、心血管科、骨科、精神科、乳腺科多学科会诊机制，针对合并多系统疾病的服务对象提供综合诊疗服务。5.知情同意：所有干预措施需充分告知获益与潜在风险，尊重服务对象自主选择权，严禁强制或诱导使用相关治疗方案。三、核心服务内容（一）健康评估所有首次就诊的更年期女性均需完成系统性评估，内容包括：1.病史采集（1）月经生育史：详细记录末次月经时间、近1年月经周期变化、孕产次、分娩方式、避孕措施使用情况、是否有子宫/卵巢手术史。（2）既往病史：采集高血压、糖尿病、血脂异常、血栓性疾病、乳腺疾病、妇科疾病、精神类疾病史，明确既往用药情况。（3）家族史：重点询问直系亲属乳腺癌、妇科恶性肿瘤、骨质疏松、心血管疾病、早发性卵巢功能不全病史。（4）症状评估：采用改良Kupperman量表对13项更年期相关症状进行评分，0分=无症状，1分=轻度（偶尔出现，不影响生活），2分=中度（经常出现，影响日常活动），3分=重度（持续出现，严重影响生活），总分≥6分即可诊断围绝经期综合征，总分6-14分为轻度，15-30分为中度，>30分为重度；采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评估睡眠状态，≥7分提示存在睡眠障碍；采用PHQ-9抑郁筛查量表、GAD-7焦虑筛查量表评估心理状态，PHQ-9≥5分提示存在抑郁倾向，GAD-7≥5分提示存在焦虑倾向；采用女性性功能指数（FSFI）评估性功能，<26.55分提示存在性功能障碍。2.体格检查（1）全身检查：测量身高、体重、体重指数（BMI，正常范围18.5-23.9kg/㎡）、腰围（正常范围<85cm）、臀围、静息血压（正常范围<130/80mmHg），完成甲状腺触诊、乳腺触诊、心肺听诊。（2）专科检查：完成外阴、阴道、宫颈视诊，子宫、附件双合诊，采用POP-Q分期评估盆腔脏器脱垂情况，采用盆底肌肌力检测仪评估盆底肌收缩力（Ⅰ类肌纤维肌力≥3级、Ⅱ类肌纤维肌力≥4级为正常）。3.辅助检查（1）必查项目：血常规、尿常规、粪便常规+隐血、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂四项（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、性激素六项（卵泡刺激素FSH、黄体生成素LH、雌二醇E₂、孕酮P、睾酮T、泌乳素PRL，FSH≥40IU/L且E₂<20pg/ml提示卵巢功能衰竭）、妇科超声、乳腺超声、宫颈液基细胞学检查（TCT）、人乳头瘤病毒（HPV）检测、双能X线骨密度检测（检测部位为腰椎1-4、股骨颈、全髋，T值≥-1为骨量正常，-2.5<T值<-1为骨量减少，T值≤-2.5为骨质疏松）、12导联心电图。（2）可选项目：抗缪勒管激素（AMH，<1.1ng/ml提示卵巢储备功能衰退）、性激素结合球蛋白、阴道微生态检测、心脏超声、颈动脉超声、骨代谢标志物（Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列、骨钙素等）、乳腺钼靶（40岁以上女性每1-2年筛查1次，乳腺癌高危人群每年筛查1次）、肿瘤标志物（CA125、CA153、HE4等）、认知功能筛查。（二）分层干预1.基础干预（适用于所有更年期女性，无论是否存在症状）（1）营养指导：依据《中国居民膳食指南（2022）》制定膳食方案，更年期女性每日总能量摄入较年轻女性降低10%-15%，推荐每日摄入1800-2100kcal，其中碳水化合物供能占比50%-65%，优先选择全谷物、杂豆类食物；蛋白质每日摄入1.0-1.2g/kg体重，优质蛋白占比≥50%，推荐每日摄入300ml液态奶、50g豆类、100g鱼虾类、50g禽肉类；每日钙摄入量1000-1200mg，维生素D摄入量800-1000IU，日照不足地区可额外补充维生素D制剂；每日钠盐摄入≤5g，添加糖摄入≤25g，反式脂肪酸摄入≤2g，每日饮水1500-1700ml；酒精摄入量≤15g/天（相当于450ml啤酒、150ml葡萄酒、50ml38度白酒），鼓励完全戒酒，避免主动及被动吸烟。（2）运动指导：每周累计完成至少150分钟中等强度有氧运动，包括快走、慢跑、游泳、骑自行车等，运动时心率维持在（220-年龄）×60%-70%，每次运动时长≥30分钟；每周完成2-3次抗阻运动，包括哑铃训练、弹力带训练、自重训练等，每次20-30分钟，覆盖上肢、下肢、核心肌群；每周完成2-3次柔韧性训练，包括瑜伽、拉伸等，每次10-15分钟；避免久坐，每静坐30分钟起身活动5分钟。（3）盆底功能维护：所有更年期女性均需常规开展盆底功能锻炼，轻度盆底功能障碍者采用凯格尔运动：收缩盆底肌3秒后放松3秒，10-15次为1组，每日完成3-4组，坚持锻炼3个月以上有效率达60%-70%；中度盆底功能障碍者采用盆底生物反馈联合电刺激治疗，每周2次，每次30分钟，10-15次为1疗程，有效率达80%以上；重度盆腔脏器脱垂、压力性尿失禁者转诊妇科手术治疗。（4）睡眠与心理指导：每日保持7-8小时睡眠时间，避免熬夜，睡前2小时禁止使用电子产品，卧室温度维持在18-22℃，湿度维持在50%-60%；正确认知更年期为女性正常生理过渡阶段，每年完成1次心理筛查，轻度焦虑抑郁者可采用正念冥想、认知行为干预，每次30-60分钟，每周2-3次，中重度焦虑抑郁者转诊精神科诊疗。（5）性生活指导：鼓励维持规律性生活，每周1-2次性生活可改善阴道微环境、降低泌尿生殖道萎缩发生率；存在阴道干涩、性交痛者可使用水性润滑剂，症状严重者可局部使用雌激素制剂。2.对症非激素干预（适用于Kupperman评分<15分、不愿意接受绝经激素治疗或存在绝经激素治疗禁忌症的女性）（1）更年期症状管理：潮热盗汗者可采用黑升麻提取物治疗，每日2次，每次20mg，连续使用3-6个月，症状缓解率达60%-70%；也可采用针灸、耳穴压豆等中医适宜技术，每次20分钟，每周3次，症状缓解率达50%以上；睡眠障碍者可短期使用褪黑素，每日1-3mg，睡前1小时服用，使用时长不超过2个月。（2）慢病防控：高血压患者优先选择普利类、沙坦类降压药，血压控制目标<130/80mmHg；糖尿病患者优先选择二甲双胍、GLP-1受体激动剂，空腹血糖控制目标4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10mmol/L，糖化血红蛋白<7%；血脂异常患者低密度脂蛋白胆固醇控制目标<2.6mmol/L，合并心血管疾病者控制目标<1.8mmol/L；骨量减少者除补充钙与维生素D外，可每年输注1次唑来膦酸5mg，连续使用3年可降低骨折风险30%以上。（3）中医辨证施治：根据中医辨证结果选择中成药，肾阴虚型（潮热盗汗、五心烦热、腰膝酸软）可选用坤泰胶囊、更年安片；肾阳虚型（畏寒肢冷、小便清长、夜尿增多）可选用右归丸、金匮肾气丸；肝郁气滞型（情绪波动、胸胁胀痛）可选用逍遥丸、柴胡疏肝散。3.绝经激素治疗（MHT，适用于符合适应症、无禁忌症的更年期女性，为中重度更年期症状的一线治疗方案）（1）适应症：①存在中重度绝经相关症状（Kupperman评分≥15分），包括潮热盗汗、睡眠障碍、情绪易激惹、疲乏等；②存在泌尿生殖道萎缩相关症状，包括阴道干涩、性交痛、反复阴道感染、反复尿路感染、夜尿增多等；③存在骨质疏松症高危因素（低骨量、骨折史、家族性骨质疏松史）或已确诊骨质疏松症。（2）禁忌症：①已知或怀疑妊娠；②原因不明的阴道出血；③已知或怀疑患有乳腺癌；④已知或怀疑患有性激素依赖性恶性肿瘤（包括子宫内膜癌、卵巢颗粒细胞瘤等）；⑤近6个月内存在活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病；⑥严重肝肾功能障碍；⑦血卟啉症、耳硬化症；⑧现患脑膜瘤（禁用孕激素）。（3）慎用情况：子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生史、未控制的糖尿病、未控制的高血压、血栓形成高危因素、胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高泌乳素血症、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史，上述人群使用MHT需严密监测，评估获益风险比后决定是否用药。（4）治疗方案：①单用孕激素：适用于绝经过渡期、月经紊乱、无明显绝经相关症状的女性，用于调整月经周期，预防子宫内膜增生，推荐使用天然孕激素或地屈孕酮，地屈孕酮每日10-20mg，每周期使用10-14天；黄体酮软胶囊每日200-300mg，每周期使用10-14天，连续使用3-6个月后评估月经状态。②单用雌激素：适用于已切除子宫、不需要保护子宫内膜的女性，推荐使用天然雌激素，戊酸雌二醇每日0.5-2mg，或结合雌激素每日0.3-0.625mg，连续用药，根据症状缓解情况调整剂量。③雌孕激素联合：适用于有完整子宫的女性，分为序贯联合与连续联合两种：序贯联合方案适用于年龄<60岁、绝经<5年、希望有周期性月经出血的女性，前11-14天单用雌激素，后10-14天加用孕激素，停药2-7天出现撤退性出血后启动下一周期，例如戊酸雌二醇2mg/天（第1-21天）+地屈孕酮10mg/天（第12-21天），停药7天后进入下一周期；连续联合方案适用于年龄≥60岁、绝经≥5年、不希望出现月经出血的女性，每日同时使用低剂量雌激素与孕激素，连续用药无停药期，例如戊酸雌二醇0.5-1mg/天+地屈孕酮5mg/天，连续使用。④局部雌激素治疗：仅存在泌尿生殖道萎缩症状、无全身用药需求的女性，可使用局部雌激素制剂，推荐雌三醇软膏0.5g/天阴道给药，连续使用2周后改为每周2-3次，无需加用孕激素，每年监测子宫内膜厚度。（5）用药注意事项：①启动窗口期：推荐在绝经10年以内、年龄<60岁的窗口期启动MHT，该阶段用药获益最大、风险最低，心血管疾病发生风险降低30%，静脉血栓发生风险较60岁后启动降低60%，乳腺癌年发生风险增加<0.1%，与肥胖、饮酒的乳腺癌风险相当。②剂量原则：采用最低有效剂量，避免大剂量用药，症状缓解后维持最低剂量长期使用。（6）随访要求：首次用药后1个月随访，评估症状缓解情况、有无不良反应；用药后3个月、6个月各随访1次，调整用药剂量；之后每年随访1次，随访内容包括改良Kupperman评分、血压、体重、乳腺超声、妇科超声（完整子宫女性监测子宫内膜厚度，连续联合用药者子宫内膜厚度≥5mm、序贯用药者停药后子宫内膜厚度≥8mm需进一步评估）、肝肾功能、血糖、血脂、TCT+HPV检测，每2年复查1次双能X线骨密度；用药期间出现不规则阴道出血、乳腺结节短期内增大、剧烈头痛、下肢肿胀疼痛等症状需立即就诊。（三）高危人群专项管理1.早发性卵巢功能不全（POI）人群：40岁前出现绝经、间隔4周两次检测FSH≥40IU/L的女性，若无禁忌症需常规使用MHT至自然绝经平均年龄（50岁左右），用药期间每年加测甲状腺功能、自身抗体，POI人群MHT使用获益远高于风险，不会增加乳腺癌、血栓发生风险。2.妇科肿瘤术后人群：Ⅰ期、Ⅱ期子宫内膜癌术后无高危因素者，可在严密监测下使用MHT，复发风险无显著升高；宫颈鳞癌术后人群可正常使用MHT；卵巢上皮性癌术后不推荐使用MHT；所有肿瘤术后人群使用MHT需联合肿瘤科共同评估。3.血栓高危人群：有静脉血栓史、肥胖（BMI≥28kg/㎡）、吸烟、年龄>60岁的人群，若需使用MHT优先选择经皮雌激素，经皮雌激素不经过肝脏首过代谢，静脉血栓发生风险较口服雌激素降低70%。4.乳腺高危人群：有乳腺良性疾病史、乳腺癌家族史的人群，每年完成乳腺超声+钼靶联合筛查，使用MHT优先选择天然孕激素或地屈孕酮，该两类孕激素不会显著增加乳腺癌发生风险。四、服务流程1.接诊登记：服务对象就诊后完成基本信息登记，建立更年期健康管理档案。2.系统评估：完成病史采集、体格检查、辅助检查、量表评分，全面评估健康状态与风险因素。3.方案制定：结合评估结果制定个体化干预方案，充分告知获益与风险，签署相关知情同意书。4.随访管理：按照干预方案要求定期随访，动态调整干预措施，出现异常情况及时处置，合并多系统疾病者启动多学科会诊。5.健康宣教：每季度为服务对象开展1次更年期健康科普讲座，发放科普材料，提升自我健康管理能力。五、质量控制要求1.人员资质：从事更年期保健服务的医师需具备妇产科执业资质，经过省级及以上更年期保健专项培训并考核合格，熟练掌握MHT适应症、禁忌症与随访规范，能够识别相关异常情况。2.场所配置：设置独立更年期保健门诊，配备身高体重秤、血压计、盆底康复设备、双能X线骨密度仪、乳腺超声、妇科超声、心电图仪等设备，建立电子健康档案管理系统。3.服务指标：每年开展辖区更年期女性健康科普活动不少于4次，辖区40岁以上女性更年期健康知识知晓率≥60%，服务对象满意度≥90%，MHT规范使用率≥85%，服务对象随访率≥90%。4.数据管理：建立更年期保健服务登记台账，记录所有服务对象的评估结果、干预方案、随访情况